Биохимические методы исследования при туберкулезе

biohimsА. Г. Хоменко

Биохимические методы позволяют оценить состояние систем гуморальной регуляции и отдельных звеньев обменных процессов, функциональное состояние эндокринных и паренхиматозных органов.

Из сочетания этих компонентов складывается индивидуальное состояние неспецифической реактивности организма больного, которое определяется генетическими факторами, возрастом, наличием сопутствующих заболеваний, аллергией, а также фазой, длительностью и распространенностью туберкулезного процесса в легких.

Биохимические исследования, проводимые в разные периоды наблюдения за больными, имеют различные задачи. При первом контакте больного с врачом решаются вопросы установления диагноза, определения активности и остроты туберкулезных изменений в легких, выбора оптимальных методов специфической и патогенетической терапии. Биохимические сдвиги при развитии любого воспалительного процесса по своей природе неспецифичны, ни один из биохимических тестов не может служить абсолютным диагностическим критерием.

Для оценки наличия и остроты воспалительного процесса в минимальный комплекс исследований целесообразно включить определение количества гаптоглобина, церулоплазмина, С-реактивного белка (СРБ). С целью выявления скрытой реактивности туберкулезного процесса А. Е. Рабухин и Р. А. Иоффе предложили белковотуберкулиновую пробу. Белковые фракции сыворотки крови определяют до подкожного введения 20 ТЕ ППД-Л и через 48 ч после введения.

При наличии скрытой активности под влиянием туберкулина воспаление в очагах «оживляется», что отражается в увеличении количества α2-глобулиновой фракции; проба считается положительной при увеличении а2-глобулинов более чем на 10% от исходного уровня. Чувствительность пробы умеренная, особенно у взрослых больных. Более чувствительным туберкулино-провокационный тест оказывается при использовании в качестве контрольного показателя содержания гаптоглобина. Оценка результатов аналогична приведенной выше. При увеличении содержания гаптоглобина не менее чем на 10% проба считается положительной.

Поскольку в последние годы наблюдается тенденция к нарастанию частоты сочетания туберкулеза с сахарным диабетом, у всех больных при поступлении в стационар необходимо определять содержание глюкозы в крови. При пограничных значениях, превышающих 5,55 ммоль/л (верхняя граница нормы), необходимо проводить пробу на толерантность к глюкозе (нагрузка 50 г. глюкозы с последующим определением уровня ее в крови через 1 и 2 ч). Для оценки состояния печени необходимо иметь представление о целостности ее паренхимы, а также о состоянии желчевыделительной, антитоксической и синтетической функций.

Наиболее широкое распространение для диагностики паренхиматозных повреждений печени получило определение активности аланин- и аспартатаминотрансфераз (АЛаТ и АСаТ). АСаТ содержится не только в гепатоцитах, но и в клетках миокарда и поперечнополосатых мышц. Поэтому при инфаркте миокарда и массивной травме мышечной ткани (например, при операции) активность этого фермента в крови может кратковременно нарастать у больных с неповрежденной печенью.

Значительно более специфичным для паренхиматозных повреждений печени является повышение активности AЛaT и отношения АСаТ/АЛаТ, которое в норме колеблется в пределах 1. Возрастание активности аминотрансфераз в пределах удвоенной нормы обычно свидетельствует об умеренно выраженных повреждениях, а выше удвоенной и тем более утроенной нормы — о развернутой картине паренхиматозного гепатита.

Увеличение активности лактатдегидрогеназы-5 (ЛДГ5) на фоне положительной динамики легочного процесса и субъективно хорошей переносимости лечения служит ранним признаком начальных лекарственных повреждений гепатоцитов до их клинического проявления. Определяют активность и других ферментов, органоспецифических исключительно для печени (фруктозо-1-монофосфатальдолаза, урокининаза).

Определенное представление об антитоксической функции печени дает фракционное исследование билирубина крови. Если процесс связывания билирубина в печени нарушен, то в крови умеренно повышается содержание непрямого (свободного) билирубина, тогда как прямая реакция остается отрицательной. Аналогичная ситуация может сложиться при значительном гемолизе, когда печень не успевает «справляться» с большим количеством поступающего свободного билирубина (гемолитическая желтуха).

Однако значительный гемолиз обычно имеет и другие проявления (анемия, возникновение молодых форм эритроцитов). Вне гемолиза увеличение уровня непрямого билирубина при отрицательной прямой реакции свидетельствует о нарушении антитоксической функции печени (способность образовывать парные соединения) и часто сопутствует (а иногда и предшествует) развитию побочных реакций на противотуберкулезные препараты.

Вариантом оценки антитоксической функции печени служит изучение ее экскреторной функции, которое проводят при помощи бромсульфалеиновой пробы. Эта проба очень чувствительна, проста в исполнении и позволяет получить достоверные данные для прогноза и раннего выявления побочного действия лекарств.

О нарушении желчевыделительной функции печени (холестаз) свидетельствует повышение в крови содержания тех соединений, которые являются нормальными компонентами желчи (прямой билирубин, щелочная фосфатаза, γ-глутамилтранспептидаза, липопротеиды). Если количество этих соединений возрастает, а активность аминотрансфераз остается в пределах нормы, то следует думать о холестазе, если имеется одновременное повышение обоих показателей — о паренхиматозном гепатите.

Паренхиматозные изменения чаще возникают в результате применения гепатотоксичных лекарств, а явления холестаза — при развитии токсико-аллергических реакций на любые препараты. Пробы на коллоидную устойчивость сывороточных белков помогают выявить как паренхиматозный, так и интерстициальный (параспецифический, токсико-аллергический) гепатит. Вариантами этих проб являются сулемовая, проба Вельтмана, реакция Такала — Ара, тимоловая проба.

При развитии лекарственной аллергии к любым препаратам нередко в процесс вовлекаются почки, развиваются аллергические гломерулиты и васкулиты. Поэтому функциональное исследование почек необходимо не только до начала лечения, но и в процессе его. Показаниями к таким повторным исследованиям служат применение потенциально нефротоксичных антибиотиков (через 2 мес после начала лечения и затем ежемесячно) и развитие выраженных аллергических реакций на любые препараты (в ближайшие 1-2 дня после реакции).

Минимальную и в то же время достаточную для оценки состояния почек информацию дает определение их фильтрационной, концентрационной и азотовыделительной функций. Всем этим требованиям отвечает проба Реберга-Тареева, дополненная определением уровня мочевины или остаточного азота крови.

При первом исследовании умеренное снижение примерно до 60 мл/мин начального процесса мочеобразования — клубочковой фильтрации — может сопутствовать инфильтративной фазе туберкулезного процесса (токсико-инфекционная почка). Такое снижение не является противопоказанием к применению потенциально нефротоксичных антибиотиков, а по мере снятия явлений туберкулезной интоксикации величина клубочковой фильтрации нередко нарастает. Снижение фильтрации в процессе лечения следует рассматривать как проявление побочного действия лекарств. Исходная клубочковая фильтрация ниже 60 мл/мин отражает наличие осложнений туберкулеза (амилоидоз, сердечная недостаточность) или сопутствующих почечных заболеваний.

Во всех этих случаях, кроме сердечной недостаточности, назначение потенциально нефротоксичных антибиотиков нежелательно, так как, во-первых, при исходной почечной патологии чаще выявляется их нефротоксическое действие, а во-вторых, указанные антибиотики выделяются из организма преимущественно по механизму клубочковой фильтрации и при значительном снижении последней возможна кумуляция препаратов в организме с нарастанием их ототоксического эффекта.

При развитии лекарственной аллергии, а также в ранних стадиях амилоидоза (в обоих случаях за счет повышения проницаемости клубочкового фильтра) иногда наблюдается патологическое увеличение клубочковой фильтрации — более 150 мл/мин. Снижение концентрационной способности почек, о чем свидетельствует уменьшение реабсорбции воды в канальцах ниже 97% и концентрационного индекса эндогенного креатинина ниже 40, всегда говорит о значительной давности и распространенности патологического процесса в почках и функциональной неполноценности почек.

Азотовыделительная функция почек не нарушается длительно, пока сохраняется не менее 30% почечной паренхимы. Поэтому увеличение количества азотистых шлаков крови в процессе лечения (и даже в пределах нормы) должно привлекать внимание, а превышение верхней границы нормы всегда свидетельствует о почечной недостаточности.

Следующим аспектом исходного биохимического исследования является оценка способности организма больного метаболизировать лекарства. Как эффект лечения, так и частота и выраженность побочных реакций токсического характера в значительной степени определяются «высотой» максимальных концентраций и длительностью циркуляции лекарственных препаратов в крови, а также путями их обезвреживания (инактивации).

Так, темп ацетилирования ГИНК в организме при полноценном функционировании печени генетически детерминирован, не изменяется с возрастом и в процессе лечения. Все люди по скорости, с которой у них происходит ацетилирование ГИНК, делятся на быстрых и медленных инактиваторов (ацетиляторов). У медленных инактиваторов в метаболизм ГИНК включаются процессы микросомного окисления в печени, при этом образуются продукты, более токсичные, чем ацетилизониазид.

Свободный ГИНК и продукты его метаболизма выводятся почками, поэтому по содержанию этих соединений в моче (суточной или порционной) можно судить о характере инактивации препарата в организме. Установление типа инактивации целесообразно проводить в самом начале для определения режима лечения (дозы, ритм).

Среди систем гуморальной регуляции большое внимание на формирование неспецифической реактивности оказывает состояние калликреин-кининовой системы крови (КС). КС в организме выполняет функцию физиологической адаптации кровообращения к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды. Локальная активация КС обусловливает местную гиперемию, повышение сосудистой проницаемости, хемотаксис нейтрофилов.

По сути это является защитной реакцией при повреждении тканей, но при нарушении физиологического контроля внутри системы может выступить в качестве неуправляемого фактора воспаления. При аллергических реакциях образование комплексов антиген-антитело приводит к генерализованной активации КС с тотальным повышением сосудистой проницаемости и снижением артериального давления.

Ранним фазам активного туберкулезного процесса в легких сопутствует адаптивная компенсированная активация КС, что проявляется в равномерном сбалансированном увеличении содержания всех ее компонентов (предшественников, кининообразующего фермента калликреина, кининразрушающих ферментов).

У лиц с сомнительной активностью патологического процесса при подкожном введении 20 ТЕ ППД-Л через 24 ч наблюдается отчетливое повышение уровня калликреина, а через 48 ч увеличивается активность кининразрушающей кининазы I, что позволяет использовать этот тест как один из вариантов туберкулинпровокационных проб.

При развитии деструкции, выраженной интоксикации, генерализации процесса, на высоте аллергических и токсико-аллергических лекарственных реакций КС активируется из-за высокого уровня калликреина при подавлении активности кининразрушающих ферментов (иногда с истощением предшественников). Такое состояние КС служит патогенетическим фактором в развитии указанных состояний и требует лекарственной коррекции антикининовыми препаратами [Каминская Г. О. и др., 1979; Свистунова А. С., 1980; Макинский А. И., 1981; Келеберда К. Я. и др., 1982].

Не меньшее значение в формировании характера ответной реакции организма на внедрение возбудителя туберкулеза имеет ситема универсальных биорегуляторов простагландинов (ПГ) и «сопряженных» с ними внутриклеточных посредников в действии на клетки гормонов и биологически активных веществ — циклических нуклеотидов (цАМФ и цГМФ). ПГ различных классов (Е и F2a
оказывают сильное и разнонаправленное действие как на состояние сосудистой проницаемости и хемотаксис фагоцитирующих клеток, так и на реакции клеточного иммунитета. Благоприятному течению туберкулезного процесса сопутствует сбалансированный рост уровня ПГ Е и при прогрессировании процесса физиологические сотношения между обоими классами ПГ нарушаются [Сокол Т. В., 1984].

Существенное влияние на состояние неспефической реактивности оказывает усиление процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ). При туберкулезной интоксикации такое усиление приобретает универсальный характер, отрицательно влияя на течение локального процесса, толерантность к туберкулостатикам и выраженность остаточных фиброзных изменений.

Биохимические методы позволяют оценить интенсивность ПОЛ по количеству начальных и конечных продуктов этого процесса (диеновые конъюгаты, малоновый диальдегид) и степень эндогенной антиоксидантной защиты (антиокислительная активность, содержание в крови естественного антиоксиданта α-токоферола). Выраженность и сбалансированность процессов ПОЛ четко коррелируют с фазой туберкулезного процесса и степенью интоксикации и вместе с тем служат обоснованием и критерием для применения антиоксидантной терапии.

Деятельность систем гуморальной регуляции в значительной степени детерминирована функциональным состоянием коры надпочечников. Вследствие адаптивной природы деятельности данного органа при свежих формах туберкулеза легких функция коры надпочечников «возбуждается», что увеличивает продукцию как противовоспалительных глюкокортикоидов, так и провоспалительных минералокортикоидов.

Соотношение между выделением этих двух классов гормонов у различных больных может сильно варьировать. При относительном преобладании противовоспалительных глюкокортикоидов создаются предпосылки для ограничения процесса и торпедного его течения, а избыток минералокортикоидов (дискортицизм), напротив, обусловливает экссудативный характер процесса, склонного к прогрессированию. Кроме того, при последнем варианте соотношений кортикостероидов значительно выше возможность развития побочных реакций на противотуберкулезные препараты [Гурьева И. Г., 1974].

При известной продолжительности процесса и выраженности интоксикации функциональные резервы коры надпочечников постепенно истощаются. Вначале это истощение носит латентный характер: содержание гормонов в крови и экскреция их с мочой повышены. Однако такой уровень предельный, и при нагрузке АКТГ функция коры надпочечников не усиливается, иногда наблюдается парадоксальный эффект. При стрессе (операция) может развиться острая сердечно-сосудистая недостаточность вплоть до коллапса и шока.

У больных с хроническими формами туберкулеза легких при большой продолжительности заболевания полностью истощаются функциональные резервы коры надпочечников, и орган уже не может не только адекватно ответить на дополнительную нагрузку, но и обеспечить стабильный физиологический уровень гормонов в крови.

В таких условиях возникает состояние гипофункции коры надпочечников (гипокортицизм, «малый аддисонизм»), выявляемое клинически и создающее предпосылки к острому прогрессирующему течению туберкулезного процесса в легких и низкой толерантности к туберкулостатикам. Если состояние латентной гипофункции надпочечников приобретает большое значение в хирургической практике, то клинически выявляемый гипокортицизм предопределяет необходимость в гормонотерапии у терапевтических больных.

Биологическим материалом для исследования функционального состояния коры надпочечников служат кровь и моча. Поскольку у человека кортикостероидные гормоны и их метаболиты выделяются почками, по их содержанию в суточной моче можно оценить уровень экскреции (и соответственно, секреции). С мочой выделяются как продукты полного метаболизма гормонов 17-кетостероиды (17-КС), так и неизмененные гормоны или метаболизированные частично с сохранением их биологических свойств — 17-оксикортикостероиды (17-ОКС).

Определение только суточной экскреции 17-КС, нередко рекомендуемое для оценки функционального состояния коры надпочечников у больных туберкулезом, недостаточно информативно, поскольку 17-КС образуются в печени, а при ее недостаточности синтез и выделение гормонов могут падать, количество же неметаболизированных активных гормонов, циркулирующих в крови, напротив, увеличивается.

Кроме того, 17-КС являются продуктами метаболизма не только кортикостероидов, но и мужских половых гормонов. Поэтому полное представление о «размерах» секреции гормонов корой надпочечников дает лишь определение суточной экскреции одновременно 17-КС и 17-ОКС. При этом высокий уровень экскреции данных соединений может маскировать состояние латентной недостаточности, которое выявляется только путем двукратных исследований до и после 3-дневной нагрузки АКТГ.

Определение в крови суммарного содержания 17-ОКС, их свободных и белковосвязанных форм, а также концентраций гидрокортизона и кортикостерона (или альдостерона) позволяет определять биологическую активность циркулирующих гормонов и взаимоотношение между их глюкокортикоидным и минералокортикоидным компонентами.

1996 г

Перевод | transfer
Полезное
Метки
Bactec АБП Абсцесс Аллергия Альвеолиты Анализы БЦЖ Беременность Биопсия Бронхи Бронхит Бронхоаденит Бронхоблокация Бронхоскопия Бронхоэктазы Брюшина ВИЧ Вакцинация Витамины Гастрит Гепатит Гипертония Глаза Глотка Гортань Дезинфекция Дети Диабет Диспансер Диссеминированный Желудок Закон Зубы Иммунитет Инфильтративный КУМ Кавернозный Казеозная пневмония Кисты Кишечник Классификация Кожа Коллапсотерапия Кости Кровь Курение ЛФК Лаборатория Лазер Лимфогрануломатоз Лимфоузлы МБТ МЛУ МСЭ Менингит Микобактериоз Микоз Микроскопия Миндалины Мокрота Мониторинг Моча Мочеполовой Наркомания Нервы и психика Обследование Озонирование Опухоль Очаг Очаговый ПТК ПЦР Паротит Патогенетические Первичный Перикардит Печень Питание Пищевод Плазмаферез Плеврит Пневмокониозы Пневмония Побочные Поджелудочная Пожилые Позвоночник Посев Почки Профилактика Пьянство Рак Режимы лечения Рентген Рот Санаторий Санбюллетень Саркоидоз Сердце Симптомы Стационар Суставы Трахея Туб. интоксикация Туберкулома Устойчивость ФВД Фиброзно-кавернозный ХНЗЛ Химиотерапия Хирургия ЦНС Цирротический Шок ЭКГ Эмпиема Эндоскопия Язва