Туберкулез плевры
В.Ю. Мишин
Туберкулез плевры может быть единственным проявлением заболевания, но возможно и сочетание его с другими признаками, в первую очередь с легочным процессом.
Туберкулезная каверна при ее субплевральном расположении может прорваться в плевральную полость и вызвать обширный казеозный некроз, сопровождающийся также экссудативной воспалительной реакцией плевры и накоплением выпота.
Для туберкулеза плевры характерны следующие морфологические признаки:
- наличие множественных очагов милиарного типа;
- одиночные крупные очаги с элементами казеозного некроза;
- обширная казеозно-некротическая реакция.
Наряду с указанными изменениями в плевре выражена экссудативная реакция, обусловливающая накопление выпота.
Патологоанатомические изменения при серозно-фибринозном плеврите выражаются гиперемией глубоких слоев плевры, дегенерацией мезотелия, отеком и слущиванием поверхностного слоя, покрывающегося фибрином.
Клиническая картина туберкулеза плевры разнообразна. При серозном нейтрофильном экссудате характерно длительное течение заболевания с упорным накоплением выпота.
Заболевание, как правило, начинается остро или подостро с повышением температуры, хотя у отдельных больных возможно малосимптомное развитие заболевания.
Появление туберкулеза плевры сопровождается и другими симптомами интоксикации при остром и подостром начале. У больных появляются слабость, потливость, тахикардия.
По мере накопления жидкости развиваются боль в боку, сухой кашель и одышка, которая среди других симптомов выступает на первый план и больше всего беспокоит больных.
Интоксикация проявляется также изменениями в лейкограмме крови: появляется сдвиг нейтрофилов влево, лимфопения, иногда умеренный лейкоцитоз; ускоряется СОЭ.
Симптомы интоксикации у больных сохраняются долго, постепенно уменьшаются и ликвидируются в процессе лечения в среднем через 2—3 мес (при изолированном плеврите).
В случаях сочетания его с другими проявлениями туберкулеза длительность болезни определяется ее динамикой и клинической формой.
Плевральный выпот в большей или меньшей степени отражается на состоянии как органов дыхания, так и кровообращения. При постепенном скоплении жидкости и спадении легкого одышка выражена слабо. При быстро развивающемся массивном выпоте одышка сильная и сопровождается развитием цианоза.
Туберкулиновые пробы преимущественно нормергические.
При рассасывании экссудата покрытые фибрином и утолщенные листки плевры часто сращиваются. В некоторых случаях в направлении от плевры к легкому образуются соединительнотканные спайки. Таким образом, развивается плеврогенный пневмосклероз.
Пораженное легкое продолжительное время содержит уменьшенное количество воздуха, что приводит к быстрому развитию соединительно-тканных элементов.
После излечения формируются остаточные изменения в виде утолщений реберно-диафрагмальной, междолевой плевры с заращением синусов. Утолщения плевры (шварты) могут достигать значительной толщины и протяженности, что зависит от объема осумковавшейся жидкости, и какая ее часть подверглась затем процессу фибринизации.
Экссудат может быть серозным, лимфоцитарным при развитии плеврита вследствие обсеменения плевры и образования в ней множественных мелких очагов. При казеозном некрозе отдельных крупных очагов экссудат также может быть серозным, но в клеточном составе в этих случаях преобладают нейтрофилы.
При более распространенном казеозном некрозе экссудат становится серозно-гнойным, а при обширных поражениях — гнойным. В выпоте у больных туберкулезом плевры методом микроскопии и при посеве экссудата иногда выявляют МБТ.
Рентгенологическая картина. При значительном количестве скопившейся жидкости появляется односторонняя и бесструктурная тень в области наружного реберно-диафрагмального синуса, которая иногда занимает большую площадь нижнего легочного поля.
Интенсивность тени выпота у наружного контура легочного поля меньше, чем на рассоянии 0,5— 1 см от него, где интенсивность тени наибольшая. При больших экссудатах плотность тени может быть настолько интенсивной, что скрывает тени не только передних, но и задних отрезков ребер.
Форма затенения обычно имеет вид треугольника, ограниченного снаружи реберными дугами и снизу тенью диафрагмы; наружно-внутренняя часть этого треугольника имеет вогнутую книзу и размытую границу, которая идет сверху и снаружи книзу и кнутри. При этом сердце и другие органы средостения смещаются в здоровую сторону.
При образовании обширного выпота рентгенологическое исследовании устанавливает, что средостение смещается в направлении отрицательного давления. При больших правосторонних плевритах смещение сердца может достичь левой средней подмышечной линии.