Возможности использования лекарственных препаратов направленных на улучшение бронхиального дренажа при активном туберкулезе легких.

kashelКалюжная Е.А.,  г. Омск

В патогенезе туберкулезного процесса значительную роль играет не только периодически возрастающая микробная “нагрузка” на дыхательные пути, но и недостаточная эффективность защитных механизмов общего и местного иммунитета.

Этиотропная химиотерапия остающаяся основным, наиболее эффективным методом лечения не всегда позволяет достигнуть должной эффективности в связи с наличием противопоказаний или лекарственной устойчивости микобактерии туберкулеза к основным противотуберкулезным препаратам. Стремление максимально сократить сроки лечения, а также избежать осложнений и улучшить качество жизни больных туберкулезом диктует необходимость дальнейшего совершенствования патогенетического направления во фтизиатрии. 

В литературных источниках имеется достаточное количество информации по применению лекарственных препаратов направленных на стимуляцию общего иммунитета. В то же время в литературе последних лет отсутствуют сведения о влиянии на клинику и эффективность туберкулеза лекарственных средств, позволяющих повысить местный иммунитет за счет улучшения бронхиального дренажа, как элемента естественной системы очищения легких.

Скопление вязкого бронхиального секрета ухудшает вентиляцию легких, способствует колонизации бронхов патогенной микрофлорой, снижает эффективность защитных механизмов, таких как мукоцилиарный транспорт и кашель. Это позволяет считать патогенетически обоснованным при активном туберкулезе легких применение лекарственных средств, способствующих снижению вязкости бронхиального секрета.

Весьма важным аспектом проблемы является наличие лиц с сочетанием активного туберкулеза легких и ХОБЛ. По существующим представлениям до 70% обострений ХОБЛ имеют инфекционную природу. Общность патогенеза делает обоснованным мнение о развитии туберкулеза легких в качестве специфического бактериального осложнения ХОБЛ, являющегося благоприятным предрасполагающим фоном для развития туберкулезного процесса. Таким образом, базисные патогенетические методы лечения ХОБЛ могут использоваться в качестве таковых и при туберкулезе легких.

Нами изучены лечебные возможности использования лекарственных препаратов направленных на улучшение бронхиального дренажа у 159 больных активным туберкулезом легких находившихся на стационарном лечении в ГУЗОО КПТД в 2006 – 2007 годах. Из них у 121 человека (76,1%) в мокроте обнаружены микобактерии туберкулеза. Полости распада при поступлении имелись у 144 больных (90,6%), из них множественные деструкции составили 109 случаев (75,7%). Распространенность процесса более 2 сегментов зафиксирована у 151 пациента (95%). Курильщики составили 95,6%. В 96 случаях (60,4%) имелась ХОБЛ 2 – 3 стадии.

Больные были разделены на 2 группы однородные по основным показателям, характеризующим туберкулезный процесс: основная – 80 больных и группа сравнения (контрольная) – 79 пациентов. Всем 159 больным в соответствии с выраженностью туберкулезного процесса проводилась стандартная антибактериальная терапия. Кроме того, 80 человек основной группы систематически получали ряд мероприятий, включающих достаточную гидратацию, применение позиционного дренажа и методов дыхательной гимнастики по методикам Стрельниковой и Бутейко, а также применение лекарственных средств, способствующих снижению вязкости бронхиального секрета.

Поскольку задача определения сравнительной эффективности препаратов не ставилась, лечение проводилось чередующимися курсами муколитических препаратов (бромгексин, ацетилцистеин, карбоцистеин, амброксол, терпингидрат) по 2 – 4 недели, в 40 случаях (50%) при наличии ХОБЛ 3 степени дополнительно использовались бронхолитические препараты (сальбутамол, теотард). Прием препаратов осуществлялся 1 – 2 раза в сутки с учетом 2 часового интервала относительно получаемой антибактериальной терапии.

Необходимо отметить хорошую переносимость использовавшихся препаратов, особенно ацетилцистеина, амброксола и карбоцистеина. Наблюдались осложнения при приеме бромгексина: диспепсия у 5 пациентов (6,25%) и усиление одышки в 4 случаях (5,0%). При применении терпингидрата появление тошноты и рвоты зафиксировано у 2 больных (2,5%). Применение протеолитических ферментов (трипсин, α-химотрипсин, дезоксирибонуклеаза и др.) представлялось нецелесообразным вследствие увеличения риска кровохарканья и легочного кровотечения, а также усугубления бронхиальной обструкции.

Изменения отдельных респираторных симптомов по группам пациентов в течение периода наблюдения достоверно различались, особенно по показателям выраженность кашля и выделения мокроты, в том числе гнойного характера. Кроме того, у всех пациентов принимавших мукорегуляторы, регрессия симптомов отмечалась к 1 – 2 месяцу исследования, тогда как у больных принимавших только антибактериальную терапию, это происходило постепенно к 3 – 4 месяцу. Уменьшение выраженности одышки и дистанционных хрипов зафиксировано в обеих группах к 3 – 5 месяцу, но кратность изменения показателей у лиц, принимавших стандартную терапию, оказалась значительно ниже.

Исследование вентиляционной функции легких позволило подтвердить наличие у пациента бронхиальной обструкции и определить степень ее выраженности, однако степень бронхообструктивных нарушений слабо коррелировала с выраженностью одышки и количеством отделяемой мокроты. При использовании муколитических и бронхолитических препаратов на 14,7% уменьшилось число больных с периодическими обострениями туберкулезного процесса, проявляющимися подъемом температуры тела, и на 1 – 2 недели сократилась продолжительность лихорадочного периода.

При оценке показателей периферической крови в группе больных получавших только стандартную химиотерапию отмечена более медленная динамика нормализации показателей воспаления и эндотоксикоза (сдвиг лейкоцитарной формулы влево). При проведении специфической химиотерапии в сопровождении муколитических препаратов значительно быстрее уменьшались размеры и число раздутых округлых каверн, определявшихся при рентгенологическом исследовании.

Кроме того, в группе больных получавших препараты для улучшения бронхиального дренажа зафиксированы достоверно более высокие показатели прекращения бактериовыделения по данным: бактериоскопического – 90,1% (75,0% – у лиц получавших только стандартную химиотерапию) и культурального – 59,0% (48,3%) методов исследования мокроты, а также уменьшение количества и размеров полостей распада – 58,3% (43,0%).

В результате сочетанного применения мукорегулятора и противокашлевого препарата при сухом мучительном непродуктивном кашле у больных с рентгенологически определявшимися блокированными и подплеврально расположенными тонкостенными кавернами, число лиц со спонтанным пневмотораксом сократилось в 2,3 раза. Из 26 зафиксированных в течение 5 лет случаев осложнения активного туберкулеза спонтанным пневмотораксом, у 25 больных – 96,1% пневмоторакс развился в период, когда они не получали противокашлевые препараты. Наиболее выраженный эффект отмечен при разведении приема препаратов по времени около 12 часов: мукорегуляторы утром, противокашлевые препараты перед сном.

Таким образом, теоретические предпосылки и результаты исследования показывают, что при активном туберкулезе легких применение мукорегуляторов и бронхолитических препаратов значительно улучшает эффективность лечения основного процесса. Кроме того, отмечается достоверно более быстрое купирование различных симптомов, в том числе кашля и одышки, что сокращает сроки выздоровления пациентов и способствует более быстрому восстановлению трудоспособности.

При сухом мучительном непродуктивном кашле, особенно при наличии подплеврально расположенных и блокированных каверн во избежание осложнений (спонтанный пневмоторакс, кровохарканье) обосновано назначение на короткий период средств, подавляющих кашлевой рефлекс, или комбинации противокашлевых и отхаркивающих препаратов.

Представляется целесообразным возвращение к использованию методов кинезиотерапии направленных на улучшение естественного очищения легких (позиционный дренаж, дыхательная гимнастика, массаж грудной клетки).

2008 г.

Перевод | transfer
Метки
Bactec АБП Абсцесс Аллергия Альвеолиты Анализы БЦЖ Беременность Биопсия Бронхи Бронхит Бронхоаденит Бронхоблокация Бронхоскопия Бронхоэктазы Брюшина ВИЧ Вакцинация Витамины Гастрит Гепатит Гипертония Глаза Глотка Гортань Дезинфекция Дети Диабет Диспансер Диссеминированный Желудок Закон Зубы Иммунитет Инфильтративный КУМ Кавернозный Казеозная пневмония Кисты Кишечник Классификация Кожа Коллапсотерапия Кости Кровь Курение ЛФК Лаборатория Лазер Лимфогрануломатоз Лимфоузлы МБТ МЛУ МСЭ Менингит Микобактериоз Микоз Микроскопия Миндалины Мокрота Мониторинг Моча Мочеполовой Наркомания Нервы и психика Обследование Озонирование Опухоль Очаг Очаговый ПТК ПЦР Паротит Патогенетические Первичный Перикардит Печень Питание Пищевод Плазмаферез Плеврит Пневмокониозы Пневмония Побочные Поджелудочная Пожилые Позвоночник Посев Почки Профилактика Пьянство Рак Режимы лечения Рентген Рот Санаторий Санбюллетень Саркоидоз Сердце Симптомы Стационар Суставы Трахея Туб. интоксикация Туберкулома Устойчивость ФВД Фиброзно-кавернозный ХНЗЛ Химиотерапия Хирургия ЦНС Цирротический Шок ЭКГ Эмпиема Эндоскопия Язва