История лечения туберкулеза легких

iltubsЮ. Ф. Савенков г. Днепропетровск

Бугорчатка — историческое название туберкулеза, от греческого tuberculum — бугорок. История лечения бугорчатки легких имеет такой же длительный (200-летний) период, как и сам термин, обозначающий заболевание, предложенный Лаэннеком.

Общепризнанно, что туберкулез — это социально-биологическая проблема. Ее нельзя решить только лишь силами здравоохранения. Однако одним из важнейших мероприятий по контролю за туберкулезом есть эффективное лечение больных бугорчаткой, которое имеет важное эпидемическое значение вследствие уменьшения резервуара инфекции и новых случаев заболевания. Именно высокоэффективное интенсивное комплексное лечение туберкулеза легких позволяет не только избавить больного от этого тяжелого недуга, но и прервать цепь превращения впервые выявленного пациента в безнадежного хроника”.

Поиск путей повышения интенсивности лечения, преодоление порога устойчивости, снижение токсичности лечения, ускорение сроков подготовки к операции, новых способов доставки химиопрепаратов и цитокинов для достижения их максимальной концентрации в очагах поражения представляется актуальной проблемой.

Многочисленными приказами минздрава уже давно определено, что лечение должно быть стационарным и строго контролируемым. Давно уже известны оптимальные комбинации химиопрепаратов и их дозировки. Почему же в таком случае уровень 95% излечения больных туберкулезом среди впервые заболевших остается недостижимым? Почему не уменьшается частота осложнении, хронических форм и рецидивов, смертности, нарастает частота лекарственной устойчивости как вторичной, так и первичной?

Конечно, как верно подметил Н. Д. Стражеско, “каждый человек болеет и выздоравливает на свой лад”, что обосновывает индивидуальный подход к лечению пациента. Но самое главное, туберкулез нельзя “подлечить” или “пролечить”. При курации больного туберкулезом нужно добиваться излечения, т.е. стойкого, в биологическом смысле, исцеления, гарантированного отсутствия рецидива болезни, восстановления трудоспособности.

“Не тот врач, кто лечит, а тот, кто исцеляет”. Никакая инструкция, никакой циркуляр не может перечислить всех обязанностей должностного лица, предусмотреть все отдельные случаи и дать вперед соответствующие указания. Каждый специалист должен проявлять творческий подход, инициативу и, руководствуясь глубокими знаниями своей специальности и пользой дела, прилагать все усилии в борьбе с таким страшным врагом человечества, каким является туберкулезная инфекция.

Развитие противотуберкулезной терапии имеет длинную историю, которую можно разделить на 2 периода: доантибактериальный и после открытия 3. Ваксманом в 1944 г. стрептомицина. До открытия M. tuberculosis Робертом Кохом в 1882 г. и эффективных противотуберкулезных препаратов было испытано и внедрено в клиническую практику множество методов лечения, включая хирургические: кровопускание, очищение кишечника, постельный режим, верховая езда, лечение на горных и морских курортах, применение рыбьего жира, касторового масла. В 1882 году Форланини предложил искусственный пневмоторакс с тем, чтобы вызвать спадение больного легкого.

В период отсутствия специфических средств для лечения туберкулеза все усилия врачей были направлены в сторону укрепления защитных сил организма. Первенствующее значение имело правильно организованное лечебное питание туберкулезного больного. Среди широких масс укоренилось мнение, что болезнь необходимо “заливать” молоком, яйцами и особенно жирами. Больным туберкулезом рекомендовалось употреблять до 2 литров молока, большое количество сливок, масла. Если больной не переносил молока, то рекомендовался кефир или продукт брожения кобыльего молока — кумыс. Согласно представлениям старых авторов, кумыс “упитывает, укрепляет и обновляет организм”.

Было подмечено, что “употребление спиртных напитков в умеренном количестве для чахоточных не вредно, но излишне”. Рекомендации народной медицины о целесообразности жирового питания больных туберкулезом получили в последующем научное обоснование. Жировое энергообеспечение позволяет осуществлять медленные реакции клеточного иммунитета. В случае преобладания жирового обмена в организме образуется достаточно его активаторов и регуляторов. Нужно, однако, не забывать, что при использовании только жиров развивается ацедотическая кома и жировое перерождение печени.

В те времена, когда не было лекарственного сродства против бугорчатки, определенную роль в лечении туберкулеза играла климатотерапия. Энтузиазм, вызванный высокогорным лечением туберкулеза со временем уступил место наблюдениям, показавшим, что нет специфического климата для туберкулеза: не столь важно где лечить, а как лечить. В 1856 году молодой сельский врач Герман Бремер провозгласил лозунг, что “чахотка излечима”. Как и Лаэннек, Бремер утверждал, что туберкулез не только местная, но и общая болезнь, и что поэтому необходимо лечить всего человека как в физическом, так и психическом отношении. В 1858 году Бремер в Гербередорфе открыл санаторий в условиях горного климата. Бремеровские санатории были устроены в Германии и по всему цивилизованному миру.

Бремер фанатически верил в целительную силу горного климата. Его ученик Детвейлер вводит в санаторный обиход веранды и кушетки для лежания, чтобы дать возможность больным целый день пользоваться свежим воздухом, а также плевательницы, чтобы не заставлять больного вставать во время лежания или же проглатывать мокроту. Метод лечения Бремера-Детвейлера получил название гигиено-диетического. Основные элементы этого метода, помимо рационального питания, складываются из чередования покоя и тренировки, широкого пользования свежим воздухом, применения физических методов лечения. Старые врачи хорошо знали, что каким бы режимом ни пользовался больной во время лечения, как бы хорошо он себя не чувствовал, он должен строго соблюдать часы покоя, т.е. лежать после обеда 2 часа и проводить 10 часов в постели ночью.

Лишь только у больного замечались первые признаки начинающейся бугорчатки, он должен был немедленно оставить всякую напряженную работу и жить исключительно для своего здоровья. Он должен был также отказаться от удовольствий, требующих какого-либо физического напряжения и бросить курить. “Для чахоточных больше всего годится освещенный солнцем и защищенный от ветра хвойный лес с сухой почвой. Для того, чтобы больной, у которого нет серьезных страданий, покорился этим строгим мерам, необходимо, разумеется, объяснить ему характер его болезни и серьезность положения, но, с другой стороны, нужно придать ему бодрость и обещать верное выздоровление, если он будет в точности исполнять все предписания врача” (П. Гильберт, 1908).

Наиболее длительную историю имела туберкулинотерапия. Ни один метод лечения туберкулеза не сопровождался такими надеждами и разочарованиями, как туберкулинотерапия, впервые предложенная Робертом Кохом. В работе “Дополнительные исследования средства против туберкулеза” от 15 января 1891 года Кох писал: “Веществом, которым проводится новое лечение туберкулеза, является глицеродовый экстракт чистой культуры туберкулезных бактерий”.

Вскоре было замечено, что лечение туберкулином сопряжено со значительным риском и вызывает тяжелые побочные эффекты. И все же этот риск считался приемлемым. Затем мнение о туберкулине совершенно изменилось. По запросу министра здравоохранения фон Госслера в 1891 году был представлен отчет о лечении 1061 больного туберкулезом внутренних органов. Из них 1 был излечен при помощи туберкулина, у 34% отмечалось улучшение, у 55% улучшения не было и 4% больных умерли. Результаты исследования оказались не такими положительными, как ожидало медицинское сообщество и надеялся Кох. В настоящее время лечение туберкулином может применяться при торпидном течении туберкулезного процесса, замедленной регрессии и медленном развитии репаративных процессов, особенно при выраженной чувствительности к туберкулину.

В течение длительного периода продолжительностью около 50 лет ведущим методом лечения легочного туберкулеза была коллапсотерапия: лечебный пневмоторакс и пневмоперитонеум. Последний в широкой практике стал применяться значительно позже пневмоторакса — с 1930 года. Считалось, что введенный в брюшную полость воздух оказывает многообразное влияние на легочный процесс за счет ограничения движений диафрагмы, иммобилизации больного легкого, блокирования отводящих лимфатических сосудов, рефлекторного воздействия на легкое. Именно висцеро-висцеральным рефлексом объясняется благоприятное влияние пневмоперитонеума при любой локализации процесса в легких (не только в нижних долях).

Уже историческое значение имела медикаментозная терапия туберкулеза (не специфическая терапия). Большую популярность и распространение получило лечение раствором хлорида кальция (внутрь, внутривенно и далее подкожно) в сочетании с салицилатами или пирамидоном и аскорбиновой кислотой. И все же наиболее важные достижения в области лечения больных туберкулезом связаны с химиотерапией.

Первые химиопрепараты появились в конце 40-х годов XX столетия (стрептомицин, паск, тибон). Затем, в 50-х годах, появились фтивазид, изониазид, этионамид, канамицин и, наконец, в 1961 году был синтезирован этамбутол, а в 1965 рифампицин. Это был последний принципиально новый синтезированный противотуберкулезный препарат. В 1962 году был синтезирован первый представитель 4-хинолон — трикарбоновой кислоты — налидиксоновая кислота. При введении молекулы фтора в производные хинолина удалось получить новый класс антибиотиков — фторхинолоны. С 1952 года в клинике стал применяться макролидный антибиотик — эритромицин.

В последние годы в связи со значительным ростом химиорезистентного туберкулеза для его лечения стали применяться среди препаратов II ряда современные фторхинолоны (левофлоксацин, ципрофлоксацин, ломефлоксацин) и макролиды (азитромицин, кларитромицин, рокситромицин). Определенные надежды вызывает появление комбинированных препаратов по принципу “три в одном” или “четыре в одном”. Однако истинная их лечебная эффективность еще не доказана.

Перевод | transfer
Метки
Bactec АБП Абсцесс Аллергия Альвеолиты Анализы БЦЖ Беременность Биопсия Бронхи Бронхит Бронхоаденит Бронхоблокация Бронхоскопия Бронхоэктазы Брюшина ВИЧ Вакцинация Витамины Гастрит Гепатит Гипертония Глаза Глотка Гортань Дезинфекция Дети Диабет Диспансер Диссеминированный Желудок Закон Зубы Иммунитет Инфильтративный КУМ Кавернозный Казеозная пневмония Кисты Кишечник Классификация Кожа Коллапсотерапия Кости Кровь Курение ЛФК Лаборатория Лазер Лимфогрануломатоз Лимфоузлы МБТ МЛУ МСЭ Менингит Микобактериоз Микоз Микроскопия Миндалины Мокрота Мониторинг Моча Мочеполовой Наркомания Нервы и психика Обследование Озонирование Опухоль Очаг Очаговый ПТК ПЦР Паротит Патогенетические Первичный Перикардит Печень Питание Пищевод Плазмаферез Плеврит Пневмокониозы Пневмония Побочные Поджелудочная Пожилые Позвоночник Посев Почки Профилактика Пьянство Рак Режимы лечения Рентген Рот Санаторий Санбюллетень Саркоидоз Сердце Симптомы Стационар Суставы Трахея Туб. интоксикация Туберкулома Устойчивость ФВД Фиброзно-кавернозный ХНЗЛ Химиотерапия Хирургия ЦНС Цирротический Шок ЭКГ Эмпиема Эндоскопия Язва