Туберкулезный перикардит

perikarditМ.И.  Перельман

Перикардит—воспаление оболочек сердца инфекционной или неинфекционной природы. Он может быть самостоятельным и единственным проявлением какого-либо инфекционного заболевания, в том числе и туберкулёза, но чаще является осложнением общего распространённого инфекционного или неинфекционного процесса.

Классификация. Существуют две классификации перикардитов. Согласно первой их разделяют по этиологическому фактору, согласно второй — по клинико-морфологическим особенностям, учитывая скорость развития патологического процесса, характер тканевых реакций и исходы.

Приводим последнюю, так как она позволяет сформулировать развёрнутый диагноз заболевания. По этой классификации выделяют следующие формы перикардитов:

Острые:

  • Сухой (фибринозный).
  • Выпотной (экссудативный) с тампонадой;
  • Выпотной (экссудативный) без тампонады.
  • Гнойный и гнилостный.

Хронические:

  • Экссудативный:
  • Экссудативно-адгезивный (экссудативно-фибринозный).
  • Адгезивный «бессимптомный»;
  • Адгезивный с нарушением сердечной деятельности:
  • Адгезивный с отложением извести («панцирное сердце»);
  • Адгезивный с экстраперикардиальными сращениями;
  • Констриктивный перикардит (начальная, выраженная, дистрофическая стадии).

Эпидемиология. В последние годы значительно уменьшилось число бактериальных перикардитов. Конкурирующими при данной локализации воспалительного процесса признают 2 причины: туберкулёз и ревматизм.

Данные литературы о частоте туберкулёзных перикардитов весьма противоречивы, их доля среди всех перикардитов составляет 10-36%. Особое внимание следует обратить на увеличение числа перикардитов у больных туберкулёзом с ВИЧ-инфекцией. Среди больных туберкулёзом у 6,5% отмечают накопление экссудата в полости перикарда.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Сухой перикардит— самая распространённая форма. Он может быть ограниченным или распространённым. Больные предъявляют жалобы на тупые, давящие боли в области сердца; как правило, без иррадиации. Расстройства кровообращения наблюдают редко. Возможно снижение артериального давления.

Экссудативный перикардит наиболее часто наблюдают при первичном туберкулёзе наряду с другими параспецифическими реакциями. Болевые ощущения возникают преимущественно в начальных стадиях заболевания и с накоплением жидкости исчезают.

Когда же количество жидкости становится значительным (более 500 мл), боли возникают вновь, носят тупой и давящий характер. Иррадиацию болей отмечают редко, однако иногда они могут иррадиировать в межлопаточную область или в угол левой лопатки. Второй по частоте жалобой является одышка, сначала возникающая исподволь, только при физической нагрузке, а затем и в покое.

Хронический туберкулёзный перикардит чаще наблюдают у лиц 30-50 лет и старше. Обычно ему предшествует экссудативно-фибринозный (экссудативно-адгезивный) перикардит. В первые дни от начала воспалительного процесса на обоих листках перикарда откладывается фибрин в виде нитей, плавающих в экссудате («волосатое сердце»).

С увеличением концентрации фибрина экссудат становится желеобразным, что в свою очередь затрудняет диастолическое расслабление миокарда и уменьшает объём выброса (минутный объём и т.д.). Вместе с тем отложения фибрина затрудняют резорбцию экссудата, процесс может затянуться на многие месяцы. При хроническом течении туберкулёзного перикардита практически никогда не возникает тампонады сердца.

Клинические проявления перикардита менее выражены и проявляются в основном умеренными болевыми ощущениями за грудиной, чаще не связанными с физической нагрузкой. Одышку наблюдают редко и отмечают её появление только при физической нагрузке. У этой группы больных часто выслушивают шум трения перикарда.

Профилактика осложнений туберкулёзного перикардита включает в первую очередь раннюю диагностику этой патологии при туберкулёзе внутригрудных лимфатических узлов. Самым информативным методом выявления считают эхокардиографическое исследование.

Для профилактики формирования сращений, констриктивного синдрома и «панцирного сердца» на ранних этапах лечения необходимо применять не только глюкокортикоиды, но и ингибиторы протеаз (контрикал и его аналоги), а также препараты, сдерживающие синтез коллагена (пеницилламин ).

Удаление экссудата производят при угрозе тампонады сердца или при значительном сдавлении полых вен с развитием вторичных осложнений.

Пункцию перикарда проводят по парастернальной линии слева в четвёртом или пятом межреберье или под мечевидным отростком, иглу ведут вверх на верхушку сердца. Иногда целесообразна катетеризация полости перикарда для постоянного удаления формирующейся жидкости и введения глюкокортикоидов и антибактериальных препаратов.

В последние годы получила распространение методика перикардотомии, когда удаление экссудата производят оперативным путём через разрез в эпигастральной области Преимущество этой методики состоит в том, что манипуляции выполняют под контролем зрения, что даёт возможность произвести биопсию перикарда с последующим морфологическим исследованием биоптата.

При хроническом перикардите, когда после основного курса химиотерапии некоторое количество экссудата сохраняется, целесообразно удалять жидкость методом перикардотомии. Пункцию в этих случаях провести трудно. Необходимо помнить, что при транспортировке экссудата в лабораторию в ёмкость необходимо добавлять гепарин.

В случае повторного накопления жидкости, а также при формировании «панцирного сердца» и при констриктивном перикардите проводят перикардэктомию.

Применяемое кардиохирургами при перикардитах шунтирование полости перикарда, если есть подозрение на туберкулёзную этиологию процесса, нецелесообразно ввиду возможного распространения специфического процесса на другие органы.

2007

Перевод | transfer
Метки
Bactec АБП Абсцесс Аллергия Альвеолиты Анализы БЦЖ Беременность Биопсия Бронхи Бронхит Бронхоаденит Бронхоблокация Бронхоскопия Бронхоэктазы Брюшина ВИЧ Вакцинация Витамины Гастрит Гепатит Гипертония Глаза Глотка Гортань Дезинфекция Дети Диабет Диспансер Диссеминированный Желудок Закон Зубы Иммунитет Инфильтративный КУМ Кавернозный Казеозная пневмония Кисты Кишечник Классификация Кожа Коллапсотерапия Кости Кровь Курение ЛФК Лаборатория Лазер Лимфогрануломатоз Лимфоузлы МБТ МЛУ МСЭ Менингит Микобактериоз Микоз Микроскопия Миндалины Мокрота Мониторинг Моча Мочеполовой Наркомания Нервы и психика Обследование Озонирование Опухоль Очаг Очаговый ПТК ПЦР Паротит Патогенетические Первичный Перикардит Печень Питание Пищевод Плазмаферез Плеврит Пневмокониозы Пневмония Побочные Поджелудочная Пожилые Позвоночник Посев Почки Профилактика Пьянство Рак Режимы лечения Рентген Рот Санаторий Санбюллетень Саркоидоз Сердце Симптомы Стационар Суставы Трахея Туб. интоксикация Туберкулома Устойчивость ФВД Фиброзно-кавернозный ХНЗЛ Химиотерапия Хирургия ЦНС Цирротический Шок ЭКГ Эмпиема Эндоскопия Язва