Туберкулез и заболевания желудочно-кишечного тракта

yazvaВ.Ю. Мишин

Болезни желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) занимают второе место среди всех сопутствующих заболеваний при туберкулезе легких и, по данным ряда исследований, составляют до 30% случаев. Чаще всего туберкулезу легких сопутствуют вирусные гепатиты и патология верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Еще в конце XIX в. появилось понятие «претуберкулезной диспепсии». Это было связано с тем, что у части больных с неясным диагнозом, предъявлявшим жалобы на стойкое отсутствие аппетита, похудание, неприятные ощущения в эпигастральной области, годами посещавших врачей, впоследствии выявлялся туберкулез легких.

Уже в то время было сделано предположение, что диспепсические явления у больных туберкулезом связаны с функциональными нарушениями деятельности желудка. В свою очередь, изменение его секреторной функции и структуры слизистой, увеличение выработки эндогенного гистамина, воздействие на слизистую желудка антибактериальных препаратов являются факторами, способствующими возникновению и развитию язвенной болезни (ЯБ) у больных туберкулезом.

Характер течения ЯБ у больных туберкулезом зависит от последовательности возникновения заболеваний. Если первично заболевание туберкулезом, то ЯБ протекает с нерезко выраженными симптомами и редко осложняется кровотечением, прободением, малигнизацией.

Напротив, ЯБ, возникшая до заболевания туберкулезом, характеризуется более острым течением и яркой симптоматикой.
Клиника туберкулеза легких у больных ЯБ отличается склонностью к прогрессированию и развитию хронических деструктивных форм, большей длительностью периодов обострения заболевания.

Открытый в 1983 г. жгутиковый микроорганизм, паразитирующий в толще слизистой оболочки желудка, названный позже Helicobacter pylori, пополнил список известных факторов риска развития гастродуоденальной патологии. Более того, некоторые исследователи считают Helicobacter pylori главной причиной развития хронического гастрита и главным фактором патогенеза ЯБ двенадцатиперстной кишки.

Наиболее часто сочетание ЯБ и туберкулеза легких встречается у мужчин молодого и среднего возраста, т. е. у наиболее трудоспособной части населения. Помогает в диагностике ЯБ часто сохраняющийся симптом «голодных» и ночных болей, а также сезонность их появления.

Пожилой возраст и сниженная кислотность желудочного сока не исключают возможности заболевания Я Б. Об этом свидетельствует тот факт, что у 1/4 больных туберкулезом впервые диагностируется ЯБ в возрасте старше 50 лет, причем более чем у половины из них снижена кислотообразующая функция желудка.

При туберкулезе в процессе лечения часто развиваются болезни ЖКТ с нетипичной симптоматикой, во многом обусловленной приемом химиопрепаратов. Больные с длительным течением туберкулеза предъявляют жалобы на боль и чувство тяжести в надчревной области, метеоризм и диспептические явления.

При появлении таких жалоб больного необходимо углубленно обследовать. При комплексном эндоскопическом обследовании выявляются изменения слизистой оболочки по типу хронического гастрита в 80% случаев, значительно реже — рубцовая деформация слизистой оболочки желудка и/или двенадцатиперстной кишки, неострые эрозии желудка.

Жалобы на жжение и боль в надчревной области, за грудиной, ощущение нехватки воздуха, сухой кашель, возникающий при наклоне вперед, чаще всего имеют место при развитии эзофагита, недостаточности кардии или дуоденита. У части больных встречаются сочетанные виды патологии. Воспалительный процесс в кардиоэзофагальной области первоначально симулирует ишемическую болезнь сердца.

Отмечается недостаточная осведомленность фтизиатров об особенностях течения ЯБ на фоне туберкулеза, поэтому следует проявлять настороженность по отношению к этой группе больных и шире использовать эндоскопические методы обследования.

У больных с хроническими формами туберкулеза легких под маской хронического гастрита может скрываться ЯБ с малосимптомным течением. Эндоскопические исследования в 25-30% случаев выявляют ЯБ желудка и двенадцатиперстной кишки. Предшествующая туберкулезу ЯБ не имеет особой клинической симптоматики, однако все больные ЯБ входят в группу риска по развитию туберкулеза и подлежат флюорографическому обследованию не реже одного раза в год.

У больных туберкулезом и ЯБ кровотечение из ЖКТ — одно из самых частых осложнений. Такие осложнения ЯБ, как пенетрация и прободение, значительно усложняют лечение и прогноз туберкулеза.

Лечение сочетанных заболеваний имеет ряд особенностей, а его эффективность ниже, чем лечение каждого из них в отдельности. При выборе туберкулостатических препаратов и методов их введения следует учитывать фазу ЯБ и выраженность ее клинических проявлений.

Такие больные хорошо переносят стрептомицин, препараты группы ГИНК, этамбутол, циклосерин; хуже — пиразинамид, рифампицин. Наиболее часто побочные реакции наблюдаются при пероральном применении ПАСК, этионамида.

Длительная химиотерапия приводит к выраженным патологическим сдвигам микроэкологии кишечника у 95% пациентов. Дисбактериоз наблюдается при хроническом гастрите, калькулезном холецистите, патологии желчевыводящих путей, хроническом панкреатите.

Сопутствующая патология органов ЖКТ значительно ограничивает возможности лекарственной терапии. Одновременно сами противотуберкулезные препараты оказывают различные побочные действия на организм.

Использование лазеротерапии, КВЧ-терапии, переменного электромагнитного поля оказывает стимулирующее влияние на микроциркуляцию в легочной ткани, предупреждают развитие побочных явлений.

Инфицирование лекарственно-устойчивыми МБТ приводит к более значительному угнетению Т-звена иммунитета. Наличие тесной взаимосвязи между глубиной угнетения активности Т-лимфоцитов и уровнем лекарственной устойчивости МБТ подтверждает необходимость назначения на начальном этапе лечения иммунокорригирующей терапии.

В период обострения ЯБ и других заболеваний ЖКТ большинство противотуберкулезных препаратов вводят парентерально, эндобронхиально, лимфотропно или ректально. При остром или прогрессирующем течении туберкулеза не следует проводить обширных операций на органах ЖКТ (предпочтительно эндоскопическое вмешательство).

В случае выявления язвы желудка или двенадцатиперстной кишки назначают курс комплексной противоязвенной терапии, соответствующую диету (стол 1, 1а, 16), запрет курения и приема алкоголя. Медикаментозное лечение ЯБ складывается из применения антацидов, холино литиков, седативных средств и комплекса витаминов.

При лечении больных туберкулезом и ЯБ при обострении последней противотуберкулезные препараты вводят парентерально, внутривенно, внутримышечно, интратрахеально, интракавернозно. После устранения обострения ЯБ на фоне противоязвенной терапии используют общепринятые методы введения туберкулостатических препаратов.

Для лечения обострений ЯБ и хронического гастрита у больных туберкулезом используют препараты, создающие защитный барьер, препятствующий повреждению слизистой оболочки желудка, но при этом не снижающие в значительной степени кислотность желудочного сока. К таким препаратам относятся вентер, де-нол, викалин.

Наиболее быстро и эффективно больным туберкулезом с сопутствующим гастритом и ЯБ помогает денол (коллоидный субцитрат висмута), обладающий выраженной активностью в отношении Helycobacterpylori. Препарат образует защитную пленку на слизистой. Де-нол принимают в дозе 120 мг за 30 мин до еды 3 раз вдень и 1 раз на ночь в течение 4—8 нед в сочетании с антибактериальными препаратами (оксациллин по 500 мг 4 раза в сутки в течение 10 дней или трихопол — по 500 мг 4 раза в течение 10 дней, или кларитромицин — по 250 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней).

Назначают также антисекреторные средства, блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов, блокаторы К+—Н+АТФазы, антагонисты гастриновых рецепторов, антациды, обволакивающие и вяжущие средства, витаминотерапию, общеукрепляющие и седативные средства.

После устранения обострения ЯБ на фоне противоязвенной терапии используют общепринятые методы введения противотуберкулезных препаратов. Противотуберкулезное профилактическое лечение проводят в сочетании с противоязвенным, учитывая возможность неблагоприятного действия этих препаратов на ЖКТ.

Для фтизиатров основные проблемы лечения больных с сочетанием ЯБ и туберкулеза легких связаны с часто возникающими обострениями язвы на фоне терапии, что существенно ухудшает переносимость противотуберкулезных препаратов, а в ряде случаев является причиной их отмены. В начале интенсивной фазы химиотерапии парентерально вводят рифампицин, изониазид, подключая канамицин вместо этамбутола с сохранением перорального приема пиразинамида.

Стрептомицин используют мало в связи с высокой первичной лекарственной устойчивостью к нему МБТ. Во II фазе лечения в течение 4 мес назначают изониазид, рифампицин или в течение 6 мес изониазид, этамбутол. В этой же фазе подключают комплекс методов физического воздействия (фонофорез, ультразвук, лазеротерапия).

Перевод | transfer
Метки
Bactec АБП Абсцесс Аллергия Альвеолиты Анализы БЦЖ Беременность Биопсия Бронхи Бронхит Бронхоаденит Бронхоблокация Бронхоскопия Бронхоэктазы Брюшина ВИЧ Вакцинация Витамины Гастрит Гепатит Гипертония Глаза Глотка Гортань Дезинфекция Дети Диабет Диспансер Диссеминированный Желудок Закон Зубы Иммунитет Инфильтративный КУМ Кавернозный Казеозная пневмония Кисты Кишечник Классификация Кожа Коллапсотерапия Кости Кровь Курение ЛФК Лаборатория Лазер Лимфогрануломатоз Лимфоузлы МБТ МЛУ МСЭ Менингит Микобактериоз Микоз Микроскопия Миндалины Мокрота Мониторинг Моча Мочеполовой Наркомания Нервы и психика Обследование Озонирование Опухоль Очаг Очаговый ПТК ПЦР Паротит Патогенетические Первичный Перикардит Печень Питание Пищевод Плазмаферез Плеврит Пневмокониозы Пневмония Побочные Поджелудочная Пожилые Позвоночник Посев Почки Профилактика Пьянство Рак Режимы лечения Рентген Рот Санаторий Санбюллетень Саркоидоз Сердце Симптомы Стационар Суставы Трахея Туб. интоксикация Туберкулома Устойчивость ФВД Фиброзно-кавернозный ХНЗЛ Химиотерапия Хирургия ЦНС Цирротический Шок ЭКГ Эмпиема Эндоскопия Язва