Поражения нервной системы при туберкулезном спондилите

tubspondilА.Г. Хоменко

Туберкулез позвоночника (туберкулезный спондилит) — наиболее тяжелая и часто наблюдающаяся локализация костно-суставного туберкулеза. Заболевание чаще встречается в детском возрасте, особенно в первые 5 лет.

Клиническая картина туберкулезного спондилита, включающая гиббус, натечный абсцесс и паралич ног, впервые была описана Pott в 1779 г., поэтому туберкулезный спондилит был назван болезнью Потта, а спинальные осложнения — параплегией Потта.

При прогрессировании туберкулезного процесса в позвонках они разрушаются и образуется горб, главным образом у детей. Вследствие разрушения и смещения позвонков, давления грануляционной ткани и казеозных масс на спинной мозг могут возникнуть его сдавление, сдавление сосудов, расстройства кровообращения, эндофлебиты, тромбозы, а также специфические васкулиты, что вызывает отек спинного мозга и компрессионный миелит.

Структура спинного мозга: его клетки и нервные волокна изменяются, появляются участки размягчения, а при более длительном течении болезни развиваются необратимые дегенеративные и рубцовые изменения.

Твердая мозговая оболочка препятствует распространению туберкулезного процесса с кости на вещество спинного мозга. В очень редких случаях возможен непосредственный переход его на твердую мозговую оболочку с развитием эпидурита и пахименингита.

Поражение спинного мозга часто возникает и вследствие распространения натечного абсцесса, располагающегося под задней продольной связкой позвоночника. В позвоночном канале в этих случаях обнаруживают конгломерат казеозных масс и гноя с остатками разрушенных позвонков, что приводит к сужению полости канала и сдавлению спинного мозга.

Спинномозговые расстройства одинаково часто встречаются у детей и взрослых (у 12—15%). Обычно им предшествуют локальные боли, возникающие спонтанно или при нагрузке и надавливании на пораженные позвонки. Затем появляются корешковые, опоясывающие боли соответственно уровню пораженных позвонков: в затылочной, плечевой или пояснично-крестцовой области.

Для локальных и радикулярных болей характерно уменьшение их интенсивности или исчезновение в горизонтальном положении больного в связи с разгрузкой пораженного отдела позвоночника. В дальнейшем может появиться корешковый радикулоневрит, сопровождающийся нарушениями чувствительности, двигательными и рефлекторными расстройствами, затем развивается паралич конечностей, обычно двусторонний.

По степени поражения выделяют четыре фазы параплегии. Первая характеризуется экстензорным парапарезом при сохранении некоторых активных движений в ногах. Для второй фазы характерен глубокий спастический паралич с экстензорным распределением мышечного тонуса. При усилении сдавления спинного мозга развивается третья фаза — экстензорная параплегия переходит во флексорную. При неблагоприятном течении болезни наступает четвертая фаза — спастический паралич переходит в вялый.

Параличи, возникающие в разгар болезни, называют ранними. При своевременной ликвидации абсцесса прогноз в отношении их благоприятный. Поздние параличи развиваются через несколько лет от начала спондилита. Причинами их являются абсцесс, длительно существующий в рубцовой ткани, сдавление мозга разрушенными позвонками и фиброзно измененной твердой мозговой оболочкой. Прогноз при поздних параличах неблагоприятный.

Клиническая картина неврологических расстройств зависит не только от степени поражения позвонков, распространенности процесса и его длительности, но и от локализации процесса. При поражении первых двух шейных позвонков и их сочленений возникают боли при движении головы, что приводит к спазму шейных мышц.

При движении больной щадит шейный отдел позвоночника (поворачивается в стороны и наклоняется всем туловищем). При этом в процесс могут вовлекаться черепные нервы, шейные корешки и верхний симпатический узел, вследствие чего появляются боли, иррадиирующие в затылок и лицо, расширение зрачка.

В случае поражения сочленений возникает опасность вывиха первых двух позвонков, сдавления ствола мозга и спинного мозга, в результате чего наступает мгновенная смерть. При этой локализации возможно сдавление спинного мозга и натечным абсцессом. У больных туберкулезом С3 и T1 отмечаются боли в руках и при прогрессировании процесса развивается тетраплегия: вялая в руках и спастическая в ногах.

Наиболее часто спинальные расстройства возникают при поражении грудного отдела позвоночника. Физиологический кифоз этого отдела предрасполагает к развитию угловых искривлений при туберкулезе грудных позвонков. В этом отделе нет условий для дренирования абсцесса, поэтому он чаще проникает в полость позвоночного канала.

Неврологические расстройства проявляются межреберными и абдоминальными невралгиями и спастическим парезом ног. Локализация спондилита в Т12 и ниже приводит к развитию парапареза (параплегии) ног и мышц живота, появляются боли в пояснице и ногах. При вовлечении в патологический процесс центров, расположенных в сакральных сегментах (S2—S4) спинного мозга, появляются расстройства мочеиспускания и дефекации.

Для поясничного спондилита характерны главным образом корешковые боли. Прогрессирование параличей сопровождается атрофией мышц и появлением пролежней, которые могут стать причиной развития сепсиса.

Одновременно с двигательными расстройствами наблюдаются нарушения чувствительности, боли, парестезии, а позднее — выпадение тактильной и болевой чувствительности. Однако нарушения чувствительности менее выражены и встречаются реже.

При неврологических осложнениях спондилита наблюдаются также висцеральные сенсомоторные нарушения, возникающие при вовлечении в процесс симпатических узлов и проявляющиеся болями в грудной клетке или брюшной полости (дисфункция пищеварительного тракта).

Тяжесть спондилита не всегда соответствует тяжести поражений нервной системы, но имеется корреляция между выраженностью параличей и степенью нарушения проходимости субарахноидального пространства. В острой стадии при полном параличе определяются симптомы блокады ликворных путей. В настоящее время благодаря ранней диагностике неврологические нарушения при спондилите встречаются все реже.

Диагностика корешково-медуллярных осложнений туберкулезного спондилита у взрослых затруднена, так как спондилит считают болезнью детского возраста, у взрослых отсутствует горб и особенно потому, что у них часто спинальные осложнения возникают раньше, чем клинические симптомы поражения позвоночника. Поскольку при этом рентгенологические изменения или появляются поздно, или оказываются нетипичными, или остаются незамеченными, у больных диагностируют спинальную опухоль или менингомиелит, а при общем тяжелом состоянии, истощении, повышенной температуре тела, изменениях в крови — метастаз рака.

При поражении спинного мозга в любом возрасте следует прежде всего дифференцировать туберкулезный спондилит, опухоль и миелит, а также дископатию, спинальный инсульт, эпидурит и рассеянный склероз, поскольку параплегия при туберкулезном спондилите может рецидивировать.

При люмбосакральной локализации спондилита единственным клиническим проявлением заболевания является люмбоишиалгический синдром, поэтому очень часто и в течение длительного времени у этих больных диагностируют дископатию, ишиас, ревматизм. В этих случаях решающим в диагностике являются результаты томографического исследования позвоночника.

Очень большие затруднения возникают при диагностике заднего спондилита, когда поражаются только дужки позвонков. В этих случаях обычно диагностируют опухоль и только при операции и гистологическом исследовании устанавливают истинную природу болезни. В диагностике туберкулезного спондилита большое значение имеет обнаружение активного или перенесенного туберкулеза легких, лимфатических узлов и других органов, а у детей также положительные туберкулиновые реакции и наличие контакта с больным туберкулезом.

Лечение туберкулезного спондилита заключается в иммобилизации в гипсовой кроватке, широком использовании туберкулостатических препаратов и выполнении оперативного вмешательства, которое особенно важно при наличии спинальных осложнений.

Основными видами операций являются некрэктомия и абсцессэктомия, позволяющие устранить сдавление спинного мозга, наиболее важным показанием к которым служит блокада субарахноидального пространства.

Операция наиболее эффективна в ранней стадии параличей — в первые 6—12 мес после их возникновения: с ее помощью удается добиться выздоровления почти у всех больных; в случае выполнения операции через 2 года выздоравливают половина больных, после 3 лет она не дает положительных результатов.

1996 г

Перевод | transfer
Метки
Bactec АБП Абсцесс Аллергия Альвеолиты Анализы БЦЖ Беременность Биопсия Бронхи Бронхит Бронхоаденит Бронхоблокация Бронхоскопия Бронхоэктазы Брюшина ВИЧ Вакцинация Витамины Гастрит Гепатит Гипертония Глаза Глотка Гортань Дезинфекция Дети Диабет Диспансер Диссеминированный Желудок Закон Зубы Иммунитет Инфильтративный КУМ Кавернозный Казеозная пневмония Кисты Кишечник Классификация Кожа Коллапсотерапия Кости Кровь Курение ЛФК Лаборатория Лазер Лимфогрануломатоз Лимфоузлы МБТ МЛУ МСЭ Менингит Микобактериоз Микоз Микроскопия Миндалины Мокрота Мониторинг Моча Мочеполовой Наркомания Нервы и психика Обследование Озонирование Опухоль Очаг Очаговый ПТК ПЦР Паротит Патогенетические Первичный Перикардит Печень Питание Пищевод Плазмаферез Плеврит Пневмокониозы Пневмония Побочные Поджелудочная Пожилые Позвоночник Посев Почки Профилактика Пьянство Рак Режимы лечения Рентген Рот Санаторий Санбюллетень Саркоидоз Сердце Симптомы Стационар Суставы Трахея Туб. интоксикация Туберкулома Устойчивость ФВД Фиброзно-кавернозный ХНЗЛ Химиотерапия Хирургия ЦНС Цирротический Шок ЭКГ Эмпиема Эндоскопия Язва