Рентгенологическая диагностика фиброзно-кавернозного туберкулеза и цирроза легких

fktbspПомельцов К.В.

Особенности этой формы туберкулеза определяют ее название. К этой форме относятся хронические туберкулезные процессы, которые имеют явно или скрыто протекающее длительное течение. Она характеризуется наличием в различной степени выраженных фиброзных изменений. При этой форме отмечаются длительно существующие полости распада — каверны.

Для хронических фиброзно-кавернозных форм туберкулеза типичным является волнообразное течение, смена периодов более или менее полного затихания периодами вспышки различной продолжительности и интенсивности. В такие периоды основной фиброзный характер процесса нарушается экссудативной реакцией или образованием новых экссудативно-воспалительных очагов и каверн. Вследствие этого, а также в результате длительности течения эта форма дает чрезвычайно разнообразную клиническую картину с весьма обильными симптомами субъективного и объективного характера.

Прежние представления о том, что туберкулез легких, в том числе и кавернозный туберкулез, развивается постепенно, путем медленного роста туберкулезных очагов, локализующихся чаще всего в верхушках, сменились представлением о более или менее остром начале легочного туберкулеза. Действие туберкулезных микобактерий на легочную ткань ведет к образованию интраацинозного и интралобулярного экссудата, который переходит в казеоз — в особую форму коагуляционного некроза.

Сам процесс секвестрации и образования каверны может рассматриваться как стремление организма к освобождению от некротических масс и инфекции. С этой точки зрения фазу образования каверны следовало бы рассматривать как фазу затихания туберкулезного процесса, как фазу интервала после предшествовавшей вспышки. В то же время образование каверны в легком нужно рассматривать как «осложнение» в течении легочного туберкулеза, так как в момент возникновения деструкции создаются особенно благоприятные условия для прогрессирования туберкулезного процесса: содержимое расплавляющегося очага аспирируется по системе бронхов в различные участки легкого. Уже Бейли (Baillie) в конце XVIII столетия указывал, что если туберкулы превратятся в абсцессы, то разовьется phtisis pulmonum — легочная чахотка.

Со времен Лаэннека кавернозный туберкулез становится предметом многочисленных патологоанатомических и клинических исследований. Особый интерес сконцентрировался на туберкулезной легочной каверне после доклада Грефа на Международном туберкулезном конгрессе в 1921 г., когда докладчик заявил, что каверна для многих пациентов является «смертным приговором». С этого момента вокруг проблемы каверны, а следовательно, и вокруг «кавернозной чахотки» развертывается горячая дискуссия, давшая как в теоретическом отношении, так и для практики много ценного.

Терминами «легочная чахотка», «кавернозная чахотка», «легочная фтиза», «изолированная третичная чахотка» (Ранке), «скоротечная чахотка» и т. п. пытаются определить некоторые особенности клинического течения этого кавернозного процесса. Однако все они, как бы предопределяющие сами по себе печальную судьбу больного, не всегда соответствуют действительному положению вещей.

Нередко кавернозный процесс остается стационарным, не прогрессирует в течение десятилетия, а в некоторых случаях приходит к спонтанному выздоровлению: на месте каверны развивается фиброзная ткань, явления токсемии затихают, больной становится практически здоровым и может оставаться таковым весьма длительное время. Следовательно, термин «чахотка» для таких форм неприемлем, и поэтому нужно было найти такую грань, за которой действительно начинается «чахотка», или «фтиза», т. е. необратимое состояние, ведущее к угасанию и гибели больного через тот или другой промежуток времени.

Однако найти такую грань, а следовательно, дать точное определение кавернозной легочной чахотке довольно трудно. Указание Г. Р. Рубинштейна, что «грань», от которой начинается фтиза, — это занос из каверны в другую часть легкого или в другое легкое и развитие нового инфильтрата, не является правильным для всех случаев. Клиника знает, что и в этой фазе нередко можно наблюдать спонтанное выздоровление.

Исходя отчасти из этих соображений, а главным образом из учета того, что термин «чахотка» у больного вызывает представление о неизбежности фатального исхода, комиссия съезда туберкулезных институтов СССР в феврале 1938 г. изъяла термин «чахотка», «фтиза» из клинической группировки туберкулеза легких. Вместо термина «хроническая легочная чахотка», «кавернозная чахотка», «третичная чахотка» и т. п. комиссия ввела в группировку термин «хронический фиброзно-кавернозный туберкулез легких». Это обозначение «хронический фиброзный» несколько суживает представление о кавернозных формах легочного туберкулеза, ограничивая их формами, действительно протекающими хронически с выраженными явлениями фиброза и кавернами.

В связи с каверной следует указать на значение данных исследования мокроты. Известно, что находка туберкулезных микобактерий в мокроте не является симптомом каверны. Менее ясно значение присутствия в мокроте эластических волокон. Их выделение действительно свидетельствует о деструкции легочной ткани. Каверна же — понятие клинико-рентгенологическое (Греф). Мелкий распад сравнительно легко рубцуется, не представляет такой большой опасности для больного и трудности для лечения, как каверна, определяемая клинико-рентгенологически. Поэтому находка эластических волокон в мокроте характеризует воспалительный процесс, указывает на экссудативно-казеозный компонент и микрораспад, но не может служить основанием для отождествления его с каверной.

В практике встречается тенденция объединить все случаи распада легочной ткани в одну группу кавернозных форм. Для клинических целей и диспансерной работы такая нивелировка не является полезной. Каверна при инфильтративном туберкулезе легких представляет свежий распад, ее следует срочно лечить и довести до рубцевания. Тонкостенные каверны при гематогенно-диссеминированном туберкулезе не представляют собой главной локализации заболевания, как при фиброзно-кавернозном. Основной упор при лечении гематогенных форм должен быть направлен на источник и очаги диссеминации в легком и других органах. При этих формах иногда значительной величины полости самостоятельно закрываются и из таких каверн не возникает обильных бронхогенных отсевов.

В то же время при фиброзно-кавернозном туберкулезе заболевание в основном определяется каверной. Отсутствие самоизлечения при фиброзно-кавернозном туберкулезе в значительной мере зависит от выраженного фиброза легочной ткани. Именно фиброз в окружающей каверну легочной ткани и в меньшей степени в самой стенке каверны является клиническим признаком, позволяющим выделять эти формы.

Патологоанатомы при постановке диагноза чаще руководствуются фиброзными изменениями самой капсулы каверны. Однако клинико-рентгенологически весьма трудно определить, зависит ли толщина стенок каверны от фиброза или от инфильтративно-воспалительных явлений. Фиброзное же превращение окружающей легочной ткани документируется не только рентгенологическим исследованием, но и клиническими методами; уже при осмотре выявляется западение соответствующей части грудной клетки и отставание ее при дыхании, а перкуссия и аускультация еще больше уточняют эти изменения.

Патогенетически эта форма легочного туберкулеза связана с другими, она не возникает самостоятельно. Предшествующей ей формой чаще всего является инфильтративно-пневмонический туберкулез легких. Инфильтрат после распада, бронхогенных засевов, образования фиброзных изменений в окружающей каверну легочной ткани может быстро превратиться в хронический фиброзно-кавернозный туберкулез легких. Реже в эту форму переходит очаговый туберкулез легких. Обострение в зоне свежих или старых очаговых изменений с образованием сначала инфильтративного фокуса, затем каверны и появление засевов в других участках легких может приводить к хроническому фиброзно-кавернозному туберкулезу легких.

При гематогенно-диссеминированном туберкулезе легких прогрессирование возможно не только путем образования новых очагов обсеменения и появления вторичного перифокального воспаления. В некоторых случаях возможно быстрое образование крупного инфильтративно-пневмонического участка, который после своего расплавления и распада оставляет не типичную для гематогенно-диссеминированных форм тонкостенную каверну, а окружается фиброзом. Если при этом еще образуются бронхогенные засевы, то происходит переход в хронический фиброзно-кавернозный туберкулез.

Сочетание следов гематогенной диссеминации и неравномерного массивного фиброза легочной ткани вокруг каверны иногда заставляет задуматься, какая из этих двух форм хронического туберкулеза предшествовала другой. Как показывает опыт, без достаточных клинико-анамнестических данных и предыдущих рентгенологических исследований этот вопрос не всегда может быть разрешен.

При хроническом фиброзно-кавернозном туберкулезе легких для прогноза имеет большое значение распространенность процесса. Заживление каверн при этой форме туберкулеза наблюдается редко, особенно при большой распространенности и двусторонней локализации изменений, даже при применении всего богатого современного арсенала терапевтических средств. Излечение возможно главным образом после успешного хирургического вмешательства при односторонних и ограниченной протяженности процессах. Поэтому четкое обозначение дробью пораженных полей или лучше долей легких (правого — в числителе, левого — в знаменателе) особенно существенно для характеристики хронического фиброзно-кавернозного туберкулеза легких.

Среди больных активным туберкулезом органов дыхания, состоящих на учете в городских и лечебно-профилактических учреждениях, в диспансерной практике эта форма имеет еще относительно большой удельный вес и достигает 23% у взрослых, 2,2% — у подростков и 0,2% – у детей (А. И. Лапина, 1958). Эти данные о запущенных формах легочного туберкулеза могут служить показателем степени своевременности выявления и лечения туберкулеза. Удельный вес их значительно меньше в районе обслуживания тех диспансеров, где раннее выявление и лечебно-профилактическая работа поставлены хорошо.

Патоморфология хронического фиброзно-кавернозного туберкулеза

Хронический фиброзно-кавернозный туберкулез, возникая из многих форм легочного туберкулеза, осложненных распадом, следует рассматривать как проявление их последовательного развития при хроническом течении. Во всех вариантах своего развития эта форма туберкулеза, хотя и приобретает общие морфологические черты, все же долго не теряет характерных особенностей тех форм, из которых она возникла. Только при большой давности заболевания стираются различия, и эти процессы в основном начинают отличаться величиной и локализацией каверн, а также характером распространения туберкулезных изменений.

Обычно переход отдельных форм легочного туберкулеза с наличием распада в хронические фиброзно-кавернозные процессы сопровождается развитием склеротических изменений как в стенке каверны, так и в окружающей ее легочной ткани. В большинстве случаев такая трансформация участков распада, каверн и прилежащей ткани легкого совершается постепенно, как и нарастание других типичных для этой формы изменений.

В морфологическом отношении хронические формы фиброзно-кавернозного туберкулеза характеризуются преимущественно односторонними изменениями. При них почти всегда отмечается асимметрия поражений, так как наблюдается преобладание патологического процесса на одной стороне, где изменения являются более распространенными или старыми. Эта особенность объясняется тем, что хронический фиброзно-кавернозный туберкулез чаще всего развивается из очаговых и особенно инфильтративно-пневмонических форм легочного туберкулеза, которые обычно имеют одностороннюю локализацию.

Этого различия в поражении может не быть, когда хронический фиброзно-кавернозный процесс возникает на фоне хронических гематогенных форм легочного туберкулеза, с более типичными для них двусторонними и симметричными изменениями, что может сохраняться длительно даже при появлении каверн. При этих обычно длительно текущих формах находят полиморфные изменения. В верхушках обнаруживают старые инкапсулированные, часто казеозные очажки и даже петрификаты, значительный фиброз, а также свежие туберкулезные изменения, которые документируют последнюю вспышку процесса. Обычно здесь можно гистотопографически проследить эволюцию тканевых реакций и в большинстве случаев видеть, что процесс развивался из какой-то предшествующей формы, а не сразу стал фиброзно-кавернозным.

Несколько ниже купола верхушки, которая обычно фиброзно, а иногда и цирротически уплотнена, в большинстве случаев располагается старая каверна с характерным трехслойным строением стенки: внутренний — некротический слой бывает неодинаково выражен на протяжении каверны, средний — в виде вала туберкулезной грануляционной ткани состоит главным образом из эпителиоидных клеток и наружный слой образован из волокнистой соединительной ткани. Толщина внешнего слоя может быть разной, так как в него включается прилегающая к каверне ателектазированная ткань легкого.

Вокруг полости распада развиваются выраженные склеротические изменения. Они бывают представлены утолщенными фиброзно измененными межлобулярными перегородками, которые идут в направлении как к плевре, так и к корню легкого в перибронхиальной и периваскулярной ткани. Этот склероз развивается по ходу лимфатических путей оттока и всасывания содержимого каверны постепенно, нарастает в своей интенсивности и приводит к уменьшению объема пораженного участка. Разрастание соединительной ткани вокруг самой каверны и в прилежащей к ней легочной ткани делает каверну неподатливой в смысле ее спадения и она становится зияющей.

В процессе сморщивания фиброзно-кавернозных участков принимает участие и плевра. Висцеральный и париентальный плевральные листки бывают сращены и резко утолщены. В плевре при этой форме туберкулеза редко отмечаются выраженные специфические изменения, которые чаще имеют ограниченный характер. При подплевральной локализации каверны особенно часто приобретают неправильную форму и становятся щелевидными. В таких случаях их длинник располагается вертикально или параллельно наружному контуру легочного поля, а стенка каверны нередко образована утолщенной и рубцово измененной плеврой.

Прогрессирование хронического фиброзно-кавернозного процесса идет обычно двумя путями: путем контакта и по бронхиальной системе. Рост туберкулезных грануляций путем контакта ведет к образованию сначала около каверн, а затем и в отдалении от них разного характера очагов. В зависимости от преобладания формы тканевой реакции возникают ацинозные, нодозные, лобулярные, осумкованные творожистые очаги, казеозные эндобронхиты с участками ателектаза, и все эти изменения постепенно нарастают в апико-каудальном направлении.

Хотя процесс длительно может сохранять односторонний характер, все же с течением времени возникают бронхогенные метастазы и в другом легком. Их локализация во многом зависит от места расположения каверн; раньше всего они появляются на одноименной стороне. В дальнейшем они развиваются в типичных местах для бронхогенного метастазирования в другом легком, преимущественно в краевых отделах отдельных сегментов или долей, предпочтительно в передних участках. В начале своего развития они имеют вид бронхоацинозных и бронхолобулярных очагов, которые имеют тенденцию объединяться перифокальными инфильтративно-пневмоническими изменениями.

Своевременное специфическое лечение приводит в начале развития этих заносов в большинстве случаев к положительным результатам: свежие очаговые отсевы рассасываются или на их месте остаются ограниченные фиброзноочаговые изменения. При дальнейшем метастазировании отмечается инволюция с худшим исходом, чаще с формированием осумкованных очагов средней и даже крупной величины. При прогрессировании этих очагов происходит развитие инфильтративно-пневмонических фокусов с образованием новых каверн.

При хронических фиброзно-кавернозных формах довольно рано поражаются бронхи. Они всегда специфически изменены в верхних долях, где постоянно обнаруживаются казеозные эндопанбронхиты (И. А. Кусевицкий, А. И. Струков). При образовании каверн в первую очередь туберкулезному изменению подвергаются стенки дренажных бронхов, особенно в тех частях, которые непосредственно прилежат к каверне.

Рентгенологическая картина хронического фиброзно-кавернозного туберкулеза

Рентгенологические данные при этой форме легочного туберкулеза многообразны, но в этом разнообразии имеется много общих черт, делающих их довольно однотипными. Это особенно относится к выраженным и далеко зашедшим процессам с длительным хроническим течением. При формировании хронических фиброзно-кавернозных процессов из легочных форм с локализацией изменений в верхних долях наблюдается обычно апико-каудальное распространение. При расположении их в нижележащих отделах легкого прогрессирование может происходить и в обратном направлении, т. е. снизу вверх.

В отличие от контактного, особенно лимфогенного распространения процесса, которое обычно наблюдается в кортикальных слоях легкого, при хронических фиброзно-кавернозных формах нарастание изменений наблюдается во всех слоях его. Это объясняется в основном почти всегда существующим распадом, который осложняет те формы, которые дают начало хроническому фиброзно-кавернозному туберкулезу, что способствует бронхогенному распространению процесса. При длительном и обычно волнообразном течении прежних исходных процессов с рядом вспышек и неполным затиханием, естественно, больше всего накапливается специфических изменений на стороне основного поражения. Это главным образом и обусловливает асимметричность изменений при таких хронических формах туберкулеза.

При распространенных и давних формах хронического фиброзно-кавернозного туберкулеза рентгенологически определяются деформации со стороны костного скелета грудной клетки, которые зависят от сморщивания легочной ткани и плевры. Дугообразные тени ребер располагаются асимметрично: на стороне преимущественного поражения они идут более наклонно. Межреберные промежутки становятся более узкими, что бывает максимально выражено в верхних отделах, где наиболее часто расположены и более старые и далеко зашедшие легочные изменения.

При выраженном сужении легочного поля всегда отмечаются тени плевральных наслоений различной интенсивности и протяженности. Последние имеют вид то диффузного помутнения легочного поля, то довольно интенсивных полосок вдоль наружного контура легочного поля, то наслоений в области реберно-диафрагмальных синусов с изменением контура купола диафрагмы. Явления фиброза и сморщивания приводят к изменениям положения органов средостения: тень сердца смещена в сторону более старых и массивных изменений; трахея и бронхи перетягиваются в сторону фиброза; тень верхнего средостения расширяется вследствие частичного смещения крупных сосудистых стволов и появления теней от развивающихся парамедиастинальных плевральных наслоений.

В связи с фазами дыхания при хронических фиброзно-кавернозных процессах наблюдаются иногда изменения положения средостения, сердца и диафрагмы. При дыхательных экскурсиях сердце и средостение смещаются при глубоком вдохе в сторону поражения и при полном выдохе несколько отходят в здоровую сторону. Это наблюдается при отсутствии парамедиастинальных плевральных сращений и сохранении возможности расправления более здорового легкого, особенно при лабильном, податливом средостении. Нередко при этом наблюдается своеобразная картина так называемых медиастинальных грыж, т. е. проникание вздутого участка легкого через слабые места средостения на противоположную сторону.

При передней медиастинальной грыже на переднем снимке определяется хорошо очерченная ровная линия, которая дугообразно выпячена в пораженную сторону в области верхней части медиастинальной перегородки — на уровне проекции передних концов I—III ребер. Она ограничивает участок просветления, который накладывается на тень позвоночника или даже расположен сбоку от него. При задней парамедиастинальной грыже контур просветленного участка более прямолинеен и тянется вдоль тени позвоночника у его края, главным образом в нижних отделах ретрокардиального пространства. На менее измененной стороне при медиастинальных грыжах отмечается усиление легочного рисунка из-за повышенного кровенаполнения.

При выраженном сморщивании одной стороны возникают значительные смещения сердца. Обычно при правосторонних процессах это сопровождается поворотом сердца вокруг вертикальной оси кпереди и вправо и при левосторонних — кзади и влево. При больших односторонних фиброзных изменениях меняются положение, форма и дыхательные экскурсии диафрагмы. При частом развитии эмфиземы в нижних участках легкого диафрагма несколько опускается книзу и уплощается с увеличением диафрагмально-реберных углов. При значительных вздутиях легкого она может принять не только уплощенную, но и вогнутую форму с характерным зубчатым верхним контуром.

Правильное чередование зубцов, направленных кнаружи и к верхним краям передних концов нижних ребер, объясняется выявлением мест прикрепления сухожильных волокон диафрагмы. При этом меняется обычно и степень движения диафрагмы при дыхании. Чаще всего это выражается уменьшением ранее нормальных экскурсий диафрагмы. Однако в ряде случаев на стороне преимущественного поражения наблюдают полную неподвижность из-за диафрагмальных плевральных сращений или парадоксальный тип ее движения. Последнее выражается в подъеме купола диафрагмы вверх в момент вдоха и опускании его вниз при выдохе. Такое движение диафрагмы обычно отсутствует, если имеется резкое вздутие легкого в наддиафрагмальной области на стороне поражения и оно противостоит внутрибрюшному давлению, повышающемуся при вдохе здорового легкого.

При контрастном исследовании пищевода отмечается частое его смещение в более пораженную сторону. Вследствие неравномерной перетяжки средостения пищевод нередко образует перегибы с частичным сужением просвета. Однако это обычно не отражается на его функции и не отмечается больными. При этом не наблюдается ни дефектов выполнения, ни явления пелота — давления бугристых образований на стенку пищевода. Это является важным дифференциально-диагностическим признаком, который позволяет в ряде случаев исключать долевой раковый процесс.

Явления сморщивания встречаются при большинстве форм легочного туберкулеза как выражение волокнистого превращения грануляционной туберкулезной ткани, особенно при продуктивном воспалении. Для его обозначения применяются различные определения, которые сводятся к трем основным терминам: пневмосклероз, фиброз и цирроз. С целью установления известной градации этих явлений в отношении легочных изменений в клинической практике целесообразно использовать для этого следующее предложение Н. А. Шмелева.

Пневмосклерозом рационально обозначать рассеянный и довольно тонкий фиброз интерстициальной ткани при сохранении воздушности легкого. При туберкулезе рассеянное разрастание соединительной ткани возникает обыкновенно после гематогенной бугорковой генерализации в интерстициальной ткани. Реже пневмосклероз может быть лимфогенной природы, за исключением формы, известной под названием ретикулярного лимфангоита.

Циррозом надо называть массивное разрастание соединительной ткани с грубым нарушением структуры и значительным исчезновением воздушности легкого. Циррозы могут занимать значительные участки легкого и даже целую долю. К циррозу в этом понимании должны быть отнесены в основном исходы фиброзно-кавернозного процесса и инфильтративно-пневмонических лобитов. Большую роль при развитии цирроза играют плевриты, в особенности пневмоплевриты. Резкое уменьшение объема легкого и фиброзные прорастания, идущие от плевры в легочную ткань, позволяют даже выделить особую форму плеврогенного цирроза. Фиброзом легкого можно определять сравнительно ограниченные тяжиетые изменения в легочной ткани, которые наблюдаются и при других различных заболеваниях легких.

При хронических фиброзно-кавернозных процессах одновременно с наличием явлений сморщивания, которые могут быть выражены в различной степени и иметь разную протяженность, отмечаются разнотипные туберкулезные формирования. На стороне преимущественного поражения изменения обычно начинаются с надключичной области. Даже если первоначальные туберкулезные процессы располагались в проекции подключичного пространства и даже на уровне III ребра, в дальнейшем они, как правило, смещаются в вышележащие отделы. Суженное надключичное пространство бывает обычно охвачено диффузной тенью, которая, однако, не бывает настолько интенсивной, чтобы закрывать собой тени верхних ребер.

Однородный характер затемнения зависит при этом прежде всего от утолщенной и резко уплотненной плевры, тень которой может маскировать изменения в самой легочной ткани. Кроме того, бесструктурность тени верхушки является следствием безвоздушности рубцово измененной легочной ткани. В некоторых случаях на фоне этой диффузной тени в надключичном пространстве верхушки видны тени кальцинированных очагов. Они плохо контрастируют на фоне уплотненной ткани и лучше выявляются путем томографического исследования.

В проекции подключичного пространства интенсивность тени обычно возрастает и становится более значительной, чем в области верхушки. В этом участке, особенно при наличии преимущественных пневмонических изменений, которые здесь наиболее часто развиваются, видны почти бесструктурные, но несколько неравномерные по плотности тени, которые охватывают крупный участок легочной ткани. Из-за большой интенсивности тени в этом отделе обычно теряются тени реберных дуг.

Протяженность участка уплотнения здесь редко бывает меньше двух — трех сегментов верхней доли легкого. Она чаще соответствует большей части доли или целиком всей. Объем пораженных долей при лобарных фиброзно-кавернозных формах значительно больше уменьшается, чем при острых долевых инфильтративно-пневмонических процессах. Это выражается в смещении лобарных границ кверху. Вместо нормальной проекции нижней границы правой верхней доли на уровне IV ребра деформированная граница ее определяется на уровне II ребра или в первом межреберье.

Слева язычковые сегменты смещаются медиально и перекрываются тенью сердца. Границы долей чаще становятся нерезкими. Участки пневмонического уплотнения, расположенные по соседству друг с другом в других долях легкого, не определяются раздельно друг от друга. Поэтому для определения сегментарной и долевой локализации изменений, особенно в случаях предполагаемых оперативных вмешательств, требуется бронхографическое исследование. Боковые проекции при хроническом фиброзно-кавернозном туберкулезе не всегда разрешают вопрос о точной топике процесса.

Почти как правило, на уровне I и II ребра определяются полости распада неправильной, вытянутой или бобовидной формы. Резко очерченный внутренний край полости ясно заметен среди окружающей массивно уплотненной легочной ткани. Иногда он имеет фестончатый характер. Наружная граница полости распада отсутствует, так как она не видна вследствие непрозрачности окружающих тканей. Прозрачный участок самой полости распада может проецироваться как несколько затемненный из-за большой плотности и протяженности легочных и плевральных изменений.

В нижних отделах легочных полей теней от очаговых и пневмонических изменений бывает меньше. Здесь на фоне общего полупрозрачного диффузного затемнения видны группы очаговых образований, чаще крупных и средних по величине, бронхолобулярного характера. Книзу от них отмечаются неравномерные сетчатые и плохо очерченные тени воспалительно уплотненной межуточной ткани с более мелкими очагами.
В этих участках в ряде случаев наблюдается повышенная прозрачность легочных полей на почве эмфиземы легких.

Тени корней легких, если условия контрастности позволяют их видеть изолированно, проецируются уплотненными, расширенными. Они лежат значительно выше нормы или оттянуты кнаружи. В первое время развития фиброзно-кавернозных процессов в том или другом участке легочных полей обнаруживаются явления аспирационных метастазов. Их рентгенологическая характеристика такая же, как и при обычной картине бронхогенного обсеменения. Однако в выраженных случаях тени аспирационных изменений в виде обрывчатых гирляндообразных и очаговых теней обнаруживают часто быструю склонность к слиянию с образованием типичного пневмонического фокуса, последующим распадом его и возникновением неправильной, ландкартообразной или округлой новой каверны.

Как правило, на менее пораженной стороне, где также обычно имеются ограниченные или распространенные очаговофиброзные изменения, развиваются новые аспирационные метастазы очагов обсеменения. Они возникают в типичных, краевых отделах долей вблизи междолевых границ. Повторные, а иногда массивные бронхогенные заносы при хроническом фиброзно-кавернозном туберкулезе обусловливают пеструю рентгенологическую картину очаговых изменений. Она состоит из теней как мелких и плотных старых очагов, так и более крупных и менее интенсивных, т. е. недавно возникших или уже осумкованных.

При склонности к периодическим вспышкам на менее пораженной стороне в местах прежних и вновь появившихся метастатических групп очагов также наблюдается возникновение инфильтративных и пневмонических явлений и образование свежих полостей распада. Последние тоже имеют вначале бухтообразную или округлую форму с тенью широкого вала из прилежащей к каверне легочной ткани. Они могут содержать небольшое количество жидкости с горизонтальным уровнем на дне каверны.

При прогрессировании хронических фиброзно-кавернозных форм наблюдается распространение воспалительных изменений преимущественно в нижележащие участки. Как и при других туберкулезных процессах, в такие моменты возникают сетчатые тени воспалительных соединительнотканных изменений на границе основных пневмоническо-казеозных участков с последующим образованием новых паренхиматозных воспалительных фокусов. В конечной стадии этих форм прогрессирующий рост изменений отмечается даже в периоды клинического затихания заболевания. Характер вновь возникающих теней остается таким же, меняется только скорость их формирования.

Существовавшие ранее полости распада в виде ригидных и фиброзных каверн при прогрессировании процесса, как правило, также увеличиваются в своих размерах. В большинстве случаев у нижнего полюса каверн возникают бухтообразные выпячивания, которые меняют овальный контур старых каверн. Внутренняя граница «окна» таких прогрессирующих полостей распада становится фестончатой, чаще всего в нижней части каверн. В направлении к корню легкого появляются широкие, местами прерывающиеся светлые полосы деструктивно измененных расширенных просветов дренажных бронхов.

По мере увеличения полости и выравнивания внутренней поверхности прогрессирующей каверны проекция ее просвета становится все более светлой и равномерной. Только в больших и гигантских полостях распада появляются довольно широкие и грубые тени тяжей от трабекул, которые являются остатками соединительнотканного скелета легкого и облитерированных кровеносных сосудов. Они идут от медиального контура «окна» каверны к периферии и быстро теряют свои четкие очертания, не доходя до наружной границы полости распада. Тени трабекул попадают иногда и в осевую проекцию, что симулирует иногда наличие петрификата в полости или стенке каверны, где нередко наблюдаются действительно старые кальцинаты. В терминальном периоде сравнительно редко удается определять тени свежих гематогенных нечасто возникающих высыпаний при этих массивных легочных изменениях.

Рентгенологическая картина цирротического туберкулеза

Хроническая форма фиброзно-кавернозного туберкулеза может перейти в цирротический туберкулез. В настоящее время эти формы легочного туберкулеза наблюдаются чаще, особенно при применении длительной специфической терапии. При них туберкулез как инфекционное заболевание уже не является доминирующим и на первый план выступают его последствия. Большинство больных с цирротическими процессами в легких обычно не выделяет туберкулезных микобактерий, хотя они и могут временами обнаруживаться в мокроте. Явлений интоксикации нет, температура очень редко повышена.

Больные страдают от одышки, кашля и частых кровохарканий, которые наблюдаются чаще, чем при других формах туберкулеза. После них температура обычно не повышается, аспирационные явления не развиваются. Причиной выделения слизисто-гнойной или гнойной с кровяными прожилками мокроты являются бронхоэктазии. Одышка связана с расстройством гемодинамики. Развивается «легочное сердце» с постепенно нарастающей миокардиодистрофией.

Рентгенологическая картина цирроза легких во многом сходна с изменениями при хроническом фиброзно-кавернозном туберкулезе легких. Анатомически эта форма в основном характеризуется мощным развитием соединительной ткани с резким сморщиванием легкого и утолщением плевральных листков. Клинически для этой формы типична довольно большая стабильность морфологических изменений. Можно выделить два вида цирроза легких: рассеянную, преимущественно двустороннюю форму и более ограниченные асимметричные односторонние цирротические процессы.

Рассеянные формы пневмосклероза легких как исход преимущественно хронических гематогенно-диссеминированных процессов отличаются двусторонностью и почти симметричностью изменений. Основным элементом их теней являются так называемые индурационные поля. Последние характеризуются небольшим диффузным понижением прозрачности легочного участка, на фоне которого отмечаются чаще короткие, чем длинные, обрывки переплетающихся линейных теней от уплотненной соединительнотканной основы легкого. От свежих воспалительных изменений они отличаются тонкостью, резкостью контуров и значительной плотностью. На тени таких фиброзных участков и за их пределами видны парные полоски уплотненных прямолинейных стенок бронхов с расширенными просветами и более интенсивные, тяжеобразные тени от утолщенных сосудистых разветвлений.

Одновременно с этими интерстициальными изменениями находят и более уплотненные фокусы. Значительная интенсивность последних обусловливает их более однородный характер, а эмфизематозный прозрачный фон создает благодаря контрасту впечатление более резких их очертаний. Однако и здесь, как на границе этих крупных очагов и фокусов, так и между ними хорошо выражены тяжистые изменения, имеющие вид лучистых переплетающихся рубцов, которые связывают между собой эти более компактные фиброзные узлы и более нежные тени ателектазированных индурационных полей.

Туберкулезный характер этих легочных изменений определяется не столько этим общим довольно характерным видом измененных участков, сколько наличием очаговых теней, в большинстве уплотненных. При рассеянной форме, преимущественно в верхних отделах, имеется часто и диффузное понижение прозрачности легкого из-за плевральных наслоений. В выраженных случаях они документируются ясными пристеночными плевральными полосками, а также, линейными и клиновидными тенями, отходящими от утолщенных листков плевры в сторону легочной ткани. Тени уплотненных корней симметрично смещены вверх и нередко несколько оттянуты в сторону от средостения. Наружные синусы иногда заращены, а купол диафрагмы часто уплощен и плохо подвижен.

При ограниченных, но более массивных, преимущественно односторонних циррозах легких изменения локализуются чаще в верхних долях и могут иметь довольно большую протяженность — до целых долей включительно. Интенсивность тени массивных цирротических уплотнений значительна: она почти закрывает передние концы ребер, которые плохо на ней дифференцируются. Эта тень не вполне равномерна. На ней определяются более светлые участки округлой и овальной формы, указывающие на бронхоэктазы, видны также отдельные парные полоски с широкими светлыми проекциями расширенных просветов бронхов в продольной проекции; кроме того, заметны единичные плотные очаговые тени или группы их.

Так как цирротическое уплотнение ведет к резкому сморщиванию, то объем пораженной легочной ткани намного уменьшается. Так, например, нижняя граница верхней правой доли может стоять при этих формах на уровне второго и даже первого межреберий с выпуклой кверху междолевой границей. Корень легкого, втянутый в цирроз, смещается вверх, частично теряется в тени уплотнения. При значительном цирротическом уплотнении и смещении корня сосудистый рисунок в нижних полях прямолинейно и вертикально спускается вниз.

Освободившееся пространство в грудной клетке занимается соседними долями и органами грудной клетки. Непораженные легочные доли викарно расширяются, отмечаются явления вздутия в прилежащих участках легкого, преимущественно на стороне поражения. Трахея, сердце и средостение часто меняют свои нормальные очертания и положение и смещаются в сторону цирроза. Так как в процессах сморщивания деятельное участие принимает плевра, то легочное поле на стороне поражения обычно суживается, межреберные промежутки становятся более узкими и ребра приобретают более наклонное положение.

При очень резких степенях цирроза последний может обусловить даже явления сколиоза. Контур диафрагмы, как правило, бывает изменен: он имеет то неправильную, изломанную линию с отдельными зубцами и облитерацией того или иного синуса, то волнист и резко поднят кверху.

При цирротических процессах довольно часто в толще уплотненного участка находятся полости распада большой давности. Обычная рентгеноскопия и рентгенография не всегда легко их выявляют, так как массивные уплотнения легочной ткани и плевры создают неблагоприятные физические условия для этого. Однако скрытые циррозом каверны и бронхоэктазы хорошо определяются при применении методики суперэкспонированных снимков, на послойных снимках или с помощью бронхографического исследования.

Перевод | transfer
Метки
Bactec АБП Абсцесс Аллергия Альвеолиты Анализы БЦЖ Беременность Биопсия Бронхи Бронхит Бронхоаденит Бронхоблокация Бронхоскопия Бронхоэктазы Брюшина ВИЧ Вакцинация Витамины Гастрит Гепатит Гипертония Глаза Глотка Гортань Дезинфекция Дети Диабет Диспансер Диссеминированный Желудок Закон Зубы Иммунитет Инфильтративный КУМ Кавернозный Казеозная пневмония Кисты Кишечник Классификация Кожа Коллапсотерапия Кости Кровь Курение ЛФК Лаборатория Лазер Лимфогрануломатоз Лимфоузлы МБТ МЛУ МСЭ Менингит Микобактериоз Микоз Микроскопия Миндалины Мокрота Мониторинг Моча Мочеполовой Наркомания Нервы и психика Обследование Озонирование Опухоль Очаг Очаговый ПТК ПЦР Паротит Патогенетические Первичный Перикардит Печень Питание Пищевод Плазмаферез Плеврит Пневмокониозы Пневмония Побочные Поджелудочная Пожилые Позвоночник Посев Почки Профилактика Пьянство Рак Режимы лечения Рентген Рот Санаторий Санбюллетень Саркоидоз Сердце Симптомы Стационар Суставы Трахея Туб. интоксикация Туберкулома Устойчивость ФВД Фиброзно-кавернозный ХНЗЛ Химиотерапия Хирургия ЦНС Цирротический Шок ЭКГ Эмпиема Эндоскопия Язва