Аппаратура и техника наложения искусственного пневмоторакса

imagesЛ.А.Винник

«Отрицательное давление» в полости плевры является отражением эластической тяги легкого, направленной к корню, и эластического напряжения грудной стенки, направленного в противоположную сторону, а также разности давлений газа в сосудах и альвеолах и во многом обусловлено силами молекулярного сцепления париетального и висцерального листков плевры. Эта сила сцепления отчасти объясняет, почему в нормальных условиях растянутое легкое не спадается.

После появления в полости плевры газа сила сцепления отпадает, и манометрическое давление становится мерой эластической тяги легкого. В зависимости от эластического напряжения внутриплевральное давление на вдохе падает (увеличивается его отрицательное значение), а на выдохе увеличивается, сохраняя отрицательное значение.

Для определения внутриплеврального давления каждый пневмотораксный аппарат имеет U-образный манометр со шкалой в сантиметрах. Одно колено манометра соединено с плевральной полостью, а другое через ловушку – с атмосферным воздухом, давление которого принято за 0. Читают показания манометра по разности уровней жидкости в коленах. Например, в одном колене жидкость поднялась на 3 см, в другом – опустилась на 3 см, давление равно 6 см. Для удобства шкала манометра в сантиметрах нарисована с удвоением цифр, смотреть надо только на одно колено. Кроме этого, в аппаратах имеются 2 газометра, размеренные на 500 мл жидкости, которые через трехходовой кран могут соединяться то друг с другом, то включать только манометр, то засасывать окружающий воздух для подготовки к следующей манипуляции. Имеются много модификации аппарата, но существеннейшей частью их всех является манометр, предложенный Заугманом. Уметь читать показания манометра очень важно, т.к. последний – «глаза и уши врача, находящиеся в плевральной полости».

Принципиально важным является непременное поддержание отрицательного внутриплеврального давления – так называемый гипотензивный искусственный пневмоторакс. В противном случае – при гипертензивном искусственном пневмотораксе – легкое делается ригидным, нерасправляющимся, теряются его эластические свойства, развивается дыхательная недостаточность («пневмотораксная болезнь»).

ip5Место для прокола выбирается на грудной стенке, рентгенологически свободном от плевральных шварт и удаленном от очага поражения. Чаще прокол делается в 4-6 межреберьях по одной из подмышечных линий. Во время поддувания больной лежит на здоровом боку так, чтобы точка прокола занимала наивысшее положение. Для этого под здоровый бок больного подкладывается валик. Кожу места прокола смазывают йодом или спиртом. Врач берет специальную или другую тупоскошенную иглу, как писчее перо, укрепляет правую руку на груди больного, приставляет иглу к коже и одним плавным нажимом делает прокол, стараясь идти ближе к верхнему краю ребра. Левая рука в это время фиксирует кожу межреберья. Это делается одним пальцем левой руки, расположенным вдоль межреберья, или двумя пальцами, между которыми делается укол («метод отвлечения болевого рефлекса»).

ip6При первичном поддувании вводят обычно 200-300 мл воздуха, контролируя по манометру правильное положение иглы после каждых 25-50 мл введенного газа. Не получив показаний манометра, удостоверяющих, что игла находится в свободной плевральной полости, вводить газ запрещается. После поддувания врач вновь фиксирует кожу левой рукой, а правой извлекает иглу. После этого кожу места прокола сдвигают в сторону левой рукой и смазывают йодом или спиртом. В протоколе манипуляции записывают начальные и конечные показания манометра и количество введенного воздуха. Внутриплевральное давление записывается в виде дроби: в числителе – вдох, в знаменателе – выдох. В принципе, в плевральную полость можно вводить и кислород, но уже через несколько часов газовый состав становится одинаковым, т.к. часть кислорода всасывается, а из тканей поступает углекислый газ.

После прокола иглой, кроме правильных колебаний, возможны и другие варианты:

1. Колебаний жидкости в манометре нет. Возможно, что игла закупорилась кусочком подкожной клетчатки или попала в спайку. Не исключается, что еще не пройдена париетальная плевра. Иглу следует прочистить мандреном, продвинуть глубже или, наоборот, чуть выдвинуть.
2. Жидкость в манометре, колебавшаяся синхронно со вдохом и выдохом, останавливается на вдохе и не опускается. Это бывает при закупорке иглы плевральным выпотом или при близком прилежании легкого. Поддувание можно осторожно делать.
3. Манометр показывает колебания с большой амплитудой, например, вдох – 12, выдох – 3 см. Скорее всего игла попала в ограниченную спайками плевральную полость. Вдувание производить можно малыми порциями воздуха, но перспективы сомнительны.
4. Манометр показывает малые отрицательные колебания типа -3/-2 см. Это так называемые надплевральные или предплевральные колебания, когда игла стоит над париетальной плеврой; внутриплевральное давление через плевру передается манометру в уменьшенном виде. В этом случае иглу надо продвинуть глубже. Больной в это время может испытывать боль. Другая возможность – игла попала в плевральную полость, где имеются обширные сращения.
5. Колебания манометра вокруг нуля. Например, вдох – 2, выдох +2 см. Игла в этом случае находится в легком, ее необходимо слегка потянуть назад. При вновь полученных правильных колебаниях вдувание делать можно.
6. Манометр показывает медленно нарастающее положительное давление: игла в сосуде. Ее необходимо извлечь. Манометр может показать положительное давление, которое не нарастает. Это наблюдается при мышечном напряжении больного, сокращении дыхательной мускулатуры, например, вследствие неожиданного или болезненного прокола. В этом случае через некоторое время положительное давление может смениться нормальными показаниями манометра.
7. «Парадоксальные колебания» – давление нарастает на вдохе и падает на выдохе. Игла находится в брюшной полости, ее необходимо извлечь. Непосредственно под диафрагмой имеется отрицательное давление, а в брюшной полости, куда обычно делают пневмоперитонеум, положительное или равное 0.
8. Правильные отрицательные колебания манометра после введения небольшой порции газа могут стать еще более отрицательными. Это бывает при выраженном плевролегочном рефлексе и неадекватном (количеству введенное воздуха) спадении легкого.

ip7При неясных показаниях манометра поддувания делать не следует. Попытку наложить искусственный пневмоторакс можно повторить в другом месте. Мы обычно более 2-3 попыток наложить первичный искусственный пневмоторакс не делаем. Если на мандрене иглы при ее прочистке оказывается кровь, иглу следует извлечь. Если по ходу поддувания давление в плевральной полости меняется незначительно, это говорит о большой рефлекторной сократительности легкого, рефлекторном расширении грудной клетки, об отсутствии сращений, реже – о флотации средостения. Наоборот, при быстром увеличении давления в плевральной полости после введения небольших порций газа следует думать о ригидности легкого или ограниченной спайками полости.

ip8Во время поддувания могут возникнуть несчастные случаи, для предупреждения которых (или борьбы с ними) в манипуляционной комнате обязательно должен быть набор медикаментов для экстренной помощи.

Самым грозным осложнением является газовая эмболия. Для ее предупреждения врач во время манипуляции садится (или стоит) справа или слева от больного так, чтобы видеть его лицо. При эмболии больной внезапно вскрикивает и теряет сознание, синеет, дыхание делается хриплым или останавливается. В этом случае больного следует немедленно уложить с опущенной вниз головой, ввести подкожно или внутривенно адреналин, другие сердечные средства, внутривенно раствор новокаина для блокады сосудистых рецепторов, раздражаемых воздушным эмболом.

ip9Одновременно производится искусственное дыхание, для чего рекомендуется прием Гевиллера: колени больного быстро приводят к животу, сгибая в то же время ноги в тазобедренных суставах. Это создает колебательный ток крови в сосудах с расчетом на удаление эмбола при обратном колебании. Этот прием повторяется много раз. Одновременно можно проводить прямой массаж сердца. Из сказанного вытекает необходимость в оснащении пневмотораксного кабинета сердечнососудистыми средствами, роторасширителем, языкодержателем, не говоря уже о всегда готовом шприце. Газовая эмболия сосудов головного мозга может привести к смерти уже при попадании в сосуды малого круга до 1 мл воздуха, а в больший круг кровообращения легальный исход наступает при попадании не менее 20 мл газа. Это было установлено в опытах на людях фашистскими врачами в лагерях смерти.

ip10Менее опасны подкожная, медиастинальная и интерстициальная эмфизема, требующая в большинстве случаев покоя пациента. Травматический или уколочный пневмоторакс, возникающий от прокола легкого иглой, обычно заканчивается благоприятно. В этом случае рекомендуется тактика спокойного выжидания. При проколе легкого иглой возможно возникновение кровохарканья. Оно или прекращается самостоятельно или требует кратковременного приема гемостатических средств. Более опасен самопроизвольный пневмоторакс, возникший в результате надрыва легкого или спайки, который может принять характер клапанного. Здесь необходимо откачивание газа из плевральной полости с помощью пневмотораксного аппарата или других аспираторов. Профилактика перечисленных несчастных случаев сводится прежде всего к строгому соблюдению всех правил наложения искусственного пневмоторакса.

Конечно, идеальным является только полный искусственный пневмоторакс, однако, в комплексе с антибактериальной терапией, как показывает опыт, эффект может быть достигнут и при селективно-положительном искусственном пневмотораксе и искусственном пневмотораксе со спайками, не препятствующими спадению каверны. К двухстороннему искусственному пневмотораксу мы сейчас не прибегаем, учитывая его неблагоприятные функциональные последствия. В принципе, однако, такое вмешательство возможно, но по строгим показаниям.

ip22
Клинические исследования и статистическая обработка материалов доказывают следующее:

  1. Если в прошлом вид искусственного пневмоторакса (анатомически полный или неполный) оказывал влияние на появление плевральных осложнений, то в условиях длительной химиотерапии зависимости плевральных осложнений от вида искусственного пневмоторакса не имеется.
  2. Продолжает наблюдаться сопряженность между длительностью заболевания и типом заживления каверн (Л.А.Винник). Это говорит о том, что длительность премедикации (1-й период лечения) не следует затягивать и считать его оптимальным 2-3 месяца, а при рецидивах – до 1 месяца.
  3. Антибактериальная терапия делает несущественными различия между остаточными изменениями в легком и плевре после полного и неполного, но эффективного, искусственного пневмоторакса.
  4. Сравнительные исследования показывают, что морфологические последствия комплексного лечения АБП + искусственный пневмоторакс и только бактериостатическими средствами не отличаются друг от друга. Такой клинико-статистический анализ убедительно показывает, как изменилось качество коллапсотерапии в современных условиях и что полный отказ от искусственного пневмоторакса, как писал Ф.А.Михайлов, – «лишний пример того, что и на суде истории возможны ошибки».

1999 г

Метки
Bactec АБП Абсцесс Аллергия Альвеолиты Анализы БЦЖ Беременность Биопсия Бронхи Бронхит Бронхоаденит Бронхоблокация Бронхолитиаз Бронхоскопия Бронхоэктазы Брюшина ВИЧ Вакцинация Витамины Гастрит Гепатит Гипертония Глаза Глотка Гортань Дезинфекция Дети Диабет Диспансер Диссеминированный Желудок Закон Зубы Иммунитет Инфильтративный КУМ Кавернозный Казеозная пневмония Кисты Кишечник Классификация Кожа Коллапсотерапия Кости Кровь Курение ЛФК Лаборатория Лазер Лимфогрануломатоз Лимфотропная Лимфоузлы МБТ МЛУ МСЭ Менингит Микобактериоз Микоз Микроскопия Миндалины Мокрота Мониторинг Моча Мочеполовой Наркомания Нервы и психика Обследование Озонирование Опухоль Очаг Очаговый ПТК ПЦР Паротит Патогенетические Первичный Перикардит Печень Питание Пищевод Плазмаферез Плеврит Пневмокониозы Пневмония Побочные Поджелудочная Пожилые Позвоночник Посев Почки Профилактика Пьянство Рак Режимы лечения Рентген Рот Санаторий Санбюллетень Саркоидоз Селезенка Сердце Симптомы Стационар Суставы Трахея Туб. интоксикация Туберкулома Устойчивость ФВД Фиброзно-кавернозный ХНЗЛ Химиотерапия Хирургия ЦНС Цирротический Шок ЭКГ Эмпиема Эндоскопия Язва