Легочное кровотечение – диагностика и лечение

krovПерельман М. И., Корякин В. А.

Под легочным кровотечением понимают излияние значительного количества крови в просвет бронхов с последующим ее откашливанием через верхние дыхательные пути.

В клинической практике различают кровохарканье и легочное кровотечение. Отличие легочного кровотечения от кровохарканья в основном количественное.

Кровохарканье — наличие прожилок крови в мокроте или слюне, выделение отдельных плевков жидкой или свернувшейся крови. При легочном кровотечении откашливается значительное количество чистой крови — одномоментно, непрерывно или с перерывами.

В зависимости от количества выделенной крови различают кровотечения малые (до 100 мл), средние (до 500 мл) и большие или профузные (свыше 500 мл).

При этом следует иметь в виду, что больные и их окружающие склонны преувеличивать количество выделенной крови. С другой стороны, часть крови из дыхательных путей может аспирироваться или заглатываться. Поэтому количественная оценка объема легочного кровотечения и потери крови всегда приблизительные.

Патогенез и патологическая анатомия. Причины и источники легочного кровотечения меняются с изменением структуры легочных заболеваний и совершенствованием методов лечения.

Еще относительно недавно, 30—40 лет назад, большинство легочных кровотечений наблюдалось у больных с деструктивными формами туберкулеза, абсцессами, гангреной и распадающимся раком легкого. Источниками кровотечений были в основном сосуды малого круга кровообращения — аррозированные ветви легочной артерии.

В настоящее время ситуация изменилась. Большинство легочных кровотечений наблюдается при хронических неспецифических заболеваниях легких, в первую очередь при хроническом бронхите.

Морфологической основой для кровотечений являются аневризматически расширенные и истонченные бронхиальные артерии, извитые и хрупкие анастомозы между бронхиальными и легочными артериями на разных уровнях, но в основном на уровне артериол и капилляров.

Сосуды этой системы образуют зоны гиперваскуляризации с высоким, почти аортальным давлением крови. Аррозия, или разрыв, таких хрупких сосудов в слизистой оболочке или подслизистом слое бронха вызывает легочные кровотечения различной тяжести.

У больных туберкулезом легочные кровотечения чаще осложняют фиброзно-кавернозный, деструктивный инфильтративный туберкулез, а также иногда первичный туберкулез при наличии лимфонодулобронхиальных свищей.

Иногда кровотечение возникает при посттуберкулезном пневмосклерозе. При острых формах туберкулеза кровотечение наблюдается чаще из легочных артерий, при хронических — из бронхиальных.

Диагностика. Легочное кровотечение при туберкулезе следует отличать от кровотечений при других бронхолегочных заболеваниях — абсцессе, особенно гангрене и инфаркте легкого, деструктивной пневмонии, бронхоэктазах, доброкачественных и злокачественных опухолях, кистах, легочном эндометриозе, грибковых и паразитарных болезнях легких, инородных телах, осложнениях после операций на легких.

Кровотечение может быть также при закрытой травме легких и дыхательных путей и ряде других заболеваний: стенозе митрального клапана, ревматическом васкулите, геморрагическом диатезе, прорыве в бронх аневризмы аорты.

Легочное кровотечение чаще наблюдается у мужчин среднего и пожилого возраста. Оно начинается с кровохарканья или возникает внезапно, на фоне хорошего состояния. Предусмотреть возможность и время возникновения кровотечения, как правило, невозможно.

Алая или темная кровь откашливается через рот в чистом виде или вместе с мокротой. Кровь может выделяться и через нос. Кровь при легочном кровотечении бывает пенистой, не свертывается.

Профузное легочное кровотечение представляет большую опасность для жизни и может привести к смерти больного туберкулезом. Причинами смерти являются асфиксия или развивающаяся в дальнейшем аспирационная пневмония, прогрессирование туберкулеза и легочно-сердечная недостаточность.

Каждый больной с легочным кровотечением должен быть экстренно госпитализирован, по возможности в специализированный стационар с наличием условий для бронхоскопии, контрастного рентгенологического исследования бронхиальных артерий и хирургического лечения заболевания легких.

Транспортировать больного следует в сидячем или полусидячем положении. Поступающую в дыхательные пути кровь больной должен откашливать, опасность увеличения кровотечения при кашле значительно меньше опасности асфиксии.

При легочном кровотечении необходимо установить характер основного патологического процесса и определить источник кровотечения. Эта диагностика бывает иногда весьма непростой даже при использовании сложных рентгенологических и эндоскопических методов.

При выяснении анамнеза обращают внимание на болезни легких, сердца, крови. Получаемая от больного, его родственников или наблюдавших его врачей информация может иметь важное диагностическое значение.

При легочном кровотечении в отличие от кровотечения из пищевода или желудка кровь всегда выделяется с кашлем. Алый цвет крови, как правило, свидетельствует о ее поступлении из бронхиальных артерий, темный цвет — из системы легочной артерии. Реакция выделенной крови из сосудов легкого нейтральная или щелочная, в то время как кровь из сосудов пищеварительного тракта обычно имеет кислую реакцию.

Иногда в мокроте, выделяемой больным с легочным кровотечением, могут быть обнаружены МБТ.

Сами больные редко чувствуют, из какого легкого или из какой его области выделяется кровь. Очень часто субъективные ощущения больного не соответствуют действительности, и оценивать их следует с осторожностью.

Бронхоскопическое исследование. При легочном кровотечении еще 15—20 лет назад бронхоскопию считали противопоказанной. В настоящее время благодаря совершенствованию анастезиологического обеспечения и техники исследования бронхоскопия стала важнейшим методом диагностики и лечения легочных кровотечений.

Это пока единственный способ, который позволяет осмотреть дыхательные пути и непосредственно увидеть источник кровотечения, например лимфонодулобронхиальный свищ либо точно установить бронх, из которого выделяется кровь.

Рентгенологический метод является информативным при диагностике легочных кровотечений. Обычное рентгенологическое исследование в виде рентгенографии в двух проекциях необходимо во всех случаях.

Дальнейшая диагностическая тактика индивидуальна. Она зависит от состояния больного, характера основного заболевания, продолжения или прекращения кровотечения и должна быть самым тесным образом увязана с лечением.

Весьма информативными методами рентгенологического исследования являются обычная и компьютерная томография, бронхиальная артериография.

У больных с легочным кровотечением так называемой неясной этиологии бронхиальная артериография часто позволяет выявить источник кровотечения — на снимках обнаруживаются прямые и косвенные признаки легочного кровотечения.

К прямым признакам относится выход контрастного вещества за пределы сосудистой стенки. Косвенными признаками легочного кровотечения являются расширение сети бронхиальных артерий (гиперваскуляризация) в отдельных участках легкого, появление сети анастомозов между системами бронхиальных и легочных артерий, аневризматические расширения сосудов, тромбоз периферических ветвей бронхиальных артерий.

Лечение. Наиболее эффективным методом остановки легочного кровотечения является окклюзия кровоточащего сосуда. Окклюзию (закупорку) бронхиальной артерии можно произвести через катетер сразу же после бронхиальной артериографии и уточненной топической диагностики кровоизлияния.

Для этого через катетер вводят кусочки тефлонового велюра, силиконовые шарики, фибринную губку, сгустки аутокрови, а в случае очень широкого сосуда — специальную металлическую спираль со шлейфом из тефлоновых нитей. Можно использовать и другие материалы, которые способствуют тромбозу и остановке кровотечения из бронхиальных артерий.

При кровотечениях из системы легочной артерии для временного гемостаза могут быть осуществлены катетеризация и временная баллонная окклюзия артерии.

При бронхоскопии в ряде случаев удается временно остановить кровотечение путем окклюзии бронха, например поролоновой или коллагеновой губкой. Такая окклюзия позволяет предотвратить аспирацию крови в другие отделы бронхиальной системы, в ряде случаев окончательно остановить кровотечение, а при необходимости последующей операции увеличить время для подготовки и улучшить условия ее выполнения.

Кровотечение из опухоли бронха может быть остановлено через бронхоскоп лазерной фотокоагуляцией. При массивных легочных кровотечениях бронхоскопию необходимо выполнять при полной готовности к большой операции на легком.

После остановки кровотечения бронхоскопию следует производить как можно раньше, лучше в первые 2—3 дня. При этом часто можно определить сегментарный бронх — источник кровотечения — по наличию в нем остатков свернувшейся крови. Бронхоскопия, как правило, не провоцирует возобновление кровотечения.

Консервативные, терапевтические мероприятия находят широкое применение при малых и средних легочных кровотечениях. Лечение состоит в назначении покоя в полусидячем положении больного, снижении кровяного давления в системе бронхиальных артерий или легочной артерии, повышении свертываемости крови.

Снижения кровяного давления в бронхиальных артериях достигают внутривенным введением нитропруссида натрия, арфонада.

Максимальное артериальное давление не должно быть ниже 90 мм рт. ст. Давление в системе легочной артерии снижают наложением венозных жгутов на конечности, внутривенным введением эуфиллина.

Для усиления свертываемости крови внутривенно вводят 10 % раствор хлорида или глюконата кальция, 1 % раствор протамина сульфата, ингибитор фибринолиза — 5 % раствор е-аминокапроновой кислоты.

При профузных кровотечениях может возникнуть необходимость частичного замещения потерянной крови. С этой целью лучше использовать эритроцитную массу и свежезамороженную плазму. Для профилактики аспирационной пневмонии и обострения процесса необходимо назначить антибиотики широкого спектра действия и противотуберкулезные препараты.

У больных туберкулезом легких быстрой остановке кровотечения может способствовать наложение искусственного пневмоторакса, пневмоперитонеума.

В целом дифференцированное применение перечисленных лечебных мероприятий позволяет остановить легочное кровотечение у 80—90 % больных.

При неэффективности этих способов, а также при состояниях, непосредственно угрожающих жизни больного, показано хирургическое вмешательство.

Операции при легочных кровотечениях могут быть экстренными — во время кровотечения, срочными — после остановки кровотечения и отсроченными, или плановыми, — после остановки кровотечения, специального обследования и полноценной предоперационной подготовки.

Имеются случаи, когда экстренное хирургическое вмешательство является абсолютно необходимым, например при аррозии легочной артерии казеозно-некротическим лимфатическим узлом или возникновении аортобронхиального свища.

В других случаях также необходимо обращать внимание на своевременность операции, если установлены показания к ней. Выжидательная тактика нередко приводит к повторным кровотечениям, аспирационной пневмонии, прогрессированию заболевания.

Основной операцией при легочных кровотечениях является резекция легкого с удалением его пораженной части и источника кровотечения.

Значительно реже, в особых случаях, могут быть показаны коллапсохирургические вмешательства (торакопластика, экстраплевральный пневмолиз), окклюзия бронха, перевязка бронхиальных артерий, кавернотомия с перевязкой кровоточащих сосудов.

Во время и после операции по поводу легочных кровотечений необходимо проведение бронхоскопии для санации бронхов, так как оставшаяся в них жидкая и свернувшаяся кровь вызывает развитие аспирационной пневмонии.

Профилактика легочных кровотечений заключается в своевременном, возможно раннем и эффективном лечении туберкулеза и других бронхолегочных заболеваний.

1996

Перевод | transfer
Полезное
Метки
Bactec АБП Абсцесс Аллергия Альвеолиты Анализы БЦЖ Беременность Биопсия Бронхи Бронхит Бронхоаденит Бронхоблокация Бронхоскопия Бронхоэктазы Брюшина ВИЧ Вакцинация Витамины Гастрит Гепатит Гипертония Глаза Глотка Гортань Дезинфекция Дети Диабет Диспансер Диссеминированный Желудок Закон Зубы Иммунитет Инфильтративный КУМ Кавернозный Казеозная пневмония Кисты Кишечник Классификация Кожа Коллапсотерапия Кости Кровь Курение ЛФК Лаборатория Лазер Лимфогрануломатоз Лимфоузлы МБТ МЛУ МСЭ Менингит Микобактериоз Микоз Микроскопия Миндалины Мокрота Мониторинг Моча Мочеполовой Наркомания Нервы и психика Обследование Озонирование Опухоль Очаг Очаговый ПТК ПЦР Паротит Патогенетические Первичный Перикардит Печень Питание Пищевод Плазмаферез Плеврит Пневмокониозы Пневмония Побочные Поджелудочная Пожилые Позвоночник Посев Почки Профилактика Пьянство Рак Режимы лечения Рентген Рот Санаторий Санбюллетень Саркоидоз Сердце Симптомы Стационар Суставы Трахея Туб. интоксикация Туберкулома Устойчивость ФВД Фиброзно-кавернозный ХНЗЛ Химиотерапия Хирургия ЦНС Цирротический Шок ЭКГ Эмпиема Эндоскопия Язва