Нервно-психические расстройства при туберкулезе
В.А. Кошечкин, З.А. Иванова
Различают два вида взаимосвязи туберкулеза и нервно-психической сферы:
1) нервно-психические расстройства у больных туберкулезом, в анамнезе которых нет указаний на психические заболевания;
2) туберкулез легких у психических больных.
Нервно-психические расстройства у больных туберкулезом, в анамнезе которых нет указаний на психические заболевания.
Заболевание туберкулезом может сопровождаться нервно-психическими нарушениями, возникновение которых зависит от разных причин. Условно их можно разделить на следующие группы:
- психогенные реакции, возникающие в связи с диагностированием туберкулезного заболевания или с наличием физических или косметических дефектов при поражении кожи, костей и суставов;
- нервно-психические расстройства, вызванные туберкулезной интоксикацией;
- нервно-психические нарушения, связанные с приемом некоторых специфических антибактериальных препаратов.
Психогенные реакции чаще всего проявляются:
- депрессивным состоянием, нередко сопровождающимся чувством тревоги, беспокойства, связанным с заболеванием;
- мыслями о безнадежности, обреченности своего состояния;
- страхом и беспокойством не только за свое здоровье, но и за здоровье близких людей, особенно детей.
В таких случаях депрессивные реакции могут сопровождаться идеями самообвинения и самоуничижения. Иногда эти реакции достигают уровня выраженной реактивной депрессии с суицидальными мыслями и попытками.
Порой у больных возникают психические расстройства по типу:
- навязчивых мыслей;
- сомнений и страхов;
- совершенно необоснованного страха смерти.
Отмечается также возникновение истериформных реакций:
- требование к себе повышенного внимания («иначе не поправлюсь»);
- требование немедленного выполнения любых просьб и капризов;
- подчеркивание тяжести собственного состояния, непереносимости переживаний;
- постоянное описание всех ощущений;
- бесконечное повторение жалоб с целью вызвать сочувствие.
Могут наблюдаться и такие реакции, как боязнь дурного отношения со стороны окружающих, особенно тех, кому известно о заболевании. В подобных случаях у больного могут возникнуть мысли, что окружающим неприятно их общество, что у них возникает чувство брезгливости, унизительная жалость, снисходительное терпение.
Возникновение психогенных реакций в ответ на обнаружение туберкулеза возможно при наличии основных ситуационных факторов:
- диагностика заболевания с перспективой длительного стационарного лечения;
- возможность инвалидизации;
- потеря работы;
- невозможность какое-то время заниматься любимым делом, вести привычный образ жизни и т.д.;
- неправильное поведение родственников больного, не проявляющих к заболевшему достаточного сочувствия, внимания и заботы;
- со стороны родственников проявление нескрываемой брезгливости, грубость, отчуждение;
- возможная угроза распада семьи.
Появлению психогенных реакций могут способствовать и неправильные взаимоотношения медицинского персонала с больным, внезапное, без всякой подготовки, сообщение ему диагноза, неподходящая форма этого сообщения.
Могут также наблюдаться и явления иного характера:
- непризнание факта заболевания;
- нежелание считаться с заключениями врачей;
- отрицание или игнорирование болезни.
В связи с негативным отношением к факту заболевания больные не выполняют предписаний врача, не соблюдают правил личной гигиены, не желают лечиться.
Психогенные реакции возникают иногда в ответ на формирование тех или иных физических дефектов. В динамике этого симптомокомплекса ничего сугубо специфического для туберкулезного процесса нет, и он ничем не отличается от такового при физических дефектах иной, не туберкулезной этиологии.
Нервно-психические расстройства, вызванные самим туберкулезным процессом, могут быть связаны:
- с общей интоксикацией организма;
- с локальным поражением тех или иных органов и систем.
Психические расстройства особенно отчетливо выступают при милиарном туберкулезе, туберкулезном менингите, подостром диссеминированном и далеко зашедшем фиброзно-кавернозном туберкулезе.
Однако собственно психические нарушения в современных условиях комплексной терапии встречаются довольно редко. Значительно чаще обнаруживаются пограничные нервно-психические нарушения, например, в виде астенического симптомокомплекса и аффективных расстройств.
Наиболее типичной является соматогенная астения. Она выявляется значительно раньше любой другой симптоматики и, следовательно, предшествует распознаванию заболевания.
Основные жалобы в это время — вялость, слабость, повышенная истощаемость, нарастающее снижение работоспособности как умственной, так и физической. Весьма характерны и такие явления, как повышенная раздражительность и вспыльчивость с небольшой силой аффекта, сменяющейся астенизированностью (раздражительная слабость), выраженная лабильность эмоций, вегетативные нарушения.
Астенический синдром, предваряя всю другую симптоматику, может служить диагностическим признаком. Другая его особенность — регрессировать с улучшением общего состояния — может быть использована в качестве уже некоторого прогностического критерия, ибо постепенное исчезновение астенического симптомокомплекса нередко отмечается раньше, чем рентгенологически констатируемое улучшение.
Наряду с астенией у больных туберкулезом довольно часто наблюдается эйфория — немотивированно хорошее настроение, не соответствующее тяжелому общему состоянию человека. Больные становятся благодушными, чрезвычайно общительными, многоречивыми, подвижными, строят нереальные планы.
Им свойственна переоценка своей личности, своих способностей и возможностей, отсутствие критического отношения к собственному болезненному состоянию. Довольно типично, что такие состояния могут сменяться раздражительностью вплоть до злобно-агрессивных вспышек или же безразличием, так же как и двигательное беспокойство — быстрой утомляемостью и истощаемостью.
Наблюдаются также (особенно при интоксикации) апатия, безразличие. Такие больные почти все время лежат, не проявляют никаких желаний и стремлений, ни к кому не обращаются, односложно отвечают на вопросы, производят впечатление людей, глубоко равнодушных как к своему состоянию, так и к окружающим.
Нервно-психические нарушения, связанные с туберкулезом, обычно соответствуют тяжести и длительности течения болезни (степень интоксикации, распространенность и характер локальных поражений). Вместе с тем проявляется значительная дифференцированность нервно-психических нарушений в зависимости от формы заболевания:
- слабовыраженные и, как правило, преходящие расстройства при инфильтративном туберкулезе;
- полиморфные, массивные, с наклонностью к хроническому течению и прогрессированию — при фиброзно-кавернозном туберкулезе.
Улучшение общего состояния дает обратное развитие этих синдромов (нередко уже в пределах 1 мес после начала специфической терапии).
Однако астенический синдром в виде гипостенической симптоматики и раздражительной слабости может держаться еще некоторое время. В этот период больные туберкулезом бывают очень ранимы, впечатлительны и склонны фиксировать любое замечание, сказанное слово окружающих. Неправильное поведение медицинского персонала может способствовать не только излишней ипохондрической фиксации больных на своем состоянии, но и явиться причиной ятрогенных заболеваний.
В пограничных нервно-психических нарушениях нет ничего специфического, свойственного именно страдающим туберкулезом. Подобные изменения личности могут возникать и по другим причинам.
Больные туберкулезом при его многолетнем хроническом течении становятся несдержанными, склонными к конфликтам, либо заторможенными, чрезвычайно ранимыми, робкими и застенчивыми.
Иногда отмечается так называемый госпитализм, стремление постоянно быть под опекой врачей, не выписываться из стационара.
Истинные психозы при туберкулезе весьма редки и возникают в связи с большой тяжестью туберкулезного процесса. В таких случаях наблюдаются синдромы помрачения сознания, амнестический симптомокомплекс, галлюцинаторные и бредовые явления. Последние могут носить характер идей величия, ревности, преследования.
Встречаются шизофреноподобные состояния. Появление шизофреноподобной симптоматики необходимо дифференцировать с собственно шизофреническим процессом.
При туберкулезном менингите на разных стадиях заболевания могут наблюдаться нервно-психические нарушения. Продромальный период менингита характеризуется вялостью, плаксивостью, раздражительностью, подавленностью.
В разгар заболевания сознание изменяется чаще всего по типу оглушения с той или иной глубиной выраженности этого синдрома. Возможны эпилептиформные явления, а также помрачение сознания в виде делирия, аменции или онейроида. Подобные состояния сопровождаются выраженными аффективными расстройствами и двигательным возбуждением.
По выходе из болезненного состояния у лиц, перенесших туберкулезный менингит, довольно длительное время держится астенодепрессивное состояние. У детей это заболевание может привести к задержке психического развития или развитию психопатоподобных особенностей личности.
Нервно-психические расстройства, вызванные применением антибактериальных препаратов, проявляются в виде раздражительности, вспыльчивости, плаксивости, повышенной утомляемости, плохого сна.
В других случаях наблюдаются выраженные психотические нарушения: синдромы помрачения сознания, нарушения сенсорного синтеза, тяжелые аффективные расстройства.
Побочные действия от антибактериальных препаратов возникают, как правило, при лечении тубазидом (изониазидом), этионамидом и циклосерином.
Профилактика и лечение нервно-психических нарушений у туберкулезных больных находятся в прямой связи с остротой и дли¬тельностью основного заболевания. Профилактикой их становятся раннее выявление туберкулезного процесса и комплексное лечение, начатое тотчас после установления диагноза.
Правильно проводимая антибактериальная терапия довольно быстро снимает интоксикацию и, в частности, интоксикацию центральной и вегетативной нервных систем.
Общие рекомендации в случаях проявления нервно-психических расстройств при туберкулезе
Большое значение имеет психотерапия в первый период болезни, в особенности тогда, когда заболевание явилось для человека неожиданностью, вызвало растерянность и страх перед последствиями для него.
В этих случаях врач должен уметь истолковать симптомы туберкулеза, спокойно и убедительно разъяснить больному, что, используя современные методы лечения, возможно не только ограничить патологический процесс, но и добиться полного выздоровления.
В психотерапии важная роль принадлежит среднему медицинскому персоналу — медицинской сестре. В ее общении с больным должно быть много такта и искренности, чтобы завоевать доверие. Сестра выполняет назначения врача и должна быть уверена, что больной также их выполнит.
Нередко манипуляции болезненны, лекарства, принимаемые внутрь, объемны, имеют неприятный вкус. Некоторые больные прислушиваются к разговорам о недостаточной пользе того или иного лекарства и по собственной инициативе прекращают лечение.
Возобновление приема лекарств далеко не так эффективно, как непрерывное их применение.
Врач и медсестра должны предусмотреть подобные реакции и,
учитывая личностные особенности каждого больного, не запугивая и не обижая его недоверием, направлять планомерное, рациональное лечение, рассказывая больному о всех благоприятных сдвигах в его состоянии под влиянием проводимых мероприятий.
В случае позднего выявления болезни, недостаточного положительного результата от лечения и в особенности при сопротивлении больного (лица с далеко зашедшим процессом и тяжелыми психоневротическими реакциями, алкоголики и др.) необходимо проводить комплексное противотуберкулезное лечение и воздействие на психопатологию.
Нередко с хорошим результатом применяются психотропные средства — малые транквилизаторы. Эти препараты в комплексе с антибиотиками требуют постоянного врачебного наблюдения и строгого контроля над дозировкой, поэтому их следует назначать в стационарных условиях.
И наконец при явлениях психоза, вызванного непереносимостью или передозировкой, необходимо отменить все антибактериальные препараты. Возобновлять их применение следует с большой осторожностью, убедившись, что все явления психоза ликвидированы.
Туберкулез легких у психически больных. Заболеваемость и смертность от туберкулеза в психиатрических больницах выше, чем среди психически здорового населения. Большую поражаемость туберкулезом психически больных следует объяснить совокупностью причин, из которых наиболее важной является расстройство высшей нервной деятельности.
У психически больных с ослаблением деятельности коры головного мозга туберкулез протекает особенно тяжело. Это обусловлено значительными изменениями всей жизнедеятельности организма и, как следствие, понижением сопротивляемости инфекциям. Такие больные, утрачивая интерес к окружающему, находятся в состоянии апатии, адинамии.
В основном это лица, страдающие шизофренией, различными видами слабоумия, а также находящиеся в длительном кататоническом состоянии. В конечном итоге больные погибают от тяжелого туберкулезного процесса: казеозной пневмонии, фиброзно-кавернозного и генерализованного туберкулеза.
В том случае, когда психически больные находятся в состоянии возбуждения, физической активности, туберкулез протекает более благоприятно.
Больные, не потерявшие адекватного отношения к окружающему миру, сохранившие инициативу и, самое главное, интерес к полезному труду, справляются с туберкулезом гораздо легче.
Патогенез и формы туберкулеза у психически больных не отличаются от таковых у психически здоровых людей. Однако своевременное выявление туберкулеза у психически больных затруднено из-за отсутствия жалоб, трудности сбора анамнеза, стертых клинических симптомов вследствие понижения реактивности организма. Кроме того, проявления душевного заболевания могут маскировать некоторые симптомы туберкулеза.
Выявление туберкулеза у психически больных достигается благодаря не столько жалобам самих заболевших, сколько систематическому, направленному клиническому и рентгенологическому обследованию в больницах.
Туберкулез легких с бацилловыделением у психически больных представляет большую опасность, поскольку такие пациенты не соблюдают правил гигиены.
Лечение туберкулеза у психически больных принципиально не отличается от лечения туберкулеза у психически здоровых лиц, но ведется одновременно с лечением основного заболевания.
Применяются обычные антибактериальные препараты в стандартных дозировках на фоне гигиено-диетического режима. Если у больного нет противопоказаний, то в период ремиссий психического заболевания он может лечиться в обычных противотуберкулезных учреждениях (больницы, санатории).