Милиарный туберкулез в старческом возрасте

vr77Профессор Л.И. Дворецкий,
к.м.н. Г.Н. Тихонов, И.С. Дедова

ММА имени И.М. Сеченова, 7-я ГКБ, Москва

Туберкулез (ТБК) у больных пожилого и старческого возраста продолжает оставаться одной из важных клинических проблем для врачей общей практики неспециализированных отделений и стационаров. По многочисленным данным, наибольший процент ошибок в диагностике ТБК в клинике внутренних болезней отмечается у пожилых и стариков.

Примечательно, что со временем ситуация практически не меняется, несмотря на совершенствование методов диагностики ТБК и появление современных лучевых, эндоскопических и микробиологических методов исследования.

По данным А.Е. Рабухина, относящихся к 1975 г., около 80% больных, умерших от ТБК в терапевтических и инфекционных отделениях и не состоявших на учете в противотуберкулезных диспансерах, были старше 50 лет [1].

Согласно более поздним данным [2], в 37 из 60 смертных случаев в гериатрических госпиталях ТБК был диагностирован только на аутопсии, причем у трети прижизненно ошибочно диагностировались злокачественные опухоли различной локализации.

Если учитывать современную повсеместную тенденцию к уменьшению числа патологоанатомических вскрытий умерших стариков, то есть основания полагать, что истинная частота нераспознанного ТБК в неспециализированных стационарах может быть выше.

Основными причинами трудности диагностики ТБК и связанных с ней ошибками у пожилых и стариков являются следующие:

  • атипичное течение заболевания и его патоморфоз в данном возрасте;
  • частое наличие сопутствующей патологии (полиморбидность) с синдромно-сходными проявлениями;
  • длительное торпидное течение хронического (“старого”) процесса под маской других заболеваний органов дыхания;
  • тяжесть состояния больных (декомпенсация сопутствующей патологии и др.), не позволяющая проводить адекватное обследование;
  • недостаточная настороженность врачей общей практики в отношении реальности ТБК у стариков.

Диагностика туберкулезного спондилита у стариков представляет немалые трудности. Имеющийся болевой синдром обычно расценивается как проявление сенильного остеопороза, спондилеза, остеохондроза.

Выявляемые рентгенологические изменения в позвоночнике при соответствующей клинической картине заставляют врача в первую очередь проводить онкологический поиск (миеломная болезнь, метастазы рака), обременительный для стариков и часто не подтверждающий наличие первичного опухолевого очага. Тем не менее даже в подобных ситуациях вероятность туберкулезного спондилита не принимается в расчет.

Не меньшие трудности возникают при диагностике милиарного ТБК легких при наличии рентгенологических признаков легочных диссеминаций.

Одним из объективных источников ошибок в диагностике ТБК легких у стариков являются часто встречающиеся в данном возрасте заболевания с синдромно-сходной картиной. На эти заболевания (например, опухоли, неспецифические воспалительные заболевания) клиницисты нацелены в большей степени из-за их частоты и общепризнанной реальности в позднем возрасте.

Милиарный ТБК легких был наиболее частой формой при патологоанатомическом исследовании умерших (средний возраст 84,5 года), которым прижизненно ставился диагноз опухолевых заболеваний [3]. В другом исследовании [2] из 85 умерших, у которых активный ТБК был диагностирован при патологоанатомическом исследовании, у 12 больных со средним возрастом 79,5 года прижизненно диагностировался рак, причем рентгенологические изменения обнаруживались у половины больных.

Трудности своевременного распознавания ТБК у стариков усугубляются тяжестью состояния больных в связи с далекозашедшим процессом, а также декомпенсацией сопутствующих заболеваний (сердечная и дыхательная недостаточность, анемии и т.д.). Последние часто выступают на первый план в клинической картине заболевания.

С другой стороны, тяжесть состояния больных и нередко краткость их пребывания в стационаре (в связи с летальным исходом) не всегда позволяют провести детальное и целенаправленное обследование.

Патогенетическим фоном развития ТБК в позднем возрасте могут быть инволюционный Т-клеточный иммунодефицит, нарушения в местной защите легких [4], а также иммунодефицитные состояния, обусловленные тяжелыми заболеваниями (опухоли, сахарный диабет, лечение антибиотиками, глюкокортикоидами, несбалансированное питание).

Литература: 

1. Рабухин А.Е. Туберкулез вчера и сегодня. Тер. арх. 1978; 3: 3–10.

2. Mac Gee W. Z Gerontol. 1989; 22 (6): 311–4.

3. Chastonay Ph. Schweiz med W. schr. 1988; 118 (44): 1612–5.

4. Адамбеков Д.А., Салов В.Ф., Литвинов В.И. Старение, противотуберкулезный иммунитет, иммунокоррекция. Проб. туберк. 1993; 12: 52–55.

Перевод | transfer
Метки
Bactec АБП Абсцесс Аллергия Альвеолиты Анализы БЦЖ Беременность Биопсия Бронхи Бронхит Бронхоаденит Бронхоблокация Бронхоскопия Бронхоэктазы Брюшина ВИЧ Вакцинация Витамины Гастрит Гепатит Гипертония Глаза Глотка Гортань Дезинфекция Дети Диабет Диспансер Диссеминированный Желудок Закон Зубы Иммунитет Инфильтративный КУМ Кавернозный Казеозная пневмония Кисты Кишечник Классификация Кожа Коллапсотерапия Кости Кровь Курение ЛФК Лаборатория Лазер Лимфогрануломатоз Лимфоузлы МБТ МЛУ МСЭ Менингит Микобактериоз Микоз Микроскопия Миндалины Мокрота Мониторинг Моча Мочеполовой Наркомания Нервы и психика Обследование Озонирование Опухоль Очаг Очаговый ПТК ПЦР Паротит Патогенетические Первичный Перикардит Печень Питание Пищевод Плазмаферез Плеврит Пневмокониозы Пневмония Побочные Поджелудочная Пожилые Позвоночник Посев Почки Профилактика Пьянство Рак Режимы лечения Рентген Рот Санаторий Санбюллетень Саркоидоз Сердце Симптомы Стационар Суставы Трахея Туб. интоксикация Туберкулома Устойчивость ФВД Фиброзно-кавернозный ХНЗЛ Химиотерапия Хирургия ЦНС Цирротический Шок ЭКГ Эмпиема Эндоскопия Язва