Туберкулема легких – клинические формы

tubПерельман М. И., Корякин В. А.

Туберкулема легких — капсулированный казеозный фокус более 1 см в диаметре, как клиническая форма туберкулеза характеризуется малосимптомной или бессимптомной клинической картиной и торпидным хроническим течением.

У впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания туберкулему легких обнаруживают в 3—6 % случаев, среди наблюдающихся в противотуберкулезных диспансерах больные туберкулемой составляют 10 — 12%.

Туберкулему диагностируют преимущественно у лиц в возрасте 20 — 35 лет; у детей и пожилых людей она обнаруживается редко. Среди больных с так называемыми округлыми образованиями в легких туберкулема занимает второе место после периферического рака.

Значительное увеличение числа больных с этой формой туберкулеза легких является отражением его патоморфоза, характеризующегося тенденцией к формированию ограниченных поражений.

По данным прозектур, туберкулема не является непосредственной причиной смерти, она обнаруживается на аутопсии как сопутствующее заболевание.

Различают следующие клинические формы:

  • туберкулема прогрессирующая;
  • туберкулема регрессирующая;
  • туберкулема стабильная.

Патогенез и патологическая анатомия. Патогенез туберкулем многообразен, поскольку в эту форму объединены различные по морфологии и периодам развития туберкулезной инфекции поражения.

Туберкулема является формой вторичного туберкулеза. Иногда она может образоваться из легочного очага первичного туберкулезного комплекса и рассматривается как один из вариантов его осложнений.

Формирование туберкулемы является результатом гиперергической реакции ткани легкого на интенсивно размножающиеся МБТ в условиях супрессии фагоцитоза (формирование казеоза) с последующей стимуляцией выраженного местного и общего противотуберкулезного иммунитета (формирование капсулы).

Туберкулема чаще возникает при инволюции экссудативно-казеозного фокуса. В этом случае она представлена казеозным ядром инфильтрата с капсулой, образованной из грануляционной ткани после рассасывания перифокального воспаления.

Туберкулема может сформироваться из свежего или старого капсулированного казеозного очага или нескольких очагов. Казеозный некроз грануляций в очаге вызывает его рост и слияние нескольких очагов.

Прогрессирование очага может происходить путем многократных перифокальных реакций. Вначале реакция экссудативная, но вскоре она трансформируется в казеозное перифокальное воспаление с фиброзной капсулой.

При многократных обострениях такая туберкулема представлена на срезе слоями казеоза, разделенными соединительнотканными кольцами, указывающими на поэтапный рост туберкулемы.

Полость с фиброзной капсулой (каверна) может заполниться казеозными массами с примесью лимфы и клеточных элементов. В этом случае она также рассматривается как туберкулема (туберкулема в виде «заполненной каверны»). Заполнение полости происходит в результате воспалительной или рубцовой облитерации дренажного бронха. Этому предшествует обычно длительная противотуберкулезная химиотерапия, способствующая стабилизации туберкулезного процесса.

Туберкулемы бывают единичными (солитарными), в виде группы с общей капсулой (конгломератные) и множественными с локализацией в одном или обоих легких. Казеоз в туберкулеме на вид бывает однородным (гомогенная туберкулема) или многослойным (слоистая туберкулема). Располагаются одинаково часто в левом и правом легких, обычно в наружных отделах, подплеврально.

После специальной окраски в казеозе обнаруживаются сохранившиеся неразрушенные альвеолярные перегородки, стенки облитерированных бронхов и сосудов.

Капсула активной туберкулемы представлена двумя слоями: слой специфических грануляций (эпителиоидные и единичные гигантские клетки), примыкающий непосредственно к казеозу, и наружный слой коллагеновых волокон, образующих собственно фиброзную капсулу.

В неактивной туберкулеме отсутствует грануляционный слой, капсула является однослойной фиброзной, толщина ее составляет 1 — 1,5 мм.

Туберкулема, сформировавшаяся в результате наполнения каверны, имеет более толстую фиброзную капсулу, в казеозе не обнаруживаются альвеолярные перегородки и другие структурные элементы легочной ткани.

Сосуды располагаются вокруг туберкулемы и в виде мелких ветвей проникают не дальше капсулы, поэтому лекарственные препараты диффундируют в казеоз с большим трудом.

Бронхи также оканчиваются у капсулы туберкулемы, при распаде туберкулемы и образовании полости бронхи открываются в ее полость. В окружающей туберкулему легочной ткани обнаруживаются немногочисленные очаги и фиброзные тяжи, идущие к корню легкого и к плевре.

Туберкулема обычно располагается у плевры, прилежащая к туберкулеме область плевры утолщена, на ее поверхности могут обнаруживаться единичные туберкулезные бугорки.

Туберкулема всегда содержит МБТ. Наибольшее число микобактерий сосредоточено возле капсулы туберкулемы, где они размножаются в зонах расплавленного казеоза, и особенно активно в полостях, дренируемых бронхом. В неактивных, стабильных туберкулемах МБТ персистируют в виде L-форм.

При прогрессировании туберкулемы казеоз постепенно расплавляется, протеолизу подвергаются также альвеолярные перегородки и другие структуры стромы легкого. После выделения жидкого казеоза в бронх в туберкулеме образуется полость, а вокруг нее отмечаются единичные очаги бронхогенного обсеменения.

Реже туберкулемы прогрессируют за счет аппозиционного роста или лимфогенного распространения инфекции и образования конгломерата туберкулем.

В неактивной туберкулеме казеоз уплотняется в результате обезвоживания, фрагментируется на отдельные очаги. Регрессирование туберкулемы может привести к исчезновению воспаления без изменения ее величины и формы. Такая неактивная туберкулема длительное время не претерпевает видимых рентгенологических изменений или постепенно пропитывается слоями кальция.

В ряде случаев в результате секвестрации происходит почти полное отторжение казеозных масс и на месте туберкулемы остается тонкостенная полость, сформированная ее капсулой. В дальнейшем такая полость (каверна) прогрессирует или рубцуется с образованием очага или участка пневмосклероза.

Симптоматика. Более половины больных туберкулемой выявляются при массовых профилактических флюорографических обследованиях, т. е. в основном это лица, не имеющие симптомов заболевания.

Больных туберкулемой, обратившихся за медицинской помощью, беспокоят боль в груди, сухой или с небольшим количеством мокроты кашель, слабость, снижение аппетита, повышение температуры тела до 37,5—37,8 С и иногда кровохарканье. Перечисленные симптомы обнаруживаются главным образом у больных с прогрессирующей туберкулемой.

Результаты физикального исследования легких в основном зависят от величины туберкулемы и ее локализации по отношению к плевре.

Укорочение легочного звука обнаруживается у больных с большими (более 4 см) туберкулемами, расположенными непосредственно у плевры.

При прогрессирующих туберкулемах с распадом и перифокальным воспалением можно выслушать немногочисленные влажные хрипы. Появление в этих случаях дренажного неспецифического эндобронхита будет сопровождаться сухими хрипами.

Рентгеносемиотика. Туберкулема рентгенологически представлена изолированным фокусом округлой, полициклической, реже неправильной формы более 1 см в диаметре. В большинстве случаев туберкулема проецируется у реберной плевры, что особенно отчетливо видно на аксиальной компьютерной томограмме.

Локализуются туберкулемы чаще в 1 или 2 сегментах легких. Небольшая туберкулема дает тень средней интенсивности, крупная туберкулема — более плотную. Тень туберкулемы часто содержит включения в виде плотных участки» или кальцинированных очагов.

При наличии полости образованное ею просветление часто располагается непосредственно у капсулы туберкулемы, вблизи устья дренирующего бронха. С появлением полости создаются условия для контрастирования капсулы туберкулемы, которая между воздушной полостью и легочной тканью видна как полосковидная дуга.

Характерная особенность рентгенологической картины туберкулемы — наличие в окружающей ткани немногочисленных очагов. В корнях легких можно обнаружить кальцинированные лимфатические узлы.

При прогрессирующих туберкулемах обнаруживается воспалительная «дорожка» к корню легкого в виде теней периваскулярного и перибронхиального уплотнения, уплотнение и втяжение плевры в сторону туберкулемы, хорошо выявляемые на компьютерных томограммах.

Туберкулинодиагностика. У многих больных туберкулемой обнаруживается повышенная чувствительность к туберкулину. Выраженные реакции наблюдаются чаще у впервые выявленных больных с прогрессирующими туберкулемами.

У больных с неактивными туберкулемами, а также с туберкулемами, сформировавшимися на фоне специфической химиотерапии, туберкулиновые реакции умеренные или слабоположительные.

Лабораторные исследования. В мокроте и содержимом бронхов МБТ обнаруживаются преимущественно у больных с туберкулемами в фазе распада.

Характерна скудность бактериовыделения, поэтому для обнаружения МБТ проводят многократные исследования мокроты с использованием наиболее чувствительных методов.

Выделенные микобактерии обладают высокой вирулентностью и сохраняют чувствительность к противотуберкулезным препаратам даже после длительной химиотерапии, что свидетельствует о плохом проникновении химиопрепаратов в казеоз туберкулемы. При стабильных и неактивных туберкулемах могут обнаруживаться L-формы микобактерий.

Гемограмма у больных туберкулемой может не иметь отклонений от нормы. Изменения в виде увеличения СОЭ не более 20 мм/ч, числа палочкоядерных нейтрофилов до 8—10% наблюдаются у впервые выявленных больных туберкулемой.

У больных с активными туберкулемами увеличена секреция соматотропного гормона, что рассматривается как одна из причин инкапсуляции казеоза, и снижено отношение гидрокортизон/кортикостерон.

Бронхоскопические исследования. Бронхоскопию больным туберкулемой проводят для уточнения диагноза перед оперативным вмешательством и в случае долго сохраняющейся полости распада.

Туберкулезное воспаление слизистой оболочки крупных бронхов выявляется у 3—4 % больных туберкулемой и в основном при наличии в ней распада. Вместе с тем, по данным патоморфологических исследований, в бронхах, расположенных непосредственно у туберкулемы и недоступных для эндоскопии, постоянно обнаруживаются специфические изменения.

По мере увеличения срока давности туберкулемы в бронхах начинают преобладать неспецифические изменения в виде хронического продуктивного или атрофического бронхита.

Бронхоскопическое исследование при неясном диагнозе туберкулемы легких должно включать биопсию. Однако получить во время бронхоскопии биоптат даже из крупного периферически расположенного фокуса часто не удается. В этих случаях возникает необходимость в проведении диагностической трансторакальной пункции легкого, а в отдельных случаях и торакотомии.

Исследование функций дыхания и кровообращения. При туберкулемах обычно не наблюдается расстройств функций внешнего дыхания и сердечно-сосудистой системы. Однако изучение капиллярного кровотока в легких показывает значительное его снижение не только в области туберкулемы, но и в окружающей ее ткани.

Данные о состоянии капиллярного русла вокруг туберкулемы учитывают при назначении специфической химиотерапии, планировании объема хирургического вмешательства.

Диагностика. Диагноз туберкулемы основывается на наличии в легких изолированной округлой или полициклической тени с резкими контурами размером более 1 см в диаметре, характерны плотные включения и единичные очаги в окружающей ткани.

Подтверждают диагноз бактериовыделение и высокая чувствительность к туберкулину. Характерны малосимптомность клинической картины, отсутствие или скудность симптомов интоксикации. Уточнить диагноз туберкулемы помогает биопсия фокуса — обнаружение в биоптате туберкулезной гранулемы МБТ.

Диагноз туберкулемы у больных, длительно лечившихся по поводу другой формы туберкулеза, устанавливают рентгенологически по образованию стабильного фокуса и исчезновению клинических признаков болезни.

Лечение. Больные с прогрессирующей туберкулемой в стадии распада и обсеменения, с повторяющимися обострениями, а также с крупными (более 4 см) туберкулемами подлежат хирургическому лечению.

Больные с неактивными туберкулемами небольшой величины или с множественной кальцинацией нуждаются в основном в профилактических курсах химиотерапии.

При впервые выявленных активных туберкулемах показана комбинированная химиотерапия (изониазид, рифампицин, пиразинамид).

Иногда при распадающихся туберкулемах можно добиться излечения, если больному наряду с противотуберкулезными препаратами назначить стимулирующую терапию (туберкулин, лидаза, ультразвук и др.) с целью добиться отторжения казеоза и рубцевания образовавшейся каверны.

1996

Перевод | transfer
Метки
Bactec АБП Абсцесс Аллергия Альвеолиты Анализы БЦЖ Беременность Биопсия Бронхи Бронхит Бронхоаденит Бронхоблокация Бронхоскопия Бронхоэктазы Брюшина ВИЧ Вакцинация Витамины Гастрит Гепатит Гипертония Глаза Глотка Гортань Дезинфекция Дети Диабет Диспансер Диссеминированный Желудок Закон Зубы Иммунитет Инфильтративный КУМ Кавернозный Казеозная пневмония Кисты Кишечник Классификация Кожа Коллапсотерапия Кости Кровь Курение ЛФК Лаборатория Лазер Лимфогрануломатоз Лимфоузлы МБТ МЛУ МСЭ Менингит Микобактериоз Микоз Микроскопия Миндалины Мокрота Мониторинг Моча Мочеполовой Наркомания Нервы и психика Обследование Озонирование Опухоль Очаг Очаговый ПТК ПЦР Паротит Патогенетические Первичный Перикардит Печень Питание Пищевод Плазмаферез Плеврит Пневмокониозы Пневмония Побочные Поджелудочная Пожилые Позвоночник Посев Почки Профилактика Пьянство Рак Режимы лечения Рентген Рот Санаторий Санбюллетень Саркоидоз Сердце Симптомы Стационар Суставы Трахея Туб. интоксикация Туберкулома Устойчивость ФВД Фиброзно-кавернозный ХНЗЛ Химиотерапия Хирургия ЦНС Цирротический Шок ЭКГ Эмпиема Эндоскопия Язва