Общеклиническое исследование мокроты при туберкулезе

klinisslmokrА. И. Каграманов, Н. А. Шмелев, Е. Д. Тимашева, О. П Архипова

Мокрота, выделяемая больным, собирается в прокипяченные, лучше стерильные, фарфоровые баночки или в плевательницы. Для исследования следует собирать утреннюю порцию, так как за ночь у больных в бронхах и кавернах скапливается большое количество мокроты. При незначительном выделении мокроты рекомендуется прибегать к отхаркивающим средствам или искусственному добыванию мокроты и слизи из гортани или еще лучше промывных вод желудка.

Макроскопическое исследование сводится к определению общих свойств мокроты и производится путем непосредственного осмотра мокроты. По характеру мокрота бывает слизистая, слизистая с комочками гноя, слизисто-гнойная, гнойно-слизистая, гнойная и кровянистая. При определении характера мокроты нужно сопоставлять микроскопическую картину мокроты с ее внешним видом. При описании мокроты принято отмечать на первом месте в протоколе те элементы, которые в ней преобладают.

При осмотре мокроты невооруженным глазом можно увидеть следующее:

  1. Фибринозные слепки, форма и величина их зависят от формы и величины бронхов, в просвете которых они образуются; эти образования имеют красноватый или белый цвет, плотные, трудно разрываются. Опущенные в сосуд с водой, они после встряхивания в воде развертываются, причем иногда выявляется их древовидное строение.
  2. Кусочки ткани новообразования, появляющиеся в мокроте в случае проходимости бронха. Эти кусочки могут быть обнаружены в мокроте иногда раньше, чем опухоль будет диагносцирована клинически и рентгенологически.
  3. Чечевицы, или линзы, — желтовато-беловатые образования величиной с булавочную головку, представляющие собой кусочки омертвевшей легочной ткани, содержащей большое количество эластических волокон и туберкулезных бацилл.
  4. Друзы актиномикоза — мелкие плотноватые зернышки желтоватого или беловато-серого цвета, напоминающие манную крупу, плохо раздавливающиеся и располагающиеся в гнойных участках мокроты.
  5. Глисты — иногда с мокротой выделяются аскариды.

Микроскопическое исследование заключается в изучении под микроскопом нативного препарата; оно дает представление о клеточном составе мокроты. В нативном препарате можно увидеть лейкоциты, эритроциты, клетки плоского и мерцательного эпителия, альвеолярные и пылевые клетки, иногда при специальной окраске клетки сердечных пороков, а также спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена, кристаллы холестерина, крючья и мембраны эхинококка, друзы актиномикоза, а также животные и растительные паразиты.

Альвеолярные клетки мало известны лабораторным работникам, их часто принимают за моноциты или за лимфоциты. Величиной они с крупный мононуклеар крови, имеют обычно круглую форму и бледно-голубую вакуолизированную протоплазму. Альвеолярные клетки обнаруживаются всегда в мокроте при свежих воспалительных процессах в легких.

Альвеолярные макрофаги, или пылевые клетки прежних авторов; являются активными клетками организма. С помощью витальной окраски установлено, что альвеолярные макрофаги обладают подвижностью, имеют пищеварительные вакуоли и очень интенсивно захватывают краски, т.е. имеют все признаки клеток мезенхимного происхождения. Очень часто в клетках имеется пигмент от светло-желтого до черного цвета.

Нередко пигмент представляет собой гемосидерин и дает реакцию на берлинскую лазурь. Часто в клетках одновременно с пигментом, а иногда и без него встречаются жировые капельки, которые нередко заполняют всю клетку. В неокрашенной мокроте они имеют серовато-стальной цвет.

Наряду с исследованием наливных препаратов, в ряде случаев для клиники имеет значение и цитология мокроты. Цитологическое исследование производится обычно в подозрительных случаях на новообразование легкого. Для исследования выбирают слизистые участки сероватого цвета, напоминающие крупные бактериальные колонии, а также прожилки крови.

Из выбранного материала деревянной палочкой осторожно, стараясь не травмировать клетки, готовят мазки, которые после высушивания на воздухе окрашивают по гематологической методике. Цитологическое исследование препаратов мокроты в окрашенных мазках следует производить при малом увеличении микроскопа с тем, чтобы не пропустить клетки новообразования, нередко располагающиеся в мазках в виде единичных конгломератов. Особое внимание следует обращать при исследовании свежих препаратов мокроты на наличие эластических волокон, что указывает на разрушение легочной ткани.

Эластические волокна бывают двух типов:

  1. неизмененные, среди которых различают волокна с сохранением альвеолярного строения, с частичным сохранением его и без сохранения,
  2. измененные волокна.

Неизмененные эластические волокна выделяются в виде небольших пучков и представляют собой блестящие, двухконтурные нити со слегка заостренными концами, ветвистые, иногда густо переплетенные, местами повторяющие форму альвеол. Этот тип волокон встречается обычно у больных при свежем распаде легочной ткани, обусловленном большей частью туберкулезом, но иногда и другими легочными заболеваниями (гангрена легкого, абсцесс и т. п.).

Измененные волокна бывают коралловидные и обызвествленные. Первые при малом увеличении микроскопа представляют собой грубые, неблестящие образования чаще темного цвета, при большем увеличении — грубые волокна, покрытые каплями жира различной величины; капли эти как будто нанизаны на волокна, что придает последним вид кораллов. Такой тип волокон встречается у больных со старым кавернозным процессом.

Обызвествленные волокна имеют вид небольших пучков, состоящих из грубоватых волокон, пропитанных солями извести. В связи с последним обстоятельством они становятся ломкими и распадаются на отдельные фрагменты. Если в нативном препарате, кроме обызвествленных волокон, находят соли извести, кристаллы холестерина, а в окрашенном препарате — туберкулезные бактерии часто в виде осколков, то наличие указанных четырех элементов в мокроте, получивших в совокупности название тетрады Эрлиха, указывает на обострение и распад в зоне старого петрифицированного туберкулезного очага.

Техника исследования мокроты

Приготовление препаратов. Содержимое баночки или плевательницы переливают в чашку Петри, которая помещается на темном фоне. Пользуясь небольшими, хорошо заостренными и для каждой мокроты отдельными деревянными палочками длиной 20-22 см, отбирают на предметное стекло гнойные комочки мокроты из 5-6 различных участков ее; на стекло с нанесенными комочками мокроты накладывают другое стекло и, раздвигая оба стекла в противоположные стороны, готовят препараты-мазки размером не более половины стекла. Мазки не должны быть ни очень толстые, ни очень тонкие. Один мазок окрашивается на туберкулезные бактерии, а другой — по Граму на общую флору.

Фиксация и окраска препаратов на туберкулез по Циль-Нильсену. Высушенные на воздухе мазки фиксируются на пламени горелки (газовой, спиртовой) троекратным проведением через пламя. Затем на фиксированный мазок наливают разведенный основной фуксин или тарафуксин и подогревают препарат до появления паров.

После охлаждения мазка краску сливают и мазок обмывают водой. Затем обесцвечивают, наливая на стекло 10-15% серную кислоту (или 3% солянокислый спирт) до появления бледно-розового цвета, вновь смывают мазок водой, наливают на него 0,5%о раствор метиленовой синьки на полминуты. После синьки препарат обмывают водой, просушивают на воздухе и подвергают бактериоскопии. Микроскопировать начинают с левого верхнею угла сверху вниз, затем вновь поднимают вверх и т. д., проходя все поле зрения до конца препарата.

Туберкулезные микобактерии в окрашенном по Циль-Нильсену препарате представляются красными на синем фоне слизи. Чаще всего, они располагаются под углом друг к другу среди лейкоцитов или внутри них в виде тонких, прямых, иногда слегка изогнутых, изящных красных палочек с зернистостью или без нее.

Окрашены они обычно равномерно на всем протяжении в ярко красный цвет. Подсчитывать количество бактерий, обнаруженных в препарате, излишне, так как оно зависит от многих причин и не отражает характера процесса. Количество бактерий следует указывать лишь при обнаружении единичных экземпляров в препарате.

При бактериоскопическом исследовании на туберкулез следует обращать особое внимание на возможное присутствие в препарате кислотоупорных сапрофитов, которые могут дать повод для ошибочного смешения их с туберкулезными микробактериями, хотя они имеют ряд морфологических и тинкториальных особенностей.

Кислотоупорные сапрофиты, отличаются от туберкулезных микобактерий по следующим признакам:

  1. По морфологии: кислотоустойчивые сапрофиты обычно более толстые, грубые, редкозернистые в отличие от тонких, изящных частозернистых туберкулезных микобактерий. Кроме того, они отличаются большим полиморфизмом — в одном и том же препарате встречаются длинные и короткие, толстые и тонкие палочки, иногда со вздутиями на концах, иногда заостренные или веретенообразные.
  2. По окраске: кислотоупорные сапрофиты часто бывают неравномерно окрашены; наряду с ярко окрашенными., встречаются очень бледные экземпляры, а иногда встречаются палочки, полюсы которых окрашены по-разному; кроме того, и оттенок в окраске кислотоупорных сапрофитов иной, чем у туберкулезных микобактерий: буроватый или, наоборот, розоватый.
  3. По расположению: кислотоупорные сапрофиты обычно располагаются среди слизи и клеток плоского или мерцательного эпителия, иногда на красноватом фоне, в то время как туберкулезные микобактерии чаще всего располагаются среди лейкоцитов.

Обнаружение в мокроте бактерий с указанными выше тинкториальными и морфологическими особенностями заставляет проверить их спиртоустойчивость путем повторного обесцвечивания окрашенного по Циль — Нильсену мазка 96° спиртом в течение 5-10 минут и дополнительной окраски 0,5%о раствором метиленовой синьки. Если в препарате есть туберкулезные микобактерии, обладающие, кроме кислотоустойчивости, и спиртоустойчивостью, они после дополнительного обесцвечивания спиртом останутся красными.

Если красные при окрашивании по Циль-Нильсену бактерии после перекраски потеряют свою первоначальную окраску и превратятся в синие или хотя бы частично изменят свой красный цвет, то это будет свидетельствовать о том, что эти бактерии кислотоупорные, но спиртоподатливые, т.е. не туберкулезные. В лаборатории Института туберкулеза АМН СССР при окраске мазков мокроты на туберкулез пользуются для обесцвечивания 3% солянокислым спиртом, что дает возможность сразу выявлять кислото- и спиртоустойчивость обнаруженных в препарате бактерий.

Исследование мокроты методом флотации. В силу недостаточной чувствительности бактериоскопического метода туберкулезные микобактерии, находясь в исходном материале иногда в скудном количестве, не могут быть выявлены обычным методом окраски по Циль — Нильсену. При применении же более чувствительного метода флотации эти скудные количества туберкулезных микобактерий могут быть обнаружены.

Этот метод основан на том, что при встряхивании двух жидкостей с различным удельным весом жидкость с более легким удельным весом поднимается вверх и увлекает за собой туберкулезные микобактерии, находящиеся во взвешенном состоянии в смеси.

Мокрота в количестве от 1 до 10-15 мл (не больше) переливается в бутылку или колбу емкостью в 250 мл, куда добавляется на глаз равное количество 0,5% раствора едкого натра или кали, и в течение 5-10 минут тщательно встряхивается для растворения комочков слизи и гноя. Затем для полной гомогенизации ставится на водяную баню при 56° на 30 минут.

К гомогенизированному материалу добавляется приблизительно 100 мл дистиллированной воды и 0,5 мл ксилола или бензина. Все содержимое снова тщательно встряхивается в течение 5-10 минут, затем в бутылку добавляется еще около 100 мл дистиллированной воды до горлышка бутылки. Последнюю оставляют стоять при комнатной температуре на 20-30 минут. После стояния на поверхности жидкости образуется сливообразное кольцо.

Пипеткой обсасывается часть образовавшегося у горлышка бутылки белого кольца и наносится на два предметных стекла, заранее разложенных на большом стекле, покрывающем нагретую до 70-80° водяную» баню. На подсушенный мазок наносят еще раз несколько капель из кольца. Такое наслаивание производится в общем 5-6 раз до использования, всего кольца, причем каждая капля подслушивается до нанесения следующей.

Мазки оставляются до полного высыхания на подогретом стекле, покрывающем водяную баню, где они и фиксируются, а затем их подвергают окраске по Циль-Нильсену с той разницей, что основной разбавленный фуксин наливается «а предметные стекла, находящиеся на водяной бане, на 10 минут.

Промывные воды желудка предварительно не центрифугируются, а флотируется все добытое от больного количество жидкости. К полученной жидкости добавляется 1-2 мл 0,5% едкого натра, бутыль встряхивается в течение 5 минут (но не ставится на водяную баню), затем добавляется 0, 5 мл бензина. В дальнейшем материал обрабатывается так же, как и мокрота.

Перевод | transfer
Метки
Bactec АБП Абсцесс Аллергия Альвеолиты Анализы БЦЖ Беременность Биопсия Бронхи Бронхит Бронхоаденит Бронхоблокация Бронхоскопия Бронхоэктазы Брюшина ВИЧ Вакцинация Витамины Гастрит Гепатит Гипертония Глаза Глотка Гортань Дезинфекция Дети Диабет Диспансер Диссеминированный Желудок Закон Зубы Иммунитет Инфильтративный КУМ Кавернозный Казеозная пневмония Кисты Кишечник Классификация Кожа Коллапсотерапия Кости Кровь Курение ЛФК Лаборатория Лазер Лимфогрануломатоз Лимфоузлы МБТ МЛУ МСЭ Менингит Микобактериоз Микоз Микроскопия Миндалины Мокрота Мониторинг Моча Мочеполовой Наркомания Нервы и психика Обследование Озонирование Опухоль Очаг Очаговый ПТК ПЦР Паротит Патогенетические Первичный Перикардит Печень Питание Пищевод Плазмаферез Плеврит Пневмокониозы Пневмония Побочные Поджелудочная Пожилые Позвоночник Посев Почки Профилактика Пьянство Рак Режимы лечения Рентген Рот Санаторий Санбюллетень Саркоидоз Сердце Симптомы Стационар Суставы Трахея Туб. интоксикация Туберкулома Устойчивость ФВД Фиброзно-кавернозный ХНЗЛ Химиотерапия Хирургия ЦНС Цирротический Шок ЭКГ Эмпиема Эндоскопия Язва