Бактериологический метод исследования мокроты при туберкулезе

bakmetД.В. Шевчук, О.Е.Кузнецов

Бактериологический (культуральный) метод имеет ряд преимуществ перед микроскопическим и другими методами. Основное преимущество состоит в возможности обнаружения скудного количества жизнеспособных МБТ в клиническом материале: положительные результаты получают при наличии в исследуемом материале от 20 до 100 жизнеспособных микробных клеток в 1 мл. Однако ему свойственны и недостатки, обусловленные длительностью сроков появления видимых колоний микобактерий туберкулеза. В тоже время возможность получения чистой культуры возбудителя, которая может быть подробно исследована, позволяет решать вопросы изучения ее лекарственной чувствительности, вирулентности и других биологических свойств (типовой принадлежности).

Для нормального развития МБТ требуются специальные питательные среды, содержащие углерод, азот, водород, кислород, фосфор, магний, калий, а также железо, хлор, натрий, серу. Кроме того, для полноценного развития МБТ, как и других микроорганизмов, необходимо наличие факторов роста, которые в минимальных количествах улучшает рост бактерий на средах. Факторы роста не входят в состав ферментных систем клетки, но используются для их построения. Известны факторы роста, родственные по своей природе витаминам группы В, ряд аминокислот, органических кислот и липидов. Все эти факторы содержаться в разных количествах в питательных средах – яичных, кровяных, картофельных. Следует отметить, что потребности микробов в ростовых веществах весьма вариабельны и существенно зависят от условий культивирования. Имеющиеся в литературе сведения по этому вопросу немногочисленны и зачастую противоречивы.

В популяции МБТ обычно встречаются быстро и медленно растущие, персистирующие и лекарственно-устойчивые штаммы микобактерий. В зависимости от преобладания тех или иных штаммов МБТ с разными свойствами, меняется скорость и характер их роста на питательных средах, а при снижении жизнеспособности МБТ их рост на среде может не только замедлиться, но даже и не появиться. Первичные культуры микобактерий, выделенные из патологического материала, особенно чувствительны к отсутствию факторов роста. По-видимому, при вегетировании в тканях организма они теряют способность самостоятельно синтезировать такие вещества. Следовательно, для таких культур необходимы полноценные питательные среды.

По составу среды можно разделить на 3 группы:

  1. среды, содержащие глицерин;
  2. белковые среды (сывороточные, яичные);
  3. синтетические (безбелковые) среды.
  4. смешанные среды, которые являются более полноценными.

По консистенции среды делят на твёрдые, полужидкие и жидкие. Для культивирования и дифференциации микобактерий туберкулёза используется большое количество разнообразных по составу и консистенции питательных сред.

Питательные среды, используемые для получения культур микобактерий можно разделить на три группы:

  1. яичные (Левенштейна-Йенсена, Финна, Петраньяни и др.);
  2. агаровые (Миддлбрука 7Н10, 7Н11 и др.);
  3. бульонные или жидкие (Миддлбрука 7Н9, 7Н12, Дюбо, Школьниковой и др.).

Для культивирования МБТ используют различные питательные среды: жидкие, полужидкие и плотные. Жидкие и полужидкие среды используются редко, в связи с возможностью возникновения аварийных ситуаций и внутрилабораторного заражения персонала. Стандартной плотной средой, рекомендуемой ВОЗ для выделения возбудителя и определения его лекарственной чувствительности является яично-солевая среда Левенштейна-Йенсена. Она выпускается в виде порошка, который разводится, разливается в пробирки и подогреваясь, приобретает плотную консистенцию, за счет сворачивания яичного белка. Предварительно, перед сворачиванием, среда подкрашивается бриллиантовым зеленым для облегчения в последующем идентификации колоний МБТ.

Существуют другие варианты плотных яичных сред: Финна II (L-аспарагин заменен на глутамат), Аникина (без аспарагина), Гельберга (приготовленная на картофельном отваре). Однако они имеют ряд недостатков: высокая стоимость с учетом широкого распространения бактериологического исследования в противотуберкулезных учреждениях, относительно медленный рост МБТ, особенно при их пониженной жизнеспособности, что особенно часто встречается в условиях химиотерапии. Разработка новых плотных питательных сред, позволяющих ускорить выделение микобактерий, повысить интенсивность их роста, а также, что весьма важно, снизить себестоимость в условиях массового применения, является несомненно актуальной проблемой, заслуживающей серьезного внимания.

Диагноз туберкулеза у пациента подтверждается на основании лабораторного исследования при обнаружении в диагностическом МБТ при параллельных микроскопических и культуральных исследованиях. Именно поэтому исследования в микробиологических лабораториях противотуберкулезной службы, помимо микроскопии мазков из клинического материала, должны обязательно включать культуральные исследования, направленные на идентификацию кислотоустойчивых микобактерий и определение их принадлежности к виду M. tuberculosis или к другим видам нетуберкулезных микобактерий, а также определение чувствительности микобактерий к лекарственным препаратам.

Бактериологический метод является более чувствительным и достоверным, он позволяет выявить МБТ, если их содержится около 100 в 1 мл. материала. Важным преимуществом этого метода является возможность выделения возбудителя и изучение его видовой принадлежности, вирулентности, лекарственной чувствительности.

Недостатками бактериологического метода можно считать:

  1. сложность – выполним только в специализированной бактериологической лаборатории.
  2. высокую стоимость исследования.
  3. длительность исследования может составить 20-90 дней, в зависимости от типа роста микобактерии.

МБТ – очень требовательные гетеротрофы, нуждающиеся в глутаминовой и особенно аспарагиновой кислоте и глицерине (источнике углеводов) Стимулятором роста является лецитин, содержащийся в больших количествах в яичном желтке.

Показания к проведению бактериологического исследования

В связи с ограничением объема массовых флюорографических обследований должны проводится бактериологические исследования на туберкулез у лиц из контингентов повышенного риска заболевания туберкулезом:

  • с остаточными туберкулезными изменениями.
  • больных хроническими неспецифическими болезнями органов дыхания
  • больных с хроническими заболеваниями мочеполовой системы (хронический пиелонефрит, цистит, простатит, мочекаменная болезнь, осложненная пиелонефритом, лица с неясными болями в поясничной области, расстройством мочеиспускания, находящиеся на гемодиализе, после пересадки почки)
  • перенесшие туберкулез любой локализации и имеющих урологические жалобы с дизурией, гематурией и альбуминурией
  • женщин с бесплодием и хроническими воспалительными заболеваниями гениталий
  • работников из неблагоприятных по туберкулезу крупного рогатого скота хозяйств
  • с гиперэргическими реакциями Манту и имеющих контакт с больным туберкулезом
  • нетранспортабельных больных
  • при подозрении на туберкулез легких, туберкулез лимфатических узлов, костно-суставной и туберкулез других локализаций
  • бактериологическое обследование на туберкулез производятся у всех лиц при обращении в поликлинику за медицинской помощью с субфебрильной температурой неясной этиологии, грудной симптоматикой и простудными заболеваниями
  • рентгенположительные лица обследуются при наличии отягощающих факторов (перенесенные тяжелые заболевания, длительное лечение кортикостероидными препаратами и др.)

Бактериологическому исследованию подвергается самый разнообразный материал: мокрота, промывные воды бронхов, желудка, экссудат, отделяемое ран, моча, ликвор, биопсийный и секционный материал и др.

tehsbmokr

 Доставка материала на исследование

Результативность бактериологического обследования зависит от правильности сбора патологического материала, хранения и его доставки, особенно от больных с бронхолегочными заболеваниями. При необходимости транспортировки патологического материала на дальние расстояния (особенно в летний период) необходимо применять консерванты, которыми должна снабжать специализированная баклаборатория. В качестве консервантов употребляют стерильные: 10% раствор трехзамещенного фосфорнокислого натрия, 10% раствор глицерина на дистиллированной воде и 2-3% раствор борной кислоты на дистиллированной воде. Патологический материал заливается в соотношении 1:1, вязкая мокрота 1:2, 1:3. В случае использования консерванта допускается более длительное хранение патологического материала (до 2-3 суток в условиях холодильника).

Материал доставляется в лабораторию в стерильной, хорошо закрытой посуде. С целью максимально гомогенизировать материал и подавить рост неспецифической гнилостной и гноеродной флоры, при отсутствии предварительной консервации, материал обрабатывается 10% трехзамещенным фосфорнокислым натрием (фосфат натрия), или 2%-6% стерильным водным раствором серной кислоты (метод Гона).

Для повышения информативности метода целесообразно исследовать патологический материал 3-кратно, в течение одной недели. Такая мера повышает чувтвительность метода на 3,4-5,8%. Рядом авторов установлено, что максимальный прирост высеваемости МБТ у вновь выявленных пациентов наблюдается при 6-кратных посевах (36-37%).

Для повышения результативности культурального метода рекомендуют посев осуществлять одновременно на две-три различные по составу питательные среды, чаще на среду Левенштейна-Йенсена и на среду Финна II. Посевы просматриваются каждые 7 дней, рост МТ появляется на 3-6 неделе. Большинство посевов дает рост МТ в течение 2-х месяцев. Однако, отдельные штаммы растут до 90 дней, поэтому необходимо инкубировать посевы до 3-х месяцев. При отсутствии роста к этому времени посев считается отрицательным.

Вирулентные культуры МБТ растут на плотных питательных средах в виде R-колоний (шероховатых) различной величины. Колонии чаще сухие, морщинистые, цвета слоновой кости, иногда с розоватым или желтоватым оттенком. Гладкие колонии (S-формы) характерны для микобактерий бычьего типа, которые в посдедние годы встречаются крайне редко. Следует помнить, что гладкие колонии с влажным ростом могут вырастать после курса проведенной химиотерапии больному туберкулезом. В виде S-форм с ярко оранжевой или желтой пигментацией растут сапрофиты и атипичные микобактерии.

Положительный ответ дают только после микроскопии мазка из выросших колоний по Цилю-Нильсену, подтверждения их кислотоустойчивости. В мазках обнаруживаются интенсивно прокрашенные красные палочки, лежащие одиночно или скоплениями, переплетаясь в виде «кос» (благодаря наличию корд-фактора), в длительно растущих культурах видны темные зерна. Далее проводится количественная оценка результатов посева. Существуют различные системы оценки. Общепринятой в РБ считается трехбалльная система.

Результаты учитывают путем ежедневного, начиная с третьего дня инкубации, сравнения сроков появления роста на питательной среде и оценки интенсивности роста колоний МБТ.

Интенсивность роста оценивалась путем подсчета колоний по 3-х бальной системе (колониеобразующие единицы – КОЕ):

  • (1+) – от единичных до 20 КОЕ – «скудное» бактериовыделение, бактериоскопически микобактерии не определяются;
  • (2+) – от 21 до 100 КОЕ – «умеренное» бактериовыделение,
  • бактериоскопически определяются единичные микобактерии в каждом поле зрения или единичные в препарате;
  • (3+) – более 100 КОЕ – «обильное» бактериовыделение, бактериоскопически определяются 10 и более микобактерий в каждом поле зрения.
Метки
Bactec АБП Абсцесс Аллергия Альвеолиты Анализы БЦЖ Беременность Биопсия Бронхи Бронхит Бронхоаденит Бронхоблокация Бронхолитиаз Бронхоскопия Бронхоэктазы Брюшина ВИЧ Вакцинация Витамины Гастрит Гепатит Гипертония Глаза Глотка Гортань Дезинфекция Дети Диабет Диспансер Диссеминированный Желудок Закон Зубы Иммунитет Инфильтративный КУМ Кавернозный Казеозная пневмония Кисты Кишечник Классификация Кожа Коллапсотерапия Кости Кровь Курение ЛФК Лаборатория Лазер Лимфогрануломатоз Лимфотропная Лимфоузлы МБТ МЛУ МСЭ Менингит Микобактериоз Микоз Микроскопия Миндалины Мокрота Мониторинг Моча Мочеполовой Надпочечники Наркомания Нервы и психика Обследование Озонирование Опухоль Очаг Очаговый ПТК ПЦР Паротит Патогенетические Первичный Перикардит Печень Питание Пищевод Плазмаферез Плеврит Пневмокониозы Пневмония Побочные Поджелудочная Пожилые Позвоночник Посев Почки Профилактика Пьянство Рак Режимы лечения Рентген Рот Санаторий Санбюллетень Саркоидоз Селезенка Сердце Симптомы Стационар Суставы Трахея Туб. интоксикация Туберкулома Устойчивость ФВД Фиброзно-кавернозный ХНЗЛ Химиотерапия Хирургия ЦНС Цирротический Шок ЭКГ Эмпиема Эндоскопия Язва
kumis

Кумысолечение при туберкулезе

Ф.В. Шебанов Приготовление в России и ряде стран Средней Азин напитка из кобыльего молока практиковалось с очень давних времен. Кумыс ...
Подробнее
malinatub

Малина и ее применение при туберкулезе

Малина почти на 85% состоит из воды, примерно 8-9% приходится на углеводы и приблизительно столько же на моно и дисахариды ...
Подробнее
zeml

Клубника (земляника) при туберкулезе

Земляника (клубника) обладает замечательными пищевыми, полезными и лекарственными (целебными) свойствами. Земляника (клубника) содержит сахара (до 15%), витамины С, группы В, ...
Подробнее
barshir

Барсучий жир при туберкулезе

История применения в русской народной медицине барсучьего жира насчитывает уже более 200 лет. У охотников Дальнего Востока и Сибири издавна ...
Подробнее