Туберкулинодиагностика во фтизиатрии

mantu06А. Г. Хоменко

Туберкулинодиагностика основана на определении туберкулиновой аллергии — повышенной чувствительности организма к туберкулину, наступившей вследствие заражения вирулентными микробактериями туберкулеза или вакцинации БЦЖ. Туберкулиновая аллергия относится к феномену повышенной чувствительности замедленного типа (ПЧЗТ) и является иммунологически специфичной.

Туберкулиновые пробы используются для диагностики и дифференциальной диагностики туберкулеза, определения инфицированности и первичного инфицирования микобактериями туберкулеза, а также отбора лиц для ревакцинации БЦЖ (особенно среди детей и подростков).

Патоморфологически туберкулиновая реакция в первые 24 ч характеризуется отеком, экссудацией всех слоев кожи, а в более поздние сроки (72 ч) — мононуклеарной реакцией с большим числом гистиоцитов. При гиперергических реакциях с выраженным некрозом ткани обнаруживаются элементы специфического воспаления с эпителиоидными клетками.

Туберкулин был впервые получен R. Koch в 1890 г. Старый туберкулин Коха — АТК (Alt Tuberculin Koch) представляет собой фильтрат 6-9-недельной культуры микобактерий туберкулеза на мясопептонном 5% глицериновом бульоне, простерилизованной текучим паром в течение 1 ч и сгущенной до 1\10 объема при 90°С. В качестве консерванта применяют изотонический раствор NaCl с 0, 25% карболовой кислотой.

Туберкулин изготовляется из микобактерий человеческого, бычьего или птичьего типов, а также штамма БЦЖ. Специфически активное начало АТК составляет лишь 1% всей смеси, а остальные 99% — это инертные вещества [Long Е., 1934]. Более специфичным препаратом является очищенный от белков среды сухой туберкулин — PPD (Purified Protein Derivative). Такой тип препарата впервые был получен F. Seibert в 1934 г., а в 1939 г. М. А. Линниковой в Ленинградском институте вакцин и сывороток.

Отечественный очищенный туберкулин в стандартном разведении с добавлением в качестве стабилизатора 0,005% Твин-80, а в качестве консерванта — 0,01% хинозола представляет собой прозрачную бесцветную жидкость (допускается легкая опалесценция), приготовленную путем разведения очищенного порошка туберкулина в стабилизирующем растворителе. Очищенный порошок туберкулина готовят при ультрафильтрации или суперцентрифугировании с трихлоруксусной кислотой, обработке спиртом и эфиром фильтрата убитой нагреванием культуры микобактерий туберкулеза человеческого и бычьего типов.

Препарат выпускается во флаконах емкостью 5 мл (50 доз) или в ампулах емкостью 3 мл (30 доз). В 0,1 мл содержится одна доза (2 ТЕ). Один флакон используется примерно для 25 проб Манту с 2 ТЕ, а одна ампула — для 15 проб. Срок годности препарата составляет 12 мес. Препарат хранят в темном месте при температуре от 0 до +4°С.

Существуют следующие туберкулиновые пробы: накожные (перкутанные) — Пирке, Моро, Петрушки, градуированная проба Гринчара — Карпиловского, внутрикожные, подкожные, уколочная проба Гиффа. Наиболее широко применяются внутрикожная проба Манту и накожная градуированная проба Гринчара — Карпиловского или градуированная скарификационная проба в модификации Н. А. Шмелева (1952).

Ценным свойством туберкулина является его специфичность. Специфичность обусловлена тем, что белковые молекулы, содержащиеся в туберкулине, не обладают свойством полноценного антигена и не могут сенсибилизировать не инфицированный микобактериями туберкулеза организм и вызывать в нем образование антител. Поэтому при нанесении туберкулина на кожу или введении его внутрикожно (подкожно) человеку, не зараженному туберкулезом (не иммунизированному вакциной БЦЖ), туберкулин не вызывает реакции.

Зараженный туберкулезом или вакцинированный БЦЖ организм в ответ на введение туберкулина может ответить реакцией:

  1. местной — туберкулиновая реакция на месте введения;
  2. общей — повышение температуры тела и общие функциональные расстройства (туберкулиновый шок);
  3. очаговой — воспалительная реакция вокруг туберкулезных очагов.

Чувствительность организма человека, зараженного или больного туберкулезом, может быть различной: от резко выраженной (гиперергия) до отрицательной (анергия), когда организм не реагирует натуберкулин. Интенсивность реакций на туберкулин зависит от массивности и вирулентности инфекции, чувствительности и реактивности организма. При этом определенное значение имеют доза туберкулина, метод и частота его повторного введения. Если туберкулин применяют в больших дозах и через короткие промежутки времени, чувствительность организма повышается.

Под влиянием постепенно нарастающих доз туберкулина, применяемых через значительные промежутки времени, чаще происходят десенсибилизация и снижение туберкулиновой чувствительности. Повышение чувствительности к туберкулину отмечается при бронхиальной астме, базедовой болезни, ревматизме, гриппе, бруцеллезе, обострении хронических болезней (тонзиллита, бронхита, гепатохолецистита и т. д.). При осложнениях после вакцинации туберкулиновые реакции усиливаются.

Снижение или полное угасание чувствительности к туберкулину отмечается во время кори, коклюша, скарлатины, малярии, при вирусном гепатите, раке, лимфогранулематоз, саркоидозе, микседеме, белковом голодании. Специфическая кожная аллергия может снижаться при применении антигистаминных препаратов, гормонов, витаминов А, С и D, специфических антибактериальных препаратов, а также после иммунизации против полиомиелита и кори [РабухинА. Е., 1976, и др.].

В весенние месяцы чувствительность к туберкулину повышается, а в осенние понижается. Для исключения влияния сезонности и других факторов на этот показатель при постановке туберкулиновых проб детям и подросткам с целью выявления виража туберкулиновых реакций и гиперчувствительности к туберкулину повторное исследование должно проводиться в одно и то же время и через 4-6 нед после проведенной иммунизации или после перенесенного заболевания.

В большинстве стран мира для массовых исследований используют пробу Манту с низкими концентрациями туберкулина (1, 2, 5 и 10 ТЕ). Применение более высоких концентраций (доз) нецелесообразно, так как определение инфицированных контингентов в странах, где проводится массовая иммунизация вакциной БЦЖ, затруднено наличием поствакцинальной аллергии.

В нашей стране при массовых обследованиях населения на туберкулез один раз в год применяют единую пробу Манту с 2 ТЕ с целью своевременного выявления первичного инфицирования детей и подростков. Последнее определяется по виражу туберкулиновых реакций (переход ранее отрицательной в положительную или резкое усиление предыдущей реакции). Указанную пробу применяют также для обнаружения гиперергических реакций у детей, подростков и взрослых (везикулонекротические реакции с инфильтратом 17 мм и более) и отбора для ревакцинации БЦЖ неинфицированных туберкулезом лиц декретированного возраста. Проба Манту с 2 ТЕ позволяет в условиях массовой внутрикожной вакцинации БЦЖ вполне надежно определить основные контингенты детей и подростков с виражом реакций для проведения целенаправленных лечебно-профилактических мероприятий.

Для правильной интерпретации положительных реакций Манту с 2 ТЕ с целью дифференциальной диагностики инфекционной и поствакцинальной аллергии у иммунизированных БЦЖ детей и подростков необходимо учитывать интенсивность положительной туберкулиновой реакции: число прививок БЦЖ, наличие и размер поствакцинальных рубчиков, срок, прошедший после прививки, наличие или отсутствие контакта с больным туберкулезом, наличие клинических признаков заболевания.

Формирование специальных бригад (две медицинские сестры и врач) для проведения массовой туберкулинодиагностики в детских коллективах (детские ясли, сады, школы) и ревакцинации БЦЖ в декретированных возрастных группах школьников возлагается на детские поликлиники, которые из имеющихся штатов поликлиник и детских учреждений специальным приказом выделяют медицинский персонал, а также утверждают график его работы в детских коллективах.

«Неорганизованным» детям раннего и дошкольного возраста пробы Манту с 2 ТЕ ставят в детской поликлинике. Ежегодно туберкулинодиагностикой должно охватываться 95-100% детского и подросткового населения данного района (города, области, края и т. д.). В случае возникновения временных медицинских противопоказаний для постановки пробы Манту с 2 ТЕ, указанных в инструкции по применению туберкулиновых проб, все дети и подростки должны охватываться туберкул инодиагностикой после снятия временных противопоказаний.

Пробу Манту ставят строго асептически. В кожу средней трети внутренней поверхности предплечья вводят «однограммовым» (туберкулиновым) шприцем 0,1 мл препарата. Требуемое количество туберкулина набирают одноразовым шприцем с длинной иглой. Затем на шприц надевают другую тонкую короткую иглу. Для каждого обследуемого употребляют отдельные шприц и иглу. Постановку и оценку пробы Манту производит врач или специально обученная медицинская сестра под наблюдением врача.

Результаты пробы Манту оценивают через 72 ч. Величину папулы измеряют при помощи прозрачной миллиметровой линейки. Регистрируют поперечный (по отношению к оси руки) диаметр папулы: при диаметре папулы от 0 до 1 мм реакция считается отрицательной, от 2 до 4 мм — сомнительной, от 5 мм и более — положительной. Гиперергическими у детей и подростков считают реакции с диаметром инфильтрата 17 мм и более, у взрослых — 21 мм и более, а также везикуло-некротические реакции независимо от размера инфильтрата с лимфангоитом или без него.

Частота виража туберкулиновых реакций и гиперергии у детей и подростков (до 17 лет) зависит от эпидемиологической ситуации по туберкулезу в том или ином районе, от качества иммунизации БЦЖ и туберкулинодиагностики, а также возраста детей.

При качественно проводимых вакцинации и ревакцинации БЦЖ и туберкулинодиагностике, первичное инфицирование (вираж) отмечается в среднем у 0,3-1,5%, а гиперергия — у 0,5-3,0% всех обследованных детей и подростков, у детей раннего возраста вираж туберкулиновых реакций наблюдается в 0,05-0,3%, а гиперергия — в 0-0,25% случаев. Показатели первичного виража туберкулиновых реакций ориентировочные, так как их определяют по отношению не к числу неинфицированных, а к числу обследованных детей и подростков.

Первичное инфицирование туберкулезом чаще наступает у детей, не имеющих или имеющих маленькие (2-3 мм) послепрививочные кожные знаки и у которых менее выражен прививочный иммунитет. Поэтому вираж туберкулиновых реакций в 85-90% случаев наступает у детей и подростков, имевших в предшествующем году отрицательную реакцию Манту с 2 ТЕ. Определению впервые положительных реакций у этих детей и подростков не мешает послевакцинная аллергия, и при систематическом ежегодном повторении пробы Манту с 2 ТЕ легко выявить переход отрицательной реакции в положительную (папула 5 мм и более).

При качественно проведенных противотуберкулезных иммунизация и туберкулинодиагностике процент отрицательно реагирующих детей и подростков может колебаться в среднем от 35 до 45. У детей раннего и дошкольного возраста отрицательная реакция Манту с 2 ТЕ отмечается чаще (60-50%), чем у школьников (у 40-30%). Однако эти дети и подростки в 87-90% случаев реагируют на большие дозы туберкулина проявлением послевакцинной аллергии, что свидетельствует о сохранении у них постепенно ослабевающего прививочного иммунитета.

Первое сплошное обследование детей и подростков проводят в
1, 5 и 9 классах, т.е. перед очередной ревакцинацией БЦЖ, когда у многих иммунизированных отмечается угасание или резкое ослабление послевакцинной аллергии. Второе обследование тех же детей и подростков по пробе Манту с 2 ТЕ осуществляют во 2, 6 и 10 классах в то же время года, что и первое.

К неинфицированным микобактериями туберкулеза детям и подросткам относятся: все лица с отрицательными реакциями Манту с 2 ТЕ; все лица, которым после установления отрицательной реакции в 1-й год обследования была проведена ревакцинация БЦЖ и во 2-й год обследования все сомнительные и положительные реакции у них расцениваются как проявление послевакцинной аллергии — лица, у которых на 2-м году обследования отмечалось ослабление реакции (уменьшение диаметра инфильтрата на 6 мм и более).

К инфицированным по пробе Манту с 2 ТЕ относятся лица, у которых при наблюдении в динамике:

  1. стойко сохраняется реакция с инфильтратом 12 мм в диаметре и более;
  2. отмечается усиление предыдущей сомнительной или положительной реакции — диаметр инфильтрата увеличивается на 6 мм и более (например, диаметр был 2 мм — стал 8 мм, был 3 мм — стал 9 мм, был 4 мм — стал 10 мм, был 5 мм — стал 11 мм, был 6 мм — стал 12 мм и т. д.);
  3. отмечается усиление положительной реакции — увеличение диаметра инфильтрата менее чем на 6 мм, но с образованием инфильтрата, характерного для инфекционной аллергии (например, диаметр был 8 мм — стал 12 мм, был 9 мм — стал 12 мм и более, был 10 мм — стал 12 мм и более и т. д.).

Особенностями послевакцинной аллергии являются:

  • ее меньшая интенсивность по сравнению с инфекционной аллергией, наличие отрицательных, сомнительных и нерезко выраженных положительных внутрикожных реакций с диаметром инфильтрата до 11 мм (у 90,6% иммунизированных); только у 9,4% детей и подростков диаметр инфильтратов при постановке туберкулиновых реакций достигает 12-16 мм, что может имитировать инфекционную аллергию; гиперергические реакции (диаметр инфильтрата 17 мм и более) нехарактерны для поствакцинальной аллергии, а свойственны инфекционной;
  • ослабление реакции при наблюдении в динамике, наибольшая интенсивность поствакцинальной аллергии отмечается в первые 1-1,5 года после иммунизации, в дальнейшем — снижение ее интенсивности.

Однако все эти признаки относительны, и в каждом отдельном случае вопрос о наличии послевакцинной или инфекционной аллергии должен решаться индивидуально.

Еще несколько десятков лет назад считалось, что неинфицированные микобактериями туберкулеза лица, не обладая иммунитетом против туберкулеза, заболевают значительно чаще, чем инфицированные. В современных более благоприятных эпидемиологических условиях, наоборот, инфицированные лица заболевают туберкулезом в 2-4 раза чаще, чем неинфицированные. При этом среди всех инфицированных группой наибольшего риска являются люди с гиперчувствительностью к туберкулину — они заболевают туберкулезом в 2-7 раз чаще, чем лица со слабой и умеренной чувствительностью к туберкулину [Гинзбург Е. А., 1965; Меве Е. Б., 1970, и др.].

В целях клинической диагностики, кроме пробы Манту с 2 ТЕ, в противотуберкулезных диспансерах и стационарах может применяться проба Манту с различными дозами туберкулина и другие методы исследования чувствительности к туберкулину: градуированная накожная проба, подвижная проба Коха, определение туберкулинового титра, эозинофильно-туберкулиновая, гемо- и белково-туберкулиновые пробы и др.

В клинических условиях часто применяют градуированную накожную пробу, являющуюся модификацией пробы Пирке. В отличие от последней, которую ставят с отдельным цельным туберкулином Коха, при проведении градуированной накожной пробы используют растворы туберкулина различной крепости.

По методике, предложенной Н. Н. Гринчаром и Д. А. Карпиловским (1935), на кожу внутренней поверхности предплечья или передней поверхности бедра наносят по каплям 4 различных раствора туберкулина: 100%, 25%, 5% и 1% и в качестве контроля пятую каплю — 0,25% раствора карболовой кислоты в изотоническом растворе NaCl, на котором готовят растворы туберкулина. Предварительно кожу обрабатывают эфиром или 0,25% раствором карболовой кислоты. Скарификацию кожи через нанесенные капли производят, начиная с контрольного раствора, снизу вверх, и постепенно «подходят» к цельному туберкулину. Появление белых валиков вокруг скарификация свидетельствует о том, что туберкулин всосался. Реакцию проверяют через 24, 48 и 72 ч, измеряя поперечный размер инфильтрата.

Реакция на 4 разведения туберкулина может быть различной как по величине инфильтрата, так и соответствию степени реакции силе раствора. По мнению Н. А. Шмелева (1952), эта проба характеризует фазовые состояния нервной системы. У здоровых, но уже инфицированных лиц градуированная накожная проба бывает адекватной, т.е. с уменьшением концентрации туберкулина снижается интенсивность реакции. У больных туберкулезом (особенно хронически текущими формами) могут отмечаться неадекватные реакции, т.е. на менее концентрированные растворы туберкулина появляются более выраженные реакции (парадоксальная реакция) или реакции одинаковой интенсивности (уравнительная реакция).

В детской практике обследование ребенка в стационаре или диспансере часто начинают с постановки градуированной накожной пробы. При отрицательном ее результате необходимо применять пробу Манту, начиная с дозы 2 ТЕ, а при отрицательном результате применять 100 ТЕ. Обычно при отрицательной реакции Манту с дозой 100 ТЕ можно думать об отсутствии туберкулезной реакции. Пробы Манту с более низкой концентрацией (дозой) туберкулина применяются в основном для определения порога чувствительности организма к туберкулину с целью дифференциальной диагностики и проведения туберкулинотерапии.

Подкожная проба Коха более чувствительна, чем проба Манту. Применение ее показано в случаях дифференциально-диагностических затруднений главным образом у взрослых, при этом используют 10 — 20 — 50 ТЕ (0,5 — 1 — 2,5 мл очищенного туберкулина в стандартном разведении 2 ТЕ). У детей она применяется реже в дозе 10-20 ТЕ только после отрицательной реакции Манту с 2 ТЕ. Подкожная проба может вызвать реакцию как на месте введения туберкулина, так и очаговую и общую.

Эта проба ценна при дифференциальной диагностике. При наличии очаговой реакции в месте поражения легочной ткани можно думать о специфической этиологии заболевания. Во всех случаях учитывают не только местную, очаговую и общую реакцию, но и сдвиги в СОЭ, формуле крови и белковых фракциях сывороток крови (гемо- и белково-туберкулиновые пробы). Эти показатели определяют предварительно, до введения туберкулина и спустя 24-48 ч.

Гемотуберкулиновая проба считается положительной, если отмечаются изменения 3 компонентов гемограммы: увеличение СОЭ на 3 мм/ч и более; увеличение числа лейкоцитов на 1*10 9/л и более; увеличение в 2 раза палочкоядерного сдвига, уменьшение количества лимфоцитов на 10% и более. Белково-туберкулиновая проба считается положительной, если отмечается снижение количества альбумином, повышение уровня α2- и у-глобулинов не менее чем на 10%. Эта проба бывает положительной у 75-80% детей и подростков с локальными формами активного туберкулеза, туберкулезной интоксикацией.

Несколько реже (50-60%) она положительна при вираже туберкулиновых реакций и гиперчувствительности к туберкулину. В последнее время пробы Коха используются также для выявления сдвигов в реакциях Т- и В-систем иммунитета (бласттрансформация, миграция лимфоцитов и др.) с целью дифференциальной диагностики и определения активности процесса.

1996 г

Перевод | transfer
Метки
Bactec АБП Абсцесс Аллергия Альвеолиты Анализы БЦЖ Беременность Биопсия Бронхи Бронхит Бронхоаденит Бронхоблокация Бронхоскопия Бронхоэктазы Брюшина ВИЧ Вакцинация Витамины Гастрит Гепатит Гипертония Глаза Глотка Гортань Дезинфекция Дети Диабет Диспансер Диссеминированный Желудок Закон Зубы Иммунитет Инфильтративный КУМ Кавернозный Казеозная пневмония Кисты Кишечник Классификация Кожа Коллапсотерапия Кости Кровь Курение ЛФК Лаборатория Лазер Лимфогрануломатоз Лимфоузлы МБТ МЛУ МСЭ Менингит Микобактериоз Микоз Микроскопия Миндалины Мокрота Мониторинг Моча Мочеполовой Наркомания Нервы и психика Обследование Озонирование Опухоль Очаг Очаговый ПТК ПЦР Паротит Патогенетические Первичный Перикардит Печень Питание Пищевод Плазмаферез Плеврит Пневмокониозы Пневмония Побочные Поджелудочная Пожилые Позвоночник Посев Почки Профилактика Пьянство Рак Режимы лечения Рентген Рот Санаторий Санбюллетень Саркоидоз Сердце Симптомы Стационар Суставы Трахея Туб. интоксикация Туберкулома Устойчивость ФВД Фиброзно-кавернозный ХНЗЛ Химиотерапия Хирургия ЦНС Цирротический Шок ЭКГ Эмпиема Эндоскопия Язва