Туберкулез половых органов у женщин: клиника, диагностика

А.Г. Хоменко

tbcpolovorgВ структуре мочеполового туберкулеза поражение женских половых органов составляет в среднем 25% [Колачевская Е. Н., 1975]. Истинную распространенность заболевания установить практически невозможно, поскольку оно часто остается невыявленным.

Достаточно сослаться на результаты многочисленных патологоанатомических исследований, при проведении которых был обнаружен генитальный туберкулез, диагностированный при жизни лишь у 10— 25% женщин, а также на весьма частые еще «случайные находки» — выявление заболевания во время операций.

Туберкулез женских половых органов может возникнуть в любом возрасте, но чаще всего начало его связано с периодом диссеминации первичного туберкулеза в детстве или юности. Незамеченный на ранних стадиях развития генитальный туберкулез чаще всего обнаруживают у женщин в возрасте 20—40 лет, которые и составляют основной контингент противотуберкулезных диспансеров.

Клиническая картина. В результате гематогенного и, реже, лимфогенного распространения туберкулезного процесса на внутренние половые органы в первую очередь и наиболее часто (практически у 100%) поражаются маточные трубы, что связано с особенностями местной микроциркуляции.

Сравнительно быстро наступающая окклюзия яйцеводов приводит к утрате их основных функций и бесплодию. Ввиду анатомической близости к маточным трубам в воспаление вовлекается яичник, однако туберкулезные очаги в этом органе обнаруживают только у 5—15% больных и патологические изменения в нем чаще имеют параспецифический характер.

В дальнейшем процесс развивается в нисходящем направлении, распространяясь у 25—40% больных на тело матки. Поражения шейки, влагалища и вульвы в последнее время наблюдаются очень редко и являются признаком запущенности заболевания.

Специалисты признают также и иную возможность развития генитального туберкулеза — путем перехода с брюшины на серозные покровы матки и придатков. При этом проходимость труб может сохраняться довольно долго, до тех пор, пока внутренняя поверхность остается интактной [Мандельштам А. Э. 1964].

В зависимости от патологоанатомических признаков различают продуктивную, инфильтративную, экссудативную, казеозную и рубцово-спаечную формы поражения. Многовариантность специфических изменений во внутренних половых органах, смена фаз туберкулеза при индивидуальных различиях создают предпосылки для большого разнообразия клинических проявлений заболеваний.

В связи с этим классификация туберкулеза женских половых органов, необходимая клиницисту в практической деятельности, требует расширенной формулировки диагноза. Она должна содержать информацию о локализации, распространенности, клинической форме, активности и фазе процесса, его осложнениях, бактериовыделении, а также сопутствующих заболеваниях как туберкулезной, так и неспецифической природы.

Острое течение генитального туберкулеза у женщин отмечается очень редко и обычно связано с присоединением вторичной инфекции. Сравнительно нечасто — в среднем у 15—17% больных — наблюдается и подострое течение.

У значительного же большинства женщин медленно развивающееся заболевание приобретает затем хронический характер, длительно протекает латентно либо с очень скудными симптомами, что является одной из основных причин запоздалого выявления больных.

Общая тенденция к торпидному течению заболевания объясняет относительно нечастые проявления признаков туберкулезной интоксикации.

Не более чем у 25% больных генитальным туберкулезом отмечаются повышение температуры тела, изменения в периферической крови, общая слабость, ночные поты и т. д. Значительная часть больных жалуются на боли в нижних отделах живота, которые имеют постоянный характер, но сравнительно редко бывают интенсивными.

Характерно усиление болей в связи с непатогномоничным применением физиотерапевтических процедур. Болевой синдром может быть обусловлен не только текущим процессом, но и посттуберкулезными рубцово-спаечными изменениями в малом тазе, поэтому не всегда является признаком активности туберкулеза.

Наиболее постоянный симптом генитального туберкулеза — бесплодие, диагностируемое более чем у 90% больных. При стертых клинических формах именно бесплодие оказывается основной и нередко единственной причиной обращения женщин к врачу.

Естественно, нарушение детородной функции может сопутствовать многим гинекологическим заболеваниям, однако для туберкулеза вследствие частого его развития в довольно раннем возрасте характерно значительное преобладание трубных форм первичного бесплодия над вторичным (соответственно 85—90 и 10—15%).

Нарушения менструальной функции наблюдаются примерно у половины больных генитальным туберкулезом. Если процесс ограничивается поражением придатков, то ритм менструаций и количество выделяющейся крови обычно сохраняются, но чаще, чем в норме, отмечаются ановуляторные циклы и недостаточность лютеиновой фазы.

Распространение же туберкулезного процесса на матку может привести к клинически выраженным расстройствам менструальной функции, преимущественно в виде гипоменореи, а в ряде случаев первичной и вторичной аменореи. Такой характер расстройств характерен как для активного, так и для перенесенного туберкулеза матки.

Степень выраженности при морфологически активном процессе зависит от обширности поражения слизистой оболочки (очаговый или тотальный эндометрит), а при посттуберкулезных изменениях — от площади эндометрия, подвергшегося рубцеванию (частичная либо полная облитерация полости матки). Склонность к маточным кровотечениям при туберкулезе отмечается редко.

При влагалищном исследовании у больных генитальным туберкулезом обнаруживают в различной степени увеличенные и болезненные придатки, в фазе инфильтрации содержащие плотные нодозные участки, а при наличии экссудата имеющие эластическую консистенцию.

При прогрессировании и большой распространенности процесса определяются воспалительные конгломераты придатков и тела матки, спаянных с окружающими органами и тканями. Матка при туберкулезе может иметь нормальные размеры, но чаще, чем обычно, бывает гипопластична, ограничена в движениях и фиксирована в ретрофлексии.

Результаты бимануального исследования помогают установить фазу процесса и позволяют условно выделить клинические формы туберкулеза придатков матки с незначительными либо выраженными воспалительными изменениями, что важно для последующего выбора тактики лечения.

Диагностика и дифференциальная диагностика. Несмотря на некоторые особенности, клиническая картина генитального туберкулеза имеет много общего с симптоматикой неспецифического аднексита, что наряду с малосимптомностью специфического воспаления создает большие трудности в распознавании заболевания.

В связи с этим диагноз туберкулеза женских половых органов может быть установлен только на основании результатов комплексного целенаправленного обследования.

Прежде всего необходимо тщательно изучить гинекологический и общий анамнез с акцентированием внимания на перенесенных заболеваниях туберкулезной природы и контактах с больными туберкулезом. Среди методов специального обследования наиболее убедительны в диагностическом отношении гистологические и бактериологические исследования.

Легкодоступны биопсии туберкулезные язвы шейки, влагалища и вульвы, однако эти локализации процесса в настоящее время казуистически редки.

Придатки могут быть подвергнуты гистологическому исследованию лишь после оперативного вмешательства, но круг показаний к чревосечению, естественно, ограничен.

Наиболее широко применяют гистологическое исследование эндометрия, получаемого путем диагностического выскабливания, входящего в отсутствие противопоказаний в число обязательных диагностических мероприятий. Однако и в этом случае информативность метода ограничена тем, что специфические эндометриты выявляют не более чем у 30—40% больных генитальным туберкулезом.

Еще реже диагноз удается подтвердить с помощью бактериологического метода. Высеваемость МБТ при генитальном туберкулезе очень низка (в пределах 10%), несмотря на то что для посева могут быть направлены менструальная кровь, соскобы и аспираты из полости матки, выделения и смывы из половых путей, пунктаты из придатковых образований. Это объясняется несовершенством методик получения нужного количества материала, ограниченными возможностями проведения частых и многократных посевов и т. д.

В случае отсутствия гистологического и бактериологического подтверждения диагноз устанавливают по совокупности результатов клинического обследования. Ведущую роль при этом играет рентгенологическое исследование.

Некоторые признаки генитального туберкулеза можно выявить уже на обзорных рентгенограммах малого таза в виде кальцинированных участков и теней казеом. Основную же информацию дает гистеросальпингография (ГСГ), при выполнении которой следует использовать только водорастворимые контрастные вещества (верографин или его аналоги). Современный уровень развития рентгеновской техники позволяет широко применять рентгенотелевизионную ГСГ, позволяющую получить наиболее полную информацию и максимально избежать диагностических ошибок, еще столь часто допускаемых при интерпретации рентгенограмм.

К очевидным достоинствам телевизионного метода следует отнести возможность визуального контроля за прохождением контрастного вещества, съемки исследуемого объекта в оптимальном ракурсе, дифференциации контрастных теней, имеющих и не имеющих отношения к внутренним половым органам, выявления некоторых нарушений функций маточных труб.

Патогномоничными рентгенологическими признаками заболевания принято считать ригидные, нередко с расширенным просветом маточные трубы, имеющие форму дубинки, курительной трубки, булавы, а иногда в связи со стриктурами, приобретающие вид бус или четок. Дистальные отделы труб могут быть расширены в виде луковицы либо ватного тампона.

В более запущенных случаях наблюдается рубцовая деформация полости матки с частичной или полной ее облитерацией, иногда с характерной формой «трилистника» и концевой фаланги пальца. В ряде случаев претерпевает изменения и канал шейки матки, приобретающий веретенообразную либо колбовидную форму с зазубренными контурами.

Приведенные выше характерные признаки формируются в результате длительно существующего, а иногда и закончившегося туберкулезного процесса.

При их выявлении обычно не остается сомнений в специфической этиологии заболевания, хотя и не удается установить активность процесса.

Далеко не всегда, однако, рентгенологическая картина при генитальном туберкулезе соответствует привычным представлениям. Так, например, на ранних стадиях заболевания сохранена проходимость маточных труб и не удается обнаружить четкие патогномоничные признаки заболевания на рентгенограммах.

В других случаях атипичные варианты могут быть обусловлены присоединением вторичной инфекции, сочетанием туберкулеза с другими гинекологическими заболеваниями, ранее проведенными курсами лечения бесплодия нераспознанной туберкулезной этиологии с применением гидротубаций, перенесенными оперативными вмешательствами на внутренних половых или соседних органах.

К широко применяемым во фтизиогинекологии диагностическим тестам относится провокационная туберкулиновая проба (ПТП). При оценке ее результатов основное значение придают очаговой реакции, которую определяют путем сравнения гинекологического статуса больной до и через 2 сут после подкожного введения туберкулина.

Появление после пробы признаков обострения воспаления расценивают как положительную очаговую реакцию, свидетельствующую об активном туберкулезе. Если изменения выражены нечетко, то реакцию считают сомнительной. Сохранение исходных данных — признак отрицательной реакции.

Несмотря на специфичность теста, при ПТП весьма часты сомнительные оценки, а в 30% случаев наблюдаются ложноположительные либо ложноотрицательные результаты. В связи с этим применение ПТП более оправданно при выявлении скрытой активности туберкулеза, установленного по клинико-рентгенологическим показателям, чем при определении этиологии заболевания.

В некоторых сомнительных случаях проводят пробную противотуберкулезную химиотерапию. Обычно используют комбинацию туберкулостатиков на протяжении 2—4 мес. Положительная динамика исходных воспалительных проявлений и общее клиническое улучшение могут служить признаком туберкулеза.

В последние годы арсенал фтизиогинекологических диагностических средств пополнился лапароскопией. К сожалению, спаечный процесс, сопутствующий специфическому воспалению, ограничивает возможности проведения эндоскопических исследований и снижает их информативность.

Диагностическую лапаротомию в настоящее время применяют сравнительно редко, главным образом по показаниям, связанным с сопутствующими гинекологическими заболеваниями, которые усложняют распознавание туберкулеза.

Круг заболеваний, от которых следует дифференцировать туберкулез женских половых органов, достаточно широк, но в первую очередь и наиболее часто это касается хронических аднекситов неспецифической и гонорейной этиологии, а также эндометриозов.

Дифференциальную диагностику проводят по совокупности данных анамнеза, результатов клинических наблюдений и специальных диагностических исследований.

Лечение. В настоящее время в лечении туберкулеза женских половых органов преобладает специфическая консервативная химиотерапия, интенсивность и длительность которой определяются клинической формой заболевания, распространенностью и фазой процесса. В комплексе с различными комбинациями туберкулостатиков используют и методы патогенетической терапии, способствующие повышению эффективности лечения.

Хирургическое лечение генитального туберкулеза проводят в среднем 20—30% бальных по следующим основным показаниям: неэффективность консервативной терапии в течение 1—2 лет, казеозные формы поражения придатков матки, наличие крупных воспалительных аднекстуморов, сочетание с другими гинекологическими заболеваниями. При выполнении операций молодым женщинам хирург должен стремиться к максимальному уменьшению объема, по возможности производя органосохраняющие вмешательства.

Прогноз. В отношении клинического излечения прогноз туберкулеза женских половых органов вполне благоприятный. Значительно хуже обстоит дело с реабилитацией детородной функции, так как заболевание диагностируют поздно, когда, как правило, уже имеются практически необратимые анатомо-функциональные изменения в маточных трубах.

Профилактика. Среди мероприятий, выполняемых с целью своевременного выявления больных генитальным туберкулезом, важное место занимают профилактические осмотры. Их проводят фтизиогинеколог противотуберкулезного диспансера совместно с врачами общей лечебной сети для определения групп повышенного риска заболевания туберкулезом.

В специализированные учреждения для целенаправленного обследования направляют женщин с трубной формой первичного и, реже, вторичного бесплодия, хроническими аднекситами, не поддающимися традиционному противовоспалительному лечению, а также с менструальными расстройствами, преимущественно по типу гипоменореи, опсоменореи и аменореи.

Осведомленность врачей общей лечебной сети в вопросах клинического течения и диагностики генитального туберкулеза является необходимым условием их участия в активном выявлении заболевания.

Перевод | transfer
Метки
Bactec АБП Абсцесс Аллергия Альвеолиты Анализы БЦЖ Беременность Биопсия Бронхи Бронхит Бронхоаденит Бронхоблокация Бронхоскопия Бронхоэктазы Брюшина ВИЧ Вакцинация Витамины Гастрит Гепатит Гипертония Глаза Глотка Гортань Дезинфекция Дети Диабет Диспансер Диссеминированный Желудок Закон Зубы Иммунитет Инфильтративный КУМ Кавернозный Казеозная пневмония Кисты Кишечник Классификация Кожа Коллапсотерапия Кости Кровь Курение ЛФК Лаборатория Лазер Лимфогрануломатоз Лимфоузлы МБТ МЛУ МСЭ Менингит Микобактериоз Микоз Микроскопия Миндалины Мокрота Мониторинг Моча Мочеполовой Наркомания Нервы и психика Обследование Озонирование Опухоль Очаг Очаговый ПТК ПЦР Паротит Патогенетические Первичный Перикардит Печень Питание Пищевод Плазмаферез Плеврит Пневмокониозы Пневмония Побочные Поджелудочная Пожилые Позвоночник Посев Почки Профилактика Пьянство Рак Режимы лечения Рентген Рот Санаторий Санбюллетень Саркоидоз Сердце Симптомы Стационар Суставы Трахея Туб. интоксикация Туберкулома Устойчивость ФВД Фиброзно-кавернозный ХНЗЛ Химиотерапия Хирургия ЦНС Цирротический Шок ЭКГ Эмпиема Эндоскопия Язва