Антиоксиданты, гиалуронидаза и пирогенал в лечении туберкулеза
М.И. Перельман
Гиалуронидаза
Гиалуронидазу применяют в начале лечения у больных со вторым типом течения туберкулёза лёгких. У больных с первым типом течения заболевания гиалуронидазу назначают во втором периоде через 2-3 нед после окончания курса лечения преднизолоном при условии продолжающегося выделения микобактерий туберкулёза.
В третьем периоде препарат используют у больных с первым и вторым типами течения заболевания для уменьшения выраженности остаточных изменений в лёгочной ткани.
Противопоказания к назначению гиалуронидазы: побочные аллергические реакции на антибактериальные препараты, повторные кровотечения. Препарат нельзя применять в период реконвалесценции после оперативных вмешательств, в восстановительный период после переломов костей.
Методика применения гиалуронидазы: Гиалуронидазу вводят внутримышечно в дозе 64 ЕД через день. 15 инъекций на курс. При продолжающемся выделении микобактерий туберкулёза курс лечения повторяют. Интервал между двумя курсами – 1 месяц.
Пирогенал
Пирогенал назначают во втором периоде (через 2-4 мес от начала терапии) лечения больных с первым типом течения заболевания. По времени это совпадает с окончанием курса лечения преднизолоном. Целесообразно соблюдение интервала 2-3 нед между окончанием курса лечения преднизолоном и началом лечения пирогеналом.
Показания к применению пирогенала: сохранение полостей на фоне фиброзных изменений в лёгочной ткани и участков казеозного некроза, тенденция к формированию туберкулём.
Противопоказания к применению пирогенала: лихорадка, выраженные побочные аллергические эффекты антибактериальных препаратов, повторные лёгочные кровотечения.
В третьем периоде (через 4 мес и более от начала лечения) пирогенал используют в комплексной терапии больных с первым и вторым типами течения заболевания при наличии остаточных полостей.
Схема применения пирогенала: Пирогенал вводят внутримышечно в дозе 50 МПД (минимальных пирогенных доз) через день, с постепенным увеличением дозы на 50-100 МПД, максимальная разовая доза достигает 1800-2000 МПД, курсовая доза составляет 19 000-20 000 МПД.
Реакция на введение пирогенала появляется через 2 ч (или позже) после применения препарата и выражается в ухудшении общего самочувствия, головных болях, артралгиях, субфебрильной температуре.
На следующие сутки эти явления проходят, появляются изменения лейкоцитарной формулы (лейкоцитоз до 10 тыс., сдвиг лейкоцитарной формулы влево), увеличение СОЭ до 15-20 мм/ч. У некоторых больных при наличии описанных изменений клиническая симптоматика отсутствует.
При развитии выраженных реакций (озноб, повышение температуры тела до 38 оС) пирогенал продолжают вводить в дозе, вызвавшей эту реакцию.
При более выраженных (максимальных) реакциях на введение пирогенала (судороги, тошнота, рвота, повышение температуры тела до 40 °С, резкое увеличение числа лейкоцитов до 35 000-40 000, выраженный сдвиг лейкоцитарной формулы влево) введение пирогенала прекращают.
Обычно все побочные явления через сутки исчезают, состояние больных нормализуется.
Следует отметить, что при отсутствии каких-либо побочных реакций в ответ на введение пирогенала эффект лечения минимальный.
При положительной рентгенологической динамике ещё один курс лечения пирогеналом проводят после трёхнедельного перерыва.
Антиоксиданты
Гиалуронидазу и пирогенал не рекомендуют применять самостоятельно с целью ограничения формирования фиброзных изменений или воздействия на сформированные фиброзные структуры.
При лечении больных туберкулёзом лёгких необходимо использовать неспецифические патогенетические средства, оказывающие различные эффекты: противовоспалительный, антиаллергический, антитоксический, антифибротический и стимулирующий репаративные процессы.
Такими эффектами обладают антиоксиданты, регулирующие процессы ПОЛ в биологических мембранах — фундаментальный молекулярный механизм развития многих патологических процессов.
Перекисное окисление липидов – образование избытка свободных радикалов (высокореакционных молекул, несущих неспаренный электрон). Соединяясь с молекулярным кислородом, свободные радикалы образуют новые свободные радикалы – перекисные радикалы. Они взаимодействуют с составной частью биологической мембраны – молекулой ненасыщенной жирной кислоты с образованием высокотоксичных гидропероксидов и свободных радикалов.
Цепной процесс может быть прерван только при взаимодействии с антиоксидантом (при этом образуется радикал антиоксиданта, неспособный к продолжению цепи). Интерес к проблеме ПОЛ обусловлен тем, что усиление этого процесса сопровождается усилением воспалительной реакции и формированием фиброзных изменений, развитием токсических реакций со стороны сердечно-сосудистой системы, печени, поджелудочной железы и других органов. Продукты ПОЛ подавляют процессы репарации.
Воздействие на процессы ПОЛ с помощью антиоксидантов открывает дополнительные возможности в лечении больных туберкулёзом. Выявленная при туберкулёзе активность ПОЛ и недостаточность антиоксидантной защиты при обоих типах течения заболевания (снижение в крови основного антиоксиданта организма человека — а-токоферола) объясняют целесообразность применения в комплексном лечении пациентов фтизиатрической клиники антиоксидантов.
В настоящее время применяют два антиоксиданта: витамин Е и натрия тиосульфат. Эти средства способны оказывать влияние на фундаментальные механизмы ПОЛ, которые в условиях стресса способствуют развитию патологических состояний.
Антиоксиданты целесообразно применять на начальном этапе лечения при первом типе течения заболевания, а при втором типе — спустя 2-3 мес после начала лечения.
Витамин Е — важный структурный компонент мембранных липидов, предотвращающий накопление пероксидов путём взаимодействия со свободными радикалами, в результате которого образуется радикал антиоксиданта.
Тиосульфат натрия не обладает антирадикальной активностью, но его относят к числу антиоксидантов, поскольку он тормозит накопление пероксидов, снижая интенсивность окисления ненасыщенных жирных кислот. Антиоксидантный эффект тиосульфата натрия несколько меньше, чем эффект витамина Е, но препарат обладает широким спектром фармакологической активности и выраженным противоаллергическим действием.
Витамин Е препятствует формированию очагов фиброза. Это свойство необходимо для лечения второго типа течения туберкулёза.
Приведённые данные позволяют определить дифференцированные показания для применения витамина Е и тиосульфата натрия в комплексном лечении больных туберкулёзом лёгких.
Тиосульфат натрия показан для предупреждения и устранения побочных эффектов противотуберкулёзных препаратов аллергического характера. Применение тиосульфата натрия — метод выбора при инфильтративном туберкулёзе с преимущественно экссудативными тканевыми реакциями и фиброзно-кавернозном туберкулёзе.
Витамин Е применяют для предупреждения и устранения побочных эффектов антибиотиков токсического характера при лечении больных инфильтративным туберкулёзом (как с продуктивными, так и с экссудативными тканевыми реакциями). Препарат назначают для предотвращения формирования дыхательной недостаточности или коррекции дыхательной недостаточности III степени у больных фиброзно-кавернозным туберкулёзом лёгких.
2007