Патогенетическое лечение больных туберкулезом легких

lecenieВ.Ю. Мишин

Умелое использование патогенетических средств на фоне комплексной химиотерапии создает предпосылки для повышения эффективности лечения больных туберкулезом. При туберкулезе органов дыхания патогенетическая терапия проводится адекватно фазам химиотерапии.

В период выраженных клинико-рентгенологических проявлений заболевания особое место занимает дезинтоксикационная терапия — внутривенное вливание гемодеза, реополиглюкина или физиологического раствора ежедневно или через день в течение первых 2—3 нед от начала лечения.

Лучшие результаты наблюдаются при адекватной химиотерапии в сочетании с внутривенным лазерным облучением крови (ВЛОК) и/или плазмаферезом.

При проведении ВЛОК предварительно в одноразовую стерильную иглу устанавливают стерильный световод и проводят венепункцию. Световод досылают вперед на глубину 10—15 см, иглу извлекают и оставляют ее на световоде, фиксируя лейкопластырем. Фиксируют также световод в сосуде, накладывая повязку на место венепункции. После окончания процедуры световод извлекают из вены, а место венепункции обрабатывают антисептиком.

Для гелий-неоновых и полупроводниковых лазеров мощность излучения на выходе из световода —10 мВт, экспозиция 20—25 мин. Для ультрафиолетовыхлазеров мощность облучения 3—5 мВт, экспозиция 15 мин. Количество сеансов на курс лечения составляет 8—10. Количество курсов лечения в зависимости от показаний 1—2 с интервалом 1—2 нед.

Этапы проведения малообъемного плазмафереза:

  • подготовка больного к проведению процедуры — оценка общего состояния, определение исходной гемодинамики, выбор сосудистого доступа, проведение предварительной инфузионной терапии;
  • забор 300—800 мл крови в стерильные контейнеры с гемоконсервантом «Глюгицир» или с раствором гепарина (5— 10 тыс. ЕД гепарина в 50 мл 0,9% раствора NaCl);
  • трансфузия одногруппной донорской плазмы при дефиците белка или инфузия плазмазамещающих растворов, 0,9% раствора NaCl в объеме, соответствующем объему забранной крови;
  • центрифугирование крови в режиме 2000 об/мин 15—20 мин, проведение плазмоэкстрации;
  • реинфузия эритроцитарной массы с 50—100 мл 0,9% раствора NaCl;
  • оценка состояния больного после завершения процедуры.

Цикл состоит из трех сеансов плазмафореза, а интервалы между ними
в 3—10 сут определяются индивидуально в зависимости от уровня выраженности эндогенной интоксикации и скорости ее регрессии.

В целях коррекции сопутствующих патологических синдромов назначают патогенетическую терапию с использованием гормонов, иммуностимуляторов, антигипоксантов, витаминов, минеральных комплексов и др.

Показанием к назначению кортикостероидов являются формы туберкулеза с выраженной экссудативной реакцией — острый милиарный туберкулез, инфильтративный туберкулез типа лобита, казеозная пневмония, туберкулезный менингит, экссудативный плеврит, перитонит, перикардит, полисерозит, туберкулезное поражение бронхов.

Кортикостероиды также применяют при побочном действии противотуберкулезных препаратов, связанном с токсическими и аллергическими реакциями при поражении печени, почек, кожных покровов.

Преднизолон назначают в суточной дозе 15—20 мг; триамциналон — 4—8 мг; дексаметазон — 2—3 мг; АКТГ (адренокортикотропный гормон) — 20—40 ЕД- Средняя продолжительность лечения кортикостероидами 4—
7 нед.

Отмену этих препаратов проводят путем постепенного снижения суточной дозы в течение 3 нед, поскольку именно за этот период в основном восстанавливается функция надпочечников, подавленная вследствие введения экзогенных гормонов.

Быстрая отмена препарата может вызвать «синдром отмены» — недомогание, слабость, снижение АД, головную боль, тошноту, рвоту, которые, как правило, проходят в течение ближайших дней. В период отмены гормонов целесообразно назначать резохин или делагил по 0,25 г один раз в день после еды.

Кортикостероиды противопоказаны при беременности, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, психозе, болезни Иценко-Кушинга, сердечной недостаточности, тяжелых формах гипертонической болезни, сифилисе, хроническом алкоголизме и др.

Лечение кортикостероидами больных туберкулезом и сахарным диабетом возможно, но при условии проведения полноценной химиотерапии и инсулинотерапии. В связи с выраженным иммунодепрессивным действием преднизолона и других кортикостероидов рекомендуется применять их в сочетании с иммуномодуляторами (тактивин, тималин и др.).

В связи с выявленными в последние годы признаками иммунодефицита у больных туберкулезом, особенно при развитии тяжелых форм заболевания, в качестве патогенетического средства все шире применяют иммуномодуляторы (тактивин, тималин, левамизол, диуцифон и др.).

Их назначают одновременно с противотуберкулезными препаратами на ранних этапах лечения больным диссеминированным, инфильтративным туберкулезом, казеозной пневмонией и при прогрессирующем течении других форм туберкулеза, а также на 4—5-м месяце химиотерапии при недостаточной эффективности лечения.

Классификация, предложенная М.М. Авербахом (1980), предполагает выделение иммуномодуляторов, специфических для туберкулезного воспаления (туберкулин, вакцина БЦЖ), и неспецифических (левамизол, диуцифон, препараты тимуса, нуклеинат натрия, метилурацил и др.) средств.

Иммуномодуляторы повышают терапевтический эффект, если с их помощью удается уменьшить выраженность или устранить явления иммунодефицита.

Тактивин (тактивин)—полипептид, полученный из вилочковой железы (тимус) крупного рогатого скота; ампулы 0,01% раствора по 1 мл. Вводят 1 мл подкожно 1 раз в день; на 1 й неделе 5 дней подряд; на 2-й — 4; на 3-й — 3; на 4-й — 2; на 5-й и 6-й — 1.

Тималин — комплекс полипептидных фракций, выделенных из тимуса крупного рогатого скота, флаконы с порошком по 10 мг. Содержимое флакона разводят в 1—2 мл воды для инъекций, вводят внутримышечно по 510 мг ежедневно в течение 3—10 дней.

Тимоптин — комплекс полипептидов из тимуса млекопитающих животных; флаконы с порошком по 10 мг. Содержимое флакона растворяют в в 0,5—1 мл изотонического раствора натрия хлорида. Вводят по 10 мг 4—5 инъекций подкожно с четырехдневным перерывом.

Лейкинферон — комплекс природных ИНФ-б и других цитокинов иммунного ответа. Препарат обладает иммуномодулирующим, противовоспалительным и детоксицирующим действием, нормализует фагоцитарные функции макрофагов и активность В-лимфоцитов, оказывает стимулирующее влияние на Т-клеточный иммунитет с преимущественной активацией CD4+ клеток, нормализацией соотношения CD4+/ CD8+, стимуляцией лимфоидной инфильтрации воспалительных очагов.

Включение лейкинферона в комплексную терапию больных туберкулезом способствует ускорению регрессии симптомов интоксикации, а также улучшению переносимости противотуберкулезных препаратов.

Лейкинферон назначают внутримышечно, эндобронхиально (в виде ультразвуковых ингаляций), а также сочетая вышеуказанные пути введения. Возможно внутриплевральное, эндолимфатическое, эндобронхиальное введение препарата. Разовая доза лейкинферона составляет 10 000—160 000 MEлейкинферона. Минимальный курс лечения каждого больного составляет 3—4 нед, однако желательны более длительные курсы (3—6 мес и более) до достижения стабильной ремиссии процесса.

В последние годы при лечении больных туберкулезом стали применять антигипоксантные препараты (цитохром С по 5 мл в сутки внутримышечно или таблетки по 0,01 г по 2 таблетки 4 раза в день; лимонтар, состоящий из 0,2 г янтарной кислоты и 0,05 г лимонной кислоты, в таблетках по 0,25 г 3 раза в день); антиоксидантные препараты (токоферол 50—100 мг/сут внутрь; 30% раствор тиосульфата натрия по 10 мл внутривенно); глицин (таблетки по 0,1 г сублингвально 4 раза в день) и рибоксин (таблетки по 0,2 г 3 раза в день) и др. Препараты назначают в течение интенсивной фазы химиотерапии.

Воздействуя на внутриклеточный метаболизм и интенсивность ПОЛ, они снижают выраженность воспалительной реакции и способствуют ее угасанию, задерживают чрезмерное развитие соединительной ткани.

Антигипоксанты и антиоксиданты применяют при лечении больных туберкулезом, у которых отмечается выраженная экссудативная реакция и диссеминированные процессы в легких, одновременно с противотуберкулезными препаратами.

В практике фтизиатрии в последнее время все более широкое применение приобретают лекарственные средства, содержащие комплексы витаминов и минеральных веществ — веторона, цыгапана, назначение которых обосновано на результатах углубленных иммунологических и клинических исследований, показавших эффективность вышеуказанных препаратов у больных туберкулезом легких.

Веторон — комплексный препарат, состоящий из 2% водного раствора в-каротина и витаминов С и Е в соотношении 1:0,25:0,25. При этом используется в-каротин, получаемый методом химического и микробиологического синтеза.

Основным преимуществом веторона перед масляными формами каротина и витамина Е является его растворимость в пищеварительном тракте и создание высоких концентраций данных веществ в биологических жидкостях и клетках организма.

Суточная доза веторона составляет 4—5 мл (80—100 мг) препарата, растворенного в 100 мл кипяченой или минеральной воды. Принимают препарат ежедневно в течение 1—2 мес интенсивной фазы химиотерапии.

Кроме коррекции витаминной недостаточности, препарат обладает выраженным антиоксидантным и иммуностимулирующим действием; показан также в сочетании с кортикостероидами.

Цыгапан представляет собой препарат в форме порошка специально заготовленных и измельченных рогов северного оленя, расфасованного в капсулы. Препарат содержит комплекс биологически активных компонентов аминокислот, пептидов, липидов углеводов, стероидных гормонов, жирных кислот, фосфоорганических соединений, йод, а также большое число микро- и макроэлементов (калий, кальций, железо, магний, цинк, медь, марганец, никель, олово, хром, литий, барий и др.)

Благодаря оригинальной композиции ингредиентов порошка цыгапана, достигается многообразное воздействие на организм человека, повышаются адаптивные ресурсы, нормализуется метаболизм, в том числе липидный, белковый и углеводный; регулируются окислительно-восставновительные процессы, кроветворение, повышаются иммунобиологические и защитные силы организма, стимулируются рост и развитие костномышечной ткани, из организма выводятся тяжелые металлы, токсины и ксенобиотики. Цыгапан применяют в дозе по 800 мг (2 капсулы по 400 мг) 2 раза в день в течение интенсивной фазы химиотерапии.

Цинка сульфат (цинкит, цинктерал)—микроэлемент, участвующий во многих ферментативных реакциях. В экспериментальных и клинических исследованиях показано, что при туберкулезе существенно снижается содержание данного микроэлемента, что ведет к ослаблению иммунной реактивности.

Заместительная терапия препаратами цинка позволяет нормализовать иммунный статус и повысить эффективность лечения больных туберкулезом. Применяют в дозе 0,01 г 3 раза в день в течение 1—2 мес интенсивной фазы химиотерапии.

На втором этапе или в фазе продолжения лечения применяются в основном патогенетические средства и методы, направленные на стимуляцию репаративных процессов и восстановление морфологически разрушенных структур легких и других органов.

Туберкулин, являясь специфическим аллергеном, в зависимости от способа применения оказывает как десенсибилизирующее, так и стимулирующее действие.

Механизмы действия препарата многообразны и в общих чертах сводятся к усилению лимфообращения, расширению капилляров в зоне поражения, активации проницаемости их стенки, повышению фагоцитарной функции ретикулоэндотелиальной системы, что в конечном счете обеспечивает лучшее проникновение лекарственных препаратов в очаг поражения и стимуляцию процессов репарации.

Непременным условием туберкулинотерапии является ее проведение на фоне полноценной химиотерапии.

Туберкулин показан при замедленной инволюции специфических изменений в легких, наклонности косумкованию при очаговом, инфильтративном, диссеминированном туберкулезе. Препарат целесообразно применять с целью десенсибилизации при некоторых формах первичного туберкулеза, протекающего на фоне гиперсенсибилизации организма.

Возможно применение туберкулина при торпидном течении хронического деструктивного туберкулеза легких вне фазы обострения.

Туберкулин вводят внутримышечно в подлопаточную область в дозе
2 ТЕ ППД-Л (0,1 мл); на курс лечения 10-20 ТЕ ППЛ-Л.

Применение живой вакцины БЦЖ для лечения больных туберкулезом легких обусловлено ее способностью стимулировать патологические реакции организма и активировать репаративные процессы. Возможность развития очаговой реакции в очаге поражения способствует лучшему проникновению противотуберкулезных препаратов в зону воспаления, что, несомненно, повышает эффективность проводимой терапии.

Показанием для применения живой вакцины БЦЖ является тропидное течение очагового, инфильтративного, диссеминированного и кавернозного туберкулеза легких. Не следует использовать вакцину БЦЖ при всех формах туберкулезного процесса с наличием свежих инфильтративных изменений и распространенных деструктивных процессов.

В лечебных целях используется живая вакцина БЦЖ, применяемая для внутрикожной вакцинации. Перед введением сухую вакцину разводят изотоническим раствором натрия хлорида. Полный курс терапии составляет три инъекции вакцины в нарастающих дозах (0,01, 0,02, 0,03 мг) с интервалами 4—6 нед. Вакцину вводят внутрикожно в область наружной поверхности плеча.

При выраженной благоприятной динамике процесса в легких лечение можно прекратить после одного или двух введений вакцины. При выраженных реакциях на введение вакцины увеличивают интервалы между введениями или повторяют введение той же дозы. В ряде случаев лечение прекращают.

Инъекции вакцины сопровождаются появлением на 4—5-й день местной реакции в виде пустулы с корочкой, вскоре отторгающейся с образованием рубца. Через 3—4 нед местная реакция полностью исчезает. Вакцинотерапию проводят обязательно в сочетании с противотуберкулезными препаратами, назначаемыми в зависимости от режимов химиотерапии.

Пирогенал — липополисахарид, выделенный из непатогенного штамма синегнойной палочки. Механизм действия препарата изучен недостаточно, однако установлено, что он способствует активизации гипофизарно-надпочечниковой и ретикулоэндотелиальной систем, оказывает противоаллергическое и стимулирующее действие.

При туберкулезе пирогенал улучшает переносимость антибактериальных препаратов, повышает эффективность лечения. Пирогенал вводят внутримышечно, начиная с дозы 25—50 МПД; курс лечения 20—25 инъекций; последняя доза — 1000 МПД.

Поскольку переносимость пирогенала различна, подбор должен быть строго индивидуальным. При значительной выраженности лихорадки, а также при мышечных и суставных болях дозу препарата целесообразно уменьшить. Пирогенная реакция возникает обычно через 3—4 ч после введения препарата и самостоятельно проходит через 12—24 ч, не требуя дополнительных вмешательств.

Показаниями к применению пирогенала служат деструктивные формы туберкулеза легких в отсутствие эффекта от антибактериальной терапии, а также склонность специфического процесса в легких к фиброзированию или осумкованию.

Противопоказано лечение пирогеналом в остром периоде туберкулеза легких всех форм при наличии выраженных инфильтративных изменений, при крупных туберкулемах, хроническом деструктивном процессе, циррозе, наличии легочно-сердечной недостаточности II—III степени, кровохарканье, сопутствующих заболеваниях — гипертонической болезни II—III стадии, сахарном диабете.

Не следует назначать препарат при беременности, с осторожностью применять его при лечении лиц старше 60 лет.

Продигиозан — липополисахаридный комплекс, выделенный из гепатогенного микроба Вас. prodigiosum. Препарат показан при торпидно текущих процессах в легких, полостных изменениях в них без выраженной воспалительной реакции и фиброза, инфильтративном процессе с наличием казеозно-некротических фокусов.

Противопоказания — недостаточность сердечной деятельности, нарушение коронарного (венечного) кровообращения.

Гепарин рекомендуется использовать с целью десенсибилизации в суточной дозе 10—20 тыс. ЕД внутримышечно в течение 10 дней и более с исследованием коагулограммы до и в процессе лечения. Установлено положительное влияние гепарина в сочетании с антибактериальной терапией на течение репаративных процессов при различных формах туберкулеза легких.

Лидазу применяют в качестве рассасывающей терапии. Взрослым препарат вводят через день в дозе 64 УЕ внутримышечно, перед введением растворяя содержимое ампулы в 1 мл 0,5% раствора новокаина. Курс — 30 инъекций. Возможны повторные курсы с перерывом 1 — 1,5 мес.

Показания к назначению лидазы: очаговый, диссеминированный туберкулез легких, а также первичный туберкулез без выраженного казеозного поражения лимфатических узлов.

Перевод | transfer
Метки
Bactec АБП Абсцесс Аллергия Альвеолиты Анализы БЦЖ Беременность Биопсия Бронхи Бронхит Бронхоаденит Бронхоблокация Бронхоскопия Бронхоэктазы Брюшина ВИЧ Вакцинация Витамины Гастрит Гепатит Гипертония Глаза Глотка Гортань Дезинфекция Дети Диабет Диспансер Диссеминированный Желудок Закон Зубы Иммунитет Инфильтративный КУМ Кавернозный Казеозная пневмония Кисты Кишечник Классификация Кожа Коллапсотерапия Кости Кровь Курение ЛФК Лаборатория Лазер Лимфогрануломатоз Лимфоузлы МБТ МЛУ МСЭ Менингит Микобактериоз Микоз Микроскопия Миндалины Мокрота Мониторинг Моча Мочеполовой Наркомания Нервы и психика Обследование Озонирование Опухоль Очаг Очаговый ПТК ПЦР Паротит Патогенетические Первичный Перикардит Печень Питание Пищевод Плазмаферез Плеврит Пневмокониозы Пневмония Побочные Поджелудочная Пожилые Позвоночник Посев Почки Профилактика Пьянство Рак Режимы лечения Рентген Рот Санаторий Санбюллетень Саркоидоз Сердце Симптомы Стационар Суставы Трахея Туб. интоксикация Туберкулома Устойчивость ФВД Фиброзно-кавернозный ХНЗЛ Химиотерапия Хирургия ЦНС Цирротический Шок ЭКГ Эмпиема Эндоскопия Язва