Лучевые методы в диагностике туберкулеза

kt27А. Г. Хоменко

Среди методов, используемых в диагностике туберкулеза органов дыхания, ведущая роль принадлежит рентгенологическому. Это объясняется его доступностью, высокой информативностью, способностью дать объективные данные об изменениях на ранних стадиях выявления и в процессе развития заболевания.

Поэтому диагностика туберкулеза органов дыхания, уточнение его форм и активности, наблюдение за динамикой в результате проводимой химиотерапии, а следовательно, и оценка ее эффективности, наблюдение за формированием остаточных изменений, а также проведение дифференциальной диагностики в значительной мере базируются на данных рентгенологического исследования.

Вместе с тем признавая достоинства метода и его достижения, необходимо подчеркнуть и следовать основному принципу: рентгенологический метод, являясь важнейшим методом диагностики, остается только составной частью общеклинического обследования больного туберкулезом [Прозоров А. Е., 1940; Помельцов К. В., 1971; Александрова А. В., 1983].

Совершенствование современной рентгеновской аппаратуры и создание новых видов лучевой диагностики обусловили возникновение новой дисциплины, основанной на получении, передаче и анализе изображений, формируемых с помощью не только рентгеновского излучения, но и других электромагнитных, ультразвуковых и корпускулярных полей. Эту дисциплину наиболее точно определяет термин «лучевая диагностика». Она включает рентгенодиагностику, в том числе компьютерную томографию (КТ), радионуклидную диагностику, в том числе эмиссионную КТ, ультразвуковую диагностику, магнитнорезонансную интроскопию, медицинскую термографию, активационный анализ.

Применение вычислительной техники позволяет дать математический анализ полученной информации. Дигитальные устройства обеспечивают компьютерную обработку изображения (сложение, вычитание, сглаживание, контрастирование, выделение «зон интереса», построение гистограмм и др.).

При обследовании больных туберкулезом органов дыхания (как и другими заболеваниями легких), целенаправленно используя богатый арсенал методик лучевой диагностики, необходимо получить максимум информации при определении рентгеноморфологического субстрата изменений. При этом необходимо руководствоваться правилом: минимальный комплекс рентгенологических методик должен дать максимум интересующей информации в каждом конкретном случае, т.е. исследование должно быть целенаправленным [Александрова А. В., 1982; Дмитриева Л. И. и др., 1984, 1987].

Такому требованию полностью отвечают возможности классического рентгенологического метода, позволяющего не только оценить рентгеноморфологический субстрат изменений, но и определить функциональную способность системы дыхания. К принципиально новым видам получения и обработки изображения относятся магнитно-резонансная компьютерная томография (МРТ), ядерно-магнитно-резонансная томография (ЯМР).

Совершенствование современной рентгеновской аппаратуры значительно расширило возможности метода, повысило его информативность и позволило переставить акценты в оценке и использовании различных видов и способов рентгенологического метода. Некоторые способы рентгенографии и послойного исследования в настоящее время стали скорее историческими — как этап развития метода. В большей степени это относится к рентгенофункциональным исследованиям (щелевая мимография, электрорентгенокиморафия, некоторые виды дыхательных функциональных проб), а также к некоторым способам томографии (симультанная, поперечная, с многонаправленным движением, ациклоидальное).

Перечисленные методы не получили широкого признания из-за малой информативности, большой лучевой нагрузки на пациента и медицинский персонал. Не получили распространения в пульмонологии также электрорентгено- и томография (ксерорадиография). Появились более информативные (как КТ) или принципиально новые методы лучевой диагностики — радионуклидный и ультразвуковой.

При обследовании больных туберкулезом легких из всего многообразия видов и способов рентгенологического метода следует выделить следующее:

  1. Обязательный рентгенологический диагностический минимум; крупнокадровая флюорография и обзорная рентгенография.
  2. Углубленное рентгенологическое исследование (рентгенография в двух взаимно перпендикулярных проекциях, рентгеноскопия и стандартная томография).
  3. Дополнительное рентгенологическое исследование: различные способы рентгенографии и томографии, в том числе КТ и МРТ, позволяющие дать морфологическую и функциональную характеристику органа; способы контрастного рентгенологического исследования и методы ультразвуковой и радионуклидной диагностики.

Рентгенологическое исследование должно проводиться строго по показаниям, а его объем определяется характером патологического процесса и поставленной задачей. При этом тщательно соблюдаются все меры предосторожности для снижения лучевой нагрузки на больного и персонал рентгеновского кабинета.

Крупнокадровая флюорография и обзорная рентгенография являются важнейшими видами рентгенологического исследования не только у больных туберкулезом легких, но и в широкой пульмонологической практике.

Крупнокадровая флюорография (размер кадров 70×70, 100×100 и 110×110 мм) используется не только при массовых флюорографических обследованиях населения. Высокая разрешающая способность флюорографической пленки, выявление мелких структурных нарушений, полипозиционное исследование, возможность получения первичной объективной документации расширили границы этого вида рентгенологического исследования и позволили использовать его как диагностический. На флюорограммах наряду с изменениями бронхолегочной системы, плевральных оболочек можно оценить состояние средостения, сердечно-сосудистой системы, малого круга кровообращения.

При рентгенографии легких, физиологически динамичного органа, целесообразно использовать телерентгенографию (расстояние между фокусом трубки и пленкой 2 м) и технику жестких лучей [Зильбер Э. П., 1969]. Непременным условием являются наличие острого фокуса, напряжение на трубке 120 кВт, экспозиция менее 0, 1 с (сотые доли секунды), использование алюминиевого или латунного фильтра и быстроходной отсеивающей решетки с растром 1:10 или 1:7.

С помощью этой техники съемки можно получить формы и размеры тенеобразований, приближающиеся к истинным. Особенно важным является то, что использование острого фокуса и короткой экспозиции уменьшает динамическую нерезкость изображения, обусловленную пульсацией сердца, крупных сосудов, респираторной активностью самой легочной ткани и дыхательной мускулатуры.

При рентгенографии жесткими лучами плотность костных образований уменьшается, сквозь ребра хорошо прослеживается легочный рисунок. Более отчетливо дифференцируется структура средостения и корней легких, лучше выявляется протяженность и повышается контрастность изображения очаговых теней, расположенных за ребрами, тенью сердца и в латеральных отделах. Уточняется не только протяженность интерстициальных изменений, но и их характер, что позволяет говорить о степени поражения соединительной ткани интерстиция, без анализа которой невозможно на современном уровне интерпретировать изменения в легких.

Bucker и соавт. назвали рентгенограммы, выполненные такой техникой, «снимками легких», а рентгенограммы, сделанные обычным способом, «снимками грудной клетки». К недостаткам метода относятся трудность выявления кальцинатов и некоторое снижение контрастности снимка, к чему глаз быстро привыкает.

Технику «жестких лучей» необходимо отличать от техники «жестких снимков». Техника жестких, суперэкспонированных, снимков используется при наличии массивных уплотнений в легочной ткани, различной природы массивных распространенных и локальных плевральных наслоений, при фиброзном медиастините, для изучения состояния трахеи и крупных бронхов — «воздушная бронхография». Для производства таких снимков наряду с увеличением жесткости рентгеновского излучения удлиняется и экспозиция.

Рентгенографию в прямой проекции иногда приходится дополнять исследованием в боковой проекции. При этом значительно расширяется представление о патологическом процессе. Уточняются топография последнего по отношению к долям и сегментам, протяженность, связь с плевральными оболочками и взаимоотношение с корнем легкого и средостением. В ряде случаев следует производить рентгенографию с прямым увеличением изображения. При этом коэффициент увеличения не должен превышать 1,5. При более высоком коэффициенте значительно нарастает нерезкость изображения и информативность снимка снижается.

При специфических процессах в легких на увеличенных рентгенограммах наиболее полно выявляются наличие и протяженность перибронхиальных изменений, в частности уплотнение стенок дренажных бронхов и вовлечение в процесс ближайших к ним бронхов и сосудов. Уточняются характер и распространенность интерстициальных изменений, выявляются мелкие очаги, невидимые на обычных рентгенограммах, устанавливаются большая протяженность поражения как при мелких, так и крупных очаговых изменениях.

Анализируются структура очагов, наличие кальцинатов, слоистости, каверны и туберкулем, выявляются дополнительные изменения окружающей легочной ткани, участки локальной буллезной эмфиземы, более четко документируется вовлечение в процесс плевральных оболочек.

Прицельная рентгенография позволяет целенаправленно под контролем экрана выбрать «зону интереса», вывести ее в оптимальную для патологического процесса плоскость и таким образом уточнить и детализировать характер изменений, дополняя результаты обзорного снимка, и фрагментарно документировать результаты рентгеноскопии.

Рентгеноскопия, сыгравшая большую роль на ранних этапах развития фтизиатрии, не потеряла актуальности. Однако из основного диагностического метода рентгеноскопия превращается в метод функциональный, поисковый, ориентировочный. Она должна производиться после получения объективной документации рентгенографии в двух взаимно перпендикулярных проекциях.

Возможность полипозиционного и многопроекционного исследования у больного, производимого за экраном при непосредственном контакте с врачом, помогает уточнить топографию патологических образований и оценить функцию органов. При рентгеноскопии определяется отношение патологических тканей к костным образованиям грудной стенки, плевральным оболочкам, легочной ткани или органам средостения. В ряде случаев можно вывести патологическое образование на контур, выявить небольшое скопление жидкости или воздуха в плевральной полости и уточнить их локализацию.

Наряду с этим дается первая качественная оценка функциональной способности органов дыхания: воздухонаполнение респираторных отделов легких, подвижность ребер и динамическая активность такой важной дыхательной мускулатуры, как диафрагма. Изучаются подвижность органов средостения, пульсация крупных сосудов и сердца.

Однако кратковременность исследования вследствие большой лучевой нагрузки, небольшая разрешающая способность в морфологической интерпретации деталей изображения вследствие их нерезкости и малоструктурности, а также отсутствие объективной документации снижают достоинства указанного метода. Этим объясняется значительное уменьшение проведения рентгеноскопии в противотуберкулезных учреждениях.

Вместе с тем использование телевизионной аппаратуры, дистанционного управления, видеомагнитной записи предполагает новую качественную оценку рентгеноскопии, повышает эффективность последней в толковании морфологических и функциональных отклонений, а также возможность динамического наблюдения за больными. Поэтому дальнейшее совершенствование рентгеновской аппаратуры, возможно, реабилитирует этот метод рентгенологического исследования, тем более, что при наличии электронно-оптического преобразователя лучевая нагрузка на больного ниже на 30-40%, чем при обычной рентгеноскопии.

При электрорентгенографии (ксерорадиографии) изображение получается на бумаге с помощью электрорентгенографической приставки, подключенной к любому рентгенодиагностическому аппарату. Происходит экспонирование заряженной селеновой пластины рентгеновскими лучами без отсеивающих решеток. При проявлении полученное изображение переносится с селеновой пластины на бумагу и закрепляется в камере парами растворителя (ацетона).

Полученное таким образом изображение структурных элементов имеет свои особенности, которые необходимо учитывать при анализе электрорентгенограмм, в которых одновременно сочетается информация, содержащаяся на обычном и суперэкспонированном снимках.

Такое сочетание объясняется наличием так называемого краевого эффекта, обусловленного отложением проявляющего вещества на границах уплотнений. Таким образом достигается высокая контрастность отображения контуров каверн, округлых образований (туберкулем), стенок трахеи и крупных бронхов, контура сердца. Получает отображение большое число деталей и очагов различной плотности с подчеркнутостью их контуров, что создает трудности в дифференциации уплотненных очаговых образований и очагов с перифокальной реакцией или вновь образованных.

На электротомограммах хорошо «прорабатываются» слои, проходящие через плоскость средостения. Сосудистый рисунок по своей контрастности имеет вид ангиограмм. В настоящее время применение электрорентгенографии во фтизиатрии ограничено. Этот способ может быть использован как ориентировочный и как промежуточное исследование при динамическом наблюдении за патологическим процессом в легких.

Совершенствование аппаратуры (прежде всего снижение лучевой нагрузки), улучшение качества селеновых пластин, уменьшение их «утомляемости» и зависимости их качества от атмосферных и температурных условий при хранении, более четкое и равномерное изображение на бумаге, несомненно, расширят область применения электрорентгено- и томографии, в том числе и во фтизиатрии.

Рентгенологический метод оказывает весьма существенную помощь при оценке функциональной способности системы дыхания. Для этой цели используется наиболее информативный метод пневмополиграфии (РППГ) [Амосов И. С. 1961]. Физиологичность, простота и доступность делают его тем ранним специальным, уточняющим методом, к которому обращаются клиницисты при необходимости дать первую объективную оценку состояния функциональных нарушений по общеклиническим данным.

РППГ заключается в совмещении двух снимков, выполненных в завершенные противоположные фазы дыхания на одной пленке с помощью рентгенологического растра шахматного типа, последний изготовлен из свинцовых квадратов размером 2×2 см. РППГ позволяет дать качественную и количественную характеристику респираторной активности легочной ткани, ее воздухонаполнения и распределения, т.е. провести сенситометрический анализ.

Планиметрическая оценка дает представление о площадях легких и средостения на вдохе и выдохе, об амплитуде подвижности ребер, диафрагмы, позволяет оценить функциональное состояние дыхательной мускулатуры, определить коэффициент респираторного расширения (КРР), жизненную емкость легких (ЖЕЛ), а также, пользуясь коэффициентом пересчета, — дополнительный и резервный дыхательный воздух. Таким образом, РППГ дает не только качественную, но и объективную количественную характеристику функциональной способности системы дыхания. Проведение РППГ не утомляет больного, а лучевая нагрузка не превышает допустимых доз.

При туберкулезе органов дыхания РППГ дает возможность определить закономерности функциональных нарушений в зависимости от генеза туберкулезного процесса, давности заболевания, протяженности поражения, уровня и характера поражения легочных структур, а также от наличия сопутствующих заболеваний (сахарный диабет и др.) [Гапонько Г. А., 1987, 1990].

У больных туберкулезом, по данным РППГ, отмечается неравномерность воздухонаполнения, проявляющаяся в виде участков гиповентиляции, эмфиземы, парадоксальной вентиляции, «мраморности» квадратов вдоха и выдоха. Это обусловлено определенным рентгеноморфологическим субстратом, выявляемым классическим рентгенологическим исследованием. В ряде случаев РППГ может уточнить протяженность видимых рентгеноморфологических изменений.

РППГ является важным дополнительным способом рентгенологического исследования в предоперационном периоде у больных туберкулезом. На основании анализа результатов РППГ можно уточнить объем оперативного вмешательства, определить оперативный доступ. Кроме того, можно изучить механизмы компенсации функциональных нарушений как в раннем послеоперационном периоде, так и в отдаленные сроки, и при необходимости корригировать терапию, решать вопросы функциональной реабилитации больных.

Основой рентгенодиагностики было и остается определение патоморфологического субстрата заболевания. Опыт сравнительного изучения данных различных методов рентгенологического исследования и рентгеноанатомических сопоставлений позволяет признать, что первостепенное значение в устанавливающей, качественной диагностике заболеваний органов дыхания принадлежит рентгенологическому исследованию — томографии, и возможности метода еще не исчерпаны. Эффективность метода исследования при туберкулезе легких все время повышается благодаря усовершенствованию техники, расширению диапазона послойного рентгенологического исследования и применению новых видов томографии.

Помимо линейной томографии с продольным типом размазывания теней, успешно применяется томография с поперечным и косым направлением, в различных проекциях, при вертикальном положении больного, в положении грудного лордоза с изменением угла качания трубки (тонкие, толстые срезы), с выделением широкой зоны изображения (зонография), а также лучами повышенной жесткости, в различные фазы дыхания. Применение указанных способов томографии как дополняющих и уточняющих данные обычного рентгенологического исследования и обычной томографии вносит коренное улучшение в распознавание и дифференциальную диагностику легочных процессов.

Как правило, тактика рентгенологического исследования и применение соответствующих способов томографии должны определяться клиническими данными, индивидуальными особенностями поражения.
Изучению же подлежит весь больной орган. При послойном рентгенологическом исследовании органов дыхания необходимо соблюдать классическое требование рентгенологии: иметь изображение исследуемого органа (патологического образования) в двух стандартных проекциях — прямой и боковой; по показаниям необходимо прибегать к исследованию в нестандартных проекциях — косой, в положении грудного лордоза, латеропозиции.

Большое и все чаще предпочтительное значение мы придаем обследованию больного в вертикальном положении, являющемся физиологичным для системы дыхания и кровообращения. При перемещении положения тела больного в пространстве изменяются вентиляция и кровенаполнение легких в результате законов гравитации [Галустан М. В., 1987]. При некоторых видах патологии (диссеминированный туберкулез, вся группа диффузных гранулематозов легких) влияние гравитации настолько видоизменяет рентгеносемиотику легочного рисунка, что затрудняет диагностику заболеваний легких и сердечно-сосудистой системы.

Вертикальное положение больного обеспечивает более полное и равномерное расправление легкого, особенно в нижних и дорсальных отделах, физиологическое воздухо- и кровенаполнение сосудов легкого, взаимоотношение топографоанатомических структур и органов грудной клетки. Анализ данных, полученных при послойном рентгенологическое исследовании в вертикальном положении больных, свидетельствует, что послойная рентгенография позволяет получить «физиологическое» представление о состоянии бронхиального дерева, крупных сосудов, органов средостения, корней легких.

В ряде случаев только томография в вертикальном положении больного помогает отличить увеличение лимфатических узлов средостения, корней легких и бифуркационные от сосудистых изменений, а также не только выявить, но и точно локализовать скопления экссудата в плевральной полости, установить их взаимосвязь с изменениями в оперированном легком [Александрова А. В., 1983; Дмитриева Л. И., 1987; Фомин Ю. А., 1990].

Томография в вертикальном положении больного, выполненная в косой проекции, при повороте тела больного вокруг фронтальной оси на 50-55° имеет большое значение для выявления изменений лимфатических узлов средостения, уточнения их величины, структуры, распространенности поражения, заинтересованности преимущественных групп. Уточняется связь этих узлов со стенкой трахеи и бронхов.

В левой косой проекции получают прямое отображение лимфатические узлы артериального протока и парааортальные узлы. Именно при таком исследовании нередко удается отличить сосудистую патологию от изменений лимфатического аппарата средостения без использования более сложных способов томографии — КТ.

Опыт применения томографии и рентгеноанатомические сопоставления при различных формах туберкулеза легких свидетельствуют, что информативная ценность томографии в распознавании характера специфического процесса и в отличительной диагностике специфических и неспецифических изменений в легких повышается при использовании различных дополнительных, модифицированных способов послойной рентгенографии.

Способ послойной рентгенографии с выделением различной толщины выделяемого слоя. При томографии толщина выделяемого слоя зависит от угла поворота трубки. Конструкция современных топографов обеспечивает диапазон ее вращения от 6° до 70°. Стандартным рабочим является угол качания 30-40°. При угле поворота трубки больше 50° выделяются «тонкие срезы», от 30° до 15° — «толстые срезы». Углы поворота 10° и ниже позволяют получить изображение широкой зоны легкого — «зонограммы». Этот способ томографии получил признание и широко используется при туберкулезе и других заболеваниях легких.

Анализ данных фонографического исследования показывает, что зонография является «промежуточным» методом между рентгенографией и томографией. В отличие от обычного рентгеновского снимка суммационный эффект при зонографии значительно меньше: а) в силу устранения костных структур, мягких тканей; б) выделение в слое части легкого, его зоны. В то же время при зонографии из-за большей толщины выделяемого слоя теряется плоскость изображения, чему способствует возрастание глубины резкости, поскольку с использованием острого фокуса уменьшается полутень, являющаяся следствием геометрической нерезкости.

На зонограмме большее число выявляемых структур и их взаиморасположение по отношению друг к другу на разных глубинах и плоскостях дает изображение, сходное с объемным [Дынник И. Б., 1972]. Объемный эффект усиливается при зонографии с прямым увеличением изображения. По этой же причине на зонограмме не получается конгломератности изображения легочных структур и патологических изменений. Более достоверное отображение находят мелкие очаги, каверны, полости распада, так как они в полном «объеме» входят в выделяемый слой. В то же время уточняется структура более крупных конгломерирующихся очаговых теней.

На зонограммах можно проследить ход сосудов до VII-VIII порядка, а при томографии — только до IV-V порядка. Вследствие большей толщины выдялемого слоя на зонограммах устанавливается топографическая взаимосвязь патологических образований с бронхососудистыми пучками сегментов, с корнем легкого. Повышается вероятность изображения «областей интереса», так как уменьшается вероятность непопадания в интересующий слой. Практически не получается так называемых неавторитетных снимков. Зонография способствует стандартизации исследования, позволяет иногда отказываться от дополнительных проекций и от малооправдывающей себя симультанной томографии.

«Тонкие срезы» томограмм позволяют получить более четкое структурное отображение стенок каверны, округлых образований, очагов, туберкулом, кист, опухолей, выявить эмфизематозные буллы и провести их дифференциальный диагноз с тонкостенными кавернами. Однако отображение структурных элементов легочного рисунка при этом в значительной мере теряется. Для изучения легочного рисунка, а именно его сосудистого компонента, лучше использовать «толстые срезы» томограмм, получаемые при угле качания трубки 15-30°.

При туберкулезе легких успешно используется томография (зонография) с разным направлением (относительно продольной оси тела обследуемого) размазывания теней, находящихся вне исследуемого слоя (зоны).

Проведенное сравнительное изучение данных продольного, поперечного и косого типов размазывания теней, находящихся вне исследуемого слоя, позволило прийти к следующим важным для практики выводам.

  1. Применение поперечного типа размазывания теней является оптимальным для получения изображения и соответственно патологических изменений, трахеобронхиального дерева и области корней легких.
  2. Вследствие преимущественной локализации специфических изменений в верхних и дорсальных отделах легких, прикрытых на обзорных снимках и томограммах в боковой проекции массивными тенями плечевого скелета позвоночника и средостения, при производстве послойных рентгенограмм в боковой проекции методом выбора является поперечное размазывание, так как только оно позволяет устранить мешающие тени указанных тканей. При этом «раскрываются» дорсальные отделы и купол легкого. Более достоверно (а иногда дополнительно) получают отображение патологические изменения, расположенные в этих зонах. Для выполнения томограмм (зонограмм) этим способом необходимо лишь иметь приставной столик для укладки больного поперек (или косо) томографического стола.

Томография в положении грудного лордоза может быть использована для уточнения изменений, локализующихся в I-II сегменте легкого. Для выполнения ее под спину больного подкладывают треугольную плоскость из пенопласта (или другого рентгенотрицательного материала), угол которой в 25-30° находится на уровне углов лопаток, а широкое основание — на уровне поясницы. Руки поднимаются за голову.

Такая укладка способствует веерообразной передислокации относительно друг друга топографоанатомических структур I—II—III сегмента и уменьшает суперпозицию теней. Лучше дифференцируются интерстициальные изменения, уточняется структура очаговых и конгломератных образований; метод нередко способствует выявлению мелких каверн или полостей распада, булл [Гапонько Г. А., 1973]. Срезы томограмм определяют как и при стандартном исследовании в прямой проекции. Недостатком этого способа исследования является невозможность его использования у лиц пожилого возраста. Томография в положении грудного лордоза часто сочетается с увеличением изображения.

При томографии с прямым (геометрическим) увеличением изображения изменяется фокусное расстояние трубка — объект — пленка. Для этого каретку кассетодержателя опускают вниз параллельно плоскости стола на расстояние 34 см, а фокус трубки перемещают на высоту 66 см. Такие параметры дают наиболее оптимальный коэффициент увеличения — 1,5.

Послойное исследование с прямым увеличением изображения позволяет детализировать не только структуры фокусных, конгломератных и полостных образований, но, что очень важно при туберкулезном поражении, анализировать элементы дренажной системы, взаимосвязь этой системы с корнем, с плевральными оболочками [Погодаева Н. П., 1975]. Уточняются состояние бронхов среднего и крупного калибра, симптомы вовлечения их в туберкулезный процесс, структура лимфатических узлов. Томографию можно производить в прямой и боковой проекции, глубина срезов соответствует таковой при стандартных исследованиях.

Томографию лучами повышенной жесткости (напряжение на трубке повышается на 15-20 кв от стандартных условий) применяются для исследования трахеобронхиального слоя при наличии фиброзного медиастинита, при массивном уплотнении легочной ткани, обусловленном плевропневмоциррозом, ателектазом (дистелектазом), а также после оперативных вмешательств, торакопластики различной протяженности, формирования фиброторакса.

При обследовании больных туберкулезом органов дыхания в ряде случаев для уточненной диагностики используют рентгеноконтрастные способы исследования: бронхографию (томобронхографию), фистулографию, ангиопульмонографию, плеврографию. Для проведения такого исследования применяют в основном водорастворимые контрастные вещества. Рентгеноконтрастные исследования производятся, как правило, в двух взаимно перпендикулярных проекциях.

Бронхография может быть общей или выполняться направленно (селективно). Этот способ помогает уточнить топографию и состояние бронхиального дерева до деления IV-V порядка, выявить их деформацию в виде сужения, расширения или ампутацию. Уточняется наличие полостных образований и связь их с дренажными бронхами. Сочетание с томографией значительно повышает информативность оценки морфологического субстрата изменений.

Фистулография и плеврография в сочетании с томографией применяются в хирургической клинике при возникновении осложнений в послеоперационном периоде после различного объема резекции легких (бронхоторакальный, бронхоплевроторакальный свищ, остаточная плевральная полость, бронхо- и плевропищеводный свищ).

Разрабатываются теоретические и практические обоснования для использования в пульмонологии методики контрастирования лимфатической системы легких — лимфографии. Для успешного лечения туберкулезного процесса очень важно оценить функциональное и морфологическое состояние лимфатических сосудов глубокой и поверхностной сети легких. Иногда такие данные могут служить «ключом» в дифференциальной диагностике.

Ангиопульмонография в клинике туберкулеза наибольшее значение имеет при так называемом разрушенном легком, фиброзно-кавернозном и цирротическом туберкулезе. Ее применяют для уточнения морфологии и функции сосудов малого круга, выявления артериовенозных аневризм, варикозного расширения легочных вен и бронхиальных артерий, определения источника кровохарканья.

Учитывая быструю смену фаз при рентгеноконтрастных исследованиях, их нередко сочетают с видеомагнитной записью или с киносъемкой — рентгенокинематографией. Это дает возможность изучить характер не только морфологических, но и функциональных изменений бронхов, сосудов легких.

Рентгенологическое исследование с использованием в виде контрастного вещества воздуха (пневмомедиастинография) производится для диагностики поражений средостения (опухоли, кисты) или для уточнения отношения патологического образования к легочной ткани, грудной клетке, диафрагме (диагностический пневмоторакс).

К принципиально новым видам получения и обработки изображения относится рентгеновская компьютерная томография (КТ). Аппарат работает по принципу сканирования как аксиальный томограф и производит поперечные срезы. Полученный массив информации, состоящий из суммы коэффициентов поглощения лучей тканями, улавливается детекторами, поступает в систему сбора данных, оцифровывается и затем обрабатывается быстрым процессором методом обратных проекций.

Все полученные в числовом виде поперечные изображения поступают на «основную» матрицу компьютера. Обработанное для каждой точки среза абстрактное число переводится в условную шкалу поглощения (шкала Хаунсфилда) и подается на графический дисплей в виде черно-белого изображения с большой градацией серой шкалы (от +1000 — плотность компактного вещества кости, до -1000 — плотность воздуха). Все ткани организма имеют условные сенситометрические показатели, лежащие в границах этой шкалы (для легких на КТ Somotom DR-2 она равна 860± 35Н) [Hiekel Н. G., 1987].

В диагностике заболеваний органов дыхания КТ применяется для оценки субплевральных изменений, плевральных поражений при легочных процессах, первичных поражений плевры, а также для выявления скрытых эмфизематозно-буллезных образований. Иногда с помощью КТ можно обнаружить интерстициальные и паренхиматозные диффузные или локальные изменения, не получившие отображения на обычных рентгенограммах. При уточнении медиастинальных изменений, определении топографии различных патологических образований и выяснении их взаимосвязи с соседними органами КТ превосходит все другие методы исследования. Вместе с тем структуры корня легкого вследствие особенностей их анатомического строения более достоверно отображаются при обычной томографии.

При КТ 3-4-го поколения, как и на обычной рентгенограмме, выявляются главным образом сосудистые структуры паренхимы легкого. КТ 5-го поколения с принципиально новым мощным источником рентгеновского излучения позволяет дать оценку тонким изменениям паренхимы на уровне дольковых и внутридольковых структур. Получение срезов по спирали (Slipring-эффект) дает трехмерное объемное изображение органа и приближает его изучение к реальному морфофункциональному состоянию.

Принципиально новым методом лучевой диагностики является магнитно-резонансная компьютерная томография (МРТ). Обработка изображения такая же, как и при КТ. Однако изображение получается при воздействии на пациента радиочастотных импульсов в постоянном магнитном поле. Важным достоинством МРТ является возможность получать срезы не только в аксиальной, но и во фронтальной и сагиттальной плоскостях. В настоящее время МРТ не имеет преимуществ перед КТ при исследовании системы дыхания. С помощью МРТ можно проводить спектроскопию тканей.

В ряд ведущих способов визуализации в клинике туберкулеза выдвинулось ультразвуковое исследование. И хотя диапазон применения его невелик, в ряде случаев он с успехом дополняет, а иногда и заменяет рентгенологическое обследование. Этот метод эффективен при проведении дифференциального диагноза округлых образований, расположенных субплеврально, при определении жидкости в плевральной полости, наблюдении за формированием фиброторакса в послеоперационном периоде. Применение его ограничивается небольшой глубиной проникновения луча и наличием «немых зон», обусловленных костными структурами.

Функциональное состояние органов дыхания, их вентиляцию и кровенаполнение можно изучать радионуклидными методами. Основным прибором радионуклидной диагностики стала гамма-камера, а ведущим методом визуализации — гамма-сцинтиграфия. С помощью последней исследуют функциональную активность органа и выявляют в нем закономерности распределения РФП.

Относительно новым способом радионуклидного исследования является эмиссионная КТ. Этот метод позволяет более точно, чем обычная сцинтиграфия, определить равномерность распределения РФП в разных слоях исследуемого органа.

В рамках лучевой диагностики складывается новое перспективное направление — клиническая радиологическая биохимия. Она позволяет провести лучевое исследование процессов накопления и перемещения веществ в организме человека.

В процессе развития находится метод термографии, который регистрирует естественное тепловое излучение поверхности тела человека. Приборы для регистрации радиоизлучения человека в миллиметровом и дециметровом диапазоне волн позволяет определить температуру образований, глубоко расположенных в органе, что может расширить диапазон применения метода, в том числе и в пульмонологии.

В связи с наличием большого арсенала средств лучевой диагностики нередко возникают серьезные трудности при выборе наиболее информативных лучевых исследований. Их рациональное использование возможно лишь при условии алгоритмического подхода, наличия тесного контакта больного с лечащим врачом и четкой регламентации показаний к назначению адекватных данных клинической картины лучевых методов.

Только такой подход позволит отойти от принципа последовательного применения методов и способов лучевой диагностики от «простого к сложному» и руководствоваться законом целенаправленного использования лучших и наиболее диагностически информативных методов.

1996 г

Перевод | transfer
Метки
Bactec АБП Абсцесс Аллергия Альвеолиты Анализы БЦЖ Беременность Биопсия Бронхи Бронхит Бронхоаденит Бронхоблокация Бронхоскопия Бронхоэктазы Брюшина ВИЧ Вакцинация Витамины Гастрит Гепатит Гипертония Глаза Глотка Гортань Дезинфекция Дети Диабет Диспансер Диссеминированный Желудок Закон Зубы Иммунитет Инфильтративный КУМ Кавернозный Казеозная пневмония Кисты Кишечник Классификация Кожа Коллапсотерапия Кости Кровь Курение ЛФК Лаборатория Лазер Лимфогрануломатоз Лимфоузлы МБТ МЛУ МСЭ Менингит Микобактериоз Микоз Микроскопия Миндалины Мокрота Мониторинг Моча Мочеполовой Наркомания Нервы и психика Обследование Озонирование Опухоль Очаг Очаговый ПТК ПЦР Паротит Патогенетические Первичный Перикардит Печень Питание Пищевод Плазмаферез Плеврит Пневмокониозы Пневмония Побочные Поджелудочная Пожилые Позвоночник Посев Почки Профилактика Пьянство Рак Режимы лечения Рентген Рот Санаторий Санбюллетень Саркоидоз Сердце Симптомы Стационар Суставы Трахея Туб. интоксикация Туберкулома Устойчивость ФВД Фиброзно-кавернозный ХНЗЛ Химиотерапия Хирургия ЦНС Цирротический Шок ЭКГ Эмпиема Эндоскопия Язва