Функция внешнего дыхания у больных туберкулезом

fddА.А. Харьков, Ф. Л. Элинсон

Одним из основных патофизиологические процессов, наблюдаемых у больных туберкулезом, является нарушение у них функции дыхания как внешнего (легочного), так и тканевых окислительных процессов. Весьма сложный, даже в здоровом организме физиологический механизм регуляции функции дыхания становится еще более сложным в условиях патологии и, в частности, при заболевании туберкулезом.

Функция дыхания находится в теснейшей связи с функцией кровообращения, состава крови и многими обменными процессами. Современное учение о кортиковисцеральной регуляции вегетативных функций показывает, что, наряду с безусловно-рефлекторной и автоматической (гуморальной) регуляцией, особенно важную роль в регуляции дыхания играет кора, головного мозга.

В рефлекторном механизме регуляции дыхания большую роль играет возбуждение от недостатка кислорода хеморецепторов сосудистых рефлексогенных зон и импульсы, идущие от легочных ветвей блуждающего нерва. Состояние гипоксия и гипоксемии является характерным для туберкулезного больного и вызывает ряд нарушений функций его организма, в основе которых лежат глубокие изменения межуточного обмена.

Факторами, нарушающими внешнее легочное дыхание у больных туберкулезом легких, являются: уменьшение дыхательной поверхности легких, нарушения механики дыхания, затруднения диффузии кислорода и углекислоты в легких, выключение из вентиляции отдельных участков легких при сохранении в них кровообращения и другие изменения в легких, затрудняющие артериализацию крови и выделение углекислоты.

Нужно отметить, однако, что уменьшение дыхательной поверхности легких (до 50%) не оказывает значительного влияния, особенно в покое, на состояние газообмена в силу больших резервных и компенсаторных возможностей внешнего дыхания, среди которых большое значение имеет повышение объема вентиляции легких — гипервентиляция, которая столь часто наблюдается у больных туберкулезом.

Степень нарушения функции дыхания не всегда идет параллельно туберкулезному процессу в легких. Изменения дыхания у больных туберкулезом в значительной мере зависят и от состояния центральной нервной регуляции. Об этом свидетельствуют данные Н. Ф. Эйнис и Э. С. Степанян, указывающие на нормализацию дыхания после воздействия бромом и кофеином в связи с усилением и укреплением процессов возбуждения и торможения в коре головного мозга.

Методы исследования функции внешнего дыхания и газообмена в большинстве своем представляют простые и вполне доступные для клинической практики методы, которые в то же время помогают дать правильную оценку состояния больного. Каждый из применяемых в клинике показателей функции дыхания, взятый изолированно, имеет относительное значение, и лишь сочетание нескольких показателей дает возможность сделать обоснованное заключение.

Значительное влияние, которое оказывают на дыхание внешняя обстановка, время дня и режим питания, требует проведения всех исследований в условиях основного обмена (утром натощак), что позволяет получить точные данные. Дыхательные пробы (кроме газообменных исследований) можно производить и в другое время с соблюдением при повторных исследованиях тождественных условий. Необходима предварительная тренировка больных в проведении исследований и предварительный отдых в течение 15-30 минут.

Исследования эти лучше проводить в положении больного лежа. Нужно учитывать самочувствие и настроение больного, что может отражаться на полученных данных. Проведение всех исследований в связи с дозированной физической нагрузкой (приседание, ходьба, подъем груза) повышает их ценность, давая возможность выявлять скрытую недостаточность.

Ряд показателей характеризует функцию дыхания:

1. Частота, ритм и глубина дыхания, исследование которых может проводиться без применения инструментальных методов путем наблюдения за больным. Необходимо учитывать возможность психической реакции, изменяющей характер дыхания и проводить наблюдение за дыханием так, чтобы больной не обращал на это внимания. Средняя частота дыхания 16-20 в минуту (с пределами колебаний в норме от 12 до 24 в минуту).

2. Задержка дыхания (дыхательная пауза) представляет собой показатель, применяемый как для характеристики функции дыхания, так, и для характеристики функции кровообращения, а также состояния центральной и вегетативной нервной системы. Продолжительность задержки дыхания отражает индивидуальную способность приспособления организма к гипоксемии. Для здоровых людей продолжительность задержки дыхания в среднем составляет: на глубоком вдохе — для мужчин 40-50 секунд, для женщин — 30-40 секунд; на глубоком выдохе:  для мужчин 30-40 секунд, для женщин — 20-30 секунд. У больных туберкулезом наблюдается снижение указанных величин на 25-30%.

Известную трудность представляет клиническая оценка этого явления при туберкулезе. Большим препятствием является зависимость дыхательной паузы не только от состояния дыхательной системы и окислительных процессов в организме в целом, но и от состояния сердечнососудистой системы и ее нервнорецепторного аппарата.

Недостаточно изучена зависимость величины дыхательной паузы при разных формах туберкулеза, влияние распространенности поражения в степени интоксикации. Так, отмечается почти одинаковое уменьшение дыхательной паузы при продуктивно-фиброзных и инфильтративных формах туберкулеза. В то же время при гематогенно-диссеминированных и фиброзно-кавернозных процессах дыхательная пауза укорачивается значительно, однако не у всех больных.

3. Жизненная емкость легких представляет собой простой и ценный показатель для характеристики функции дыхания. Исследование проводится при помощи спирометра или газовых часов. Жизненная емкость составляет 2/з легочного объема, принимающего участие в газообмене. Принято считать, что в среднем жизненная емкость равна 3 500 мл (для мужчин 3 500-4 500 мл, для женщин 2 500-3 500 мл).

Величина жизненной емкости зависит от ряда факторов: веса, роста, возраста, пола, профессии. Высокую корреляцию дает жизненная емкость с ростом, на основании чего предложена формула для расчета должной жизненной емкости (индекс Веста). По этому индексу должная жизненная емкость составляет для мужчин величину роста в сантиметрах, помноженную на 25, а для женщин — на 20.

Антони предложил определять нормальную должную жизненную емкость, исходя из формулы: величина основного обмена, умноженная на коэффициент 2,3 для мужчин и 2,1 для женщин. Значительное уменьшение жизненной емкости более чем на 50% при правильном проведении исследования является серьезным показателем для суждения о недостаточности функции дыхания.

Значительно повышается ценность спирометрии при одновременном исследовании дыхательного, запасного и дополнительного воздуха (дифференциальная спирометрия). Дыхательный воздух — величина легочного объема, используемого при спокойном дыхании. Она составляет в среднем 15% величины жизненной емкости — 400-500 мл с колебаниями в пределах 300-900 мл.

Запасной воздух — объем воздуха максимального выдоха, произведенного на фоне спокойного дыхания. Этот объем в среднем принимается за 1 500 мл, но в положении лежа часто бывает ниже и колеблется в пределах от 400 до 1 500 мл. В зависимости от положения тела он меняется и в положении лежа составляет 20% величины жизненной емкости, а стоя — 30%.

Дополнительный воздух — объем воздуха максимального вдоха, произведенного также на фоне спокойного дыхания. В среднем он составляет 1 500 мл, но часто бывает выше и колеблется в пределах 1 400-2 000 мл. В положении лежа он составляет 65% величины жизненной емкости, стоя — 50%.

Заболевания дыхательной и сердечнососудистой системы, туберкулез и др. в большинстве случаев сопровождаются снижением как жизненной емкости, так и составляющих ее компонентов. Снижения в пределах 15% от должных величин могут рассматриваться как физиологические индивидуальные вариации этих показателей.

Остаточный воздух — объем воздуха в легких после максимального выдоха представляет собой ценный показатель функции дыхания. В среднем его принято считать равным 400-900 мл. Определение остаточного воздуха требует применения газоаналитической методики, которая довольно сложна и дает не совсем точные результаты.

4. Минутный объем дыхания — размер легочной вентиляции в минуту, дает значительные колебания и у здоровых людей (от 3 до 9 л в покое), составляя в среднем 5-7 л. Повышение вентиляции выше 9 л позволяет предполагать нарушение дыхания. Исследование проводится или при помощи газовых часов, через которые больной дышит, или путем собирания выдыхаемого воздуха в резиновый мешок с последующим выпусканием воздуха для определения его количества, через газовые часы.

5. Определение дыхательных резервов — максимального и резервного дыхания — в настоящее время начинает широко входить в практику как метод функционального исследования полноценности аппарата внешнего дыхания. При таком исследовании можно выявить предел дыхания, или максимальную вентиляцию, т.е. наибольшее количество воздуха, которое может быть провентилировало легкими в течение одной минуты.

Большинство авторов считает, что у здорового человека максимальная вентиляция составляет 70-100 л в минуту. Разница между максимальной и минутной вентиляцией составляет резервную вентиляцию (резерв дыхания). Из разнообразных методов определения максимальной вентиляции наиболее распространенным и удобным является максимально частое и глубокое дыхание в течение 15 или 30 секунд (с пересчетом на одну минуту) с собиранием выдыхаемого воздуха в мешок или же выдыхание через газовые часы.

Отношение минутного объема к максимальной вентиляции должно быть не менее 1: 10. Если это отношение снижается или максимальная вентиляция падает ниже 25 л, — это свидетельствует о несомненном нарушении дыхательной функции. Величина максимального объема дыхания у больных туберкулезом составляет от 40 до 80 л в минуту.

6. Исследование газообменной функции легких (поглощение кислорода, выделение углекислоты, другие показатели) требует применения специальной аппаратуры. Величина фактического основного обмена, т.е. минимального энергетического расхода организма в условиях покоя, определяется путем умножения количества кислорода, поглощенного испытуемым при исследовании газообмена кислорода, на количество калорий соответственно дыхательному коэффициенту.

Величина фактического основного обмена сопоставляется с величиной должного основного обмена, который исчисляется по таблицам Гаррис-Бенедикта. При многочисленных исследованиях основного обмена у больных туберкулезом получены весьма разнообразные данные. Величина основного обмена часто бывает нормальной, отмечаются случаи его понижения и даже выраженного повышения, особенно в фазе вспышки туберкулезного процесса. Определения только величины основного обмена недостаточно, поэтому для суждения о газообменной функции нужно исследовать одновременно и другие показатели внешнего дыхания и газообмена.

Эффективность вентиляции определяется количеством кислорода, потребляемого из 1 л воздуха (в среднем оно составляет 35-45 мл и колеблется от 30 до 52 мл). Коэффициент потребления (использования) кислорода вычисляется путем деления количества потребляемого в минуту кислорода в миллилитрах на величину минутного объема дыхания, выраженную в литрах. Чем более неэффективна вентиляция (вследствие поверхностного дыхания или затруднения газообмена в легких), тем более снижается коэффициент потребления кислорода.

Для той же цели Книппинг предложил другой показатель, так называемый дыхательный эквивалент, — отношение величины минутного объема дыхания к количеству потребления кислорода в минуту, помноженного на 10 (в норме – 2,4 с колебаниями от 1,8 до 3,0).

Потребление кислорода зависит от возраста, пола, веса и роста исследуемого. Должную величину потребления кислорода принято поэтому вычислять, исходя из должного для данного лица основного обмена, который определяется по таблице Гаррис-Бенедикта, причем величина последнего делится на коэффициент 7,07. В среднем потребление кислорода в минуту составляет 200-300 мл.

Выделение углекислоты при отсутствии гипервентиляции должно составлять в среднем 85% от должной величины потребления кислорода, поскольку величина дыхательного коэффициента (отношение выделенной углекислоты к потребленному кислороду) при смешанной пище натощак колеблется от 0,85 до 1,0.

Все газообменные показатели при отсутствии патологических явлений могут колебаться в пределах +15%. У больных туберкулезом часто наблюдаются нарушения дыхательной функции, сопровождающиеся снижением газообмена. Однако компенсаторное повышение вентиляции способствует повышению газообмена. Оценка вентиляции и газообмена должна проводиться с учетом обоих этих показателей.

Для суждения о резервных возможностях дыхательной функции большое значение могут иметь исследования газообмена в легких, проведенные в связи с дозированной физической нагрузкой, с учетом восстановительного периода.

Исследования больных туберкулезом показывают, что резервные возможности у них часто понижены, что кислородный долг, возникающий в период физической нагрузки, повышен, а восстановительный период увеличен.

Перевод | transfer
Метки
Bactec АБП Абсцесс Аллергия Альвеолиты Анализы БЦЖ Беременность Биопсия Бронхи Бронхит Бронхоаденит Бронхоблокация Бронхоскопия Бронхоэктазы Брюшина ВИЧ Вакцинация Витамины Гастрит Гепатит Гипертония Глаза Глотка Гортань Дезинфекция Дети Диабет Диспансер Диссеминированный Желудок Закон Зубы Иммунитет Инфильтративный КУМ Кавернозный Казеозная пневмония Кисты Кишечник Классификация Кожа Коллапсотерапия Кости Кровь Курение ЛФК Лаборатория Лазер Лимфогрануломатоз Лимфоузлы МБТ МЛУ МСЭ Менингит Микобактериоз Микоз Микроскопия Миндалины Мокрота Мониторинг Моча Мочеполовой Наркомания Нервы и психика Обследование Озонирование Опухоль Очаг Очаговый ПТК ПЦР Паротит Патогенетические Первичный Перикардит Печень Питание Пищевод Плазмаферез Плеврит Пневмокониозы Пневмония Побочные Поджелудочная Пожилые Позвоночник Посев Почки Профилактика Пьянство Рак Режимы лечения Рентген Рот Санаторий Санбюллетень Саркоидоз Сердце Симптомы Стационар Суставы Трахея Туб. интоксикация Туберкулома Устойчивость ФВД Фиброзно-кавернозный ХНЗЛ Химиотерапия Хирургия ЦНС Цирротический Шок ЭКГ Эмпиема Эндоскопия Язва