Cпонтанный пневмоторакс

pnevmotoraksВ.Ю. Мишин

Одним из тяжелых осложнений туберкулеза легких является спонтанный пневмоторакс, развивающийся вследствие плевропульмональной перфорации с образованием сообщения плевральной полости с воздухоносными путями, когда воздух поступает в свободную плевральную полость.

Различают идиопатический, или первичный, и симптоматический, или вторичный, спонтанный пневмоторакс, возникающий при воспалительных и разрушающих легкое процессах.

При туберкулезе легких спонтанный пневмоторакс имеет место у 15-20% больных.

Опасность спонтанного пневмоторакса при туберкулезе состоит в том, что после его возникновения вследствие прорыва в плевральную полость туберкулезной каверны у больных развиваются пневмоплеврит и эмпиема, причем последняя характеризуется высокой летальностью.

При лечении искусственным пневмотораксом вследствие разрыва плевральных сращений, своевременно не разрушенных хирургическим путем, также может возникнуть спонтанный пневмоторакс.

Спонтанный пневмоторакс чаще развивается у больных с остро прогрессирующими формами туберкулеза, но может возникнуть также и при любой другой клинической форме.

Причиной спонтанного пневмоторакса является главным образом перфорация субплеврально расположенного очага, реже — стенки каверны.

Перфорация субплеврально расположенного туберкулезного очага может быть ничтожной по размеру и закрыться тотчас же после возникновения или функционировать короткий срок, но в ряде случаев на ее месте формируется плевропульмональная фистула. При нарушении целости стенки каверны перфорация достигает значительных размеров.

Во всех случаях спонтанный пневмоторакс следует рассматривать как следствие неблагоприятного течения туберкулезного процесса в легком. Клинические проявления, течение и исход его зависят от механизма возникновения, состояния плевры, легкого и сердечно-сосудистой системы.

Распад субплеврально расположенного небольшого и изолированного очага ведет в большинстве случаев к быстрому закрытию перфорации — образуется закрытый пневмоторакс.

Величина газового пузыря при закрытом пневмотораксе зависит от наличия или отсутствия плевральных сращений и эластичности легочной ткани.

Плевральные сращения ограничивают возможность большой компрессии легкого, и спонтанный пневмоторакс может протекать без выраженных клинических симптомов. В зависимости от наличия и характера плевральных сращений различают частичный, или пристеночный, и полный спонтанный пневмоторакс.

При отсутствии плевральных сращений возможно значительное поджатие легкого с образованием полного пневмоторакса.

Быстрое выключение функции одного легкого и уменьшение емкости малого круга кровообращения приводит к недостаточной артериализации крови и гипоксии.

Внезапное выключение половины и более дыхательной поверхности влечет за собой тяжелые клинические проявления. Наиболее опасными для жизни являются первые часы спонтанного пневмоторакса.

Перфорация висцерального листка плевры является следствием обширного казеозного некроза легочной ткани; при пониженной эластичности легкого в этом участке она не закрывается. В таких случаях создается открытый пневмоторакс.

Клапанный (напряженный, компрессионный,или вентильный) спонтанный пневмоторакс развивается вследствие образования щелевидной перфорации, которая может закрываться эластическим легким в момент сокращения, и тогда воздух, поступивший в плевральную полость во время вдоха, не выходит из полости во время выдоха.

То же происходит при извилистости сообщения плевральной полости с легким, когда в момент вдоха извилистый ход спадается на каком-то участке.

Особенно опасен разрыв субплеврально расположенной каверны. В этих случаях спонтанный пневмоторакс очень быстро осложняется эмпиемой плевры.

Функционирующий бронхопульмональный свищ может эпителизироваться, что делает невозможным самостоятельное закрытие фистулы.

Легкое долгое время остается коллабированным, ткань его перерождается, развивается фиброз и постепенно исчезает способность к растяжению; плевра теряет эластичность. Возникает так называемый ригидный (неподвижный) пневмоторакс.

Течение и исход каждого из трех видов спонтанного пневмоторакса различны.

Ограниченный закрытый пневмоторакс может протекать бессимптомно, гемодинамических расстройств обычно не наблюдается.

Перфорация висцеральной плевры при мало измененном легком быстро закрывается, инфекция в плевральную полость не поступает, и через некоторый срок газовый пузырь исчезает бесследно.

Наиболее частой причиной закрытого спонтанного пневмоторакса является распад отдельных туберкулезных очагов, локализующихся в плевральной ткани, или разрушение истонченных участков плевры при буллезной эмфиземе; окружающая истонченный участок легочная ткань мало изменена и эластична.

Общим симптомом для начала закрытого, открытого или клапанного пневмоторакса является внезапная боль в боку, возникающая обычно при кашле, смехе, физическом напряжении, редко без видимой причины.

При большом газовом пузыре появляется одышка. Боль и одышка могут быть весьма интенсивными. В отдельных случаях они сопровождаются коллаптоидным состоянием, признаками которого являются резкая слабость, бледность слизистых и кожных покровов, холодный пот, частый и слабый пульс, падение АД, набухшие шейные вены, усиленное, напряженное дыхание.

Такие грозные симптомы развиваются главным образом при внезапном поджатии легкого и смещении органов средостения в противоположную сторону.

На стороне пневмоторакса грудная клетка расширена, межреберья сглажены, дыхательные движения резко ограничены. При перкуссии определяется коробочный или тимпаническии звук в зависимости от количества воздуха в плевральной полости и высоты внутриплеврального давления.

Голосовое дрожание при наличии громкого перкуторного тона ослаблено или иногда отсутствует. При значительном повышении внутриплеврального давления перкуторный тон приглушен, имеет металлический оттенок. Такой же перкуторный звук определяется при левостороннем пневмотораксе на месте обычной сердечной тупости.

Нижняя граница измененного перкуторного звука доходит до реберной дуги. Селезеночная тупость при левостороннем пневмотораксе и печеночная при правостороннем исчезают. Соответственно печень и селезенка смещены и выступают из-под реберной дуги; нижняя граница печени доходит до пупочной линии.

Усиленные дыхательные движения, которые могли бы служить компенсаторным целям, еще больше усугубляют указанные выше нарушения. При вдохе здоровое легкое присасывает через трахею не только внешний воздух, но частично, и в первую очередь, остаточный воздух из спавшегося легкого.

При выдохе некоторая часть воздуха из здорового легкого таким же путем через бифуркацию трахеи нагнетается в спавшееся легкое, возникает так называемое маятникообразное качание воздуха. Таким образом, при каждом вдохе в здоровое легкое накачивается многократно отработанный воздух — обстоятельство, весьма неблагоприятно влияющее на легочный газообмен.

Неполное поджатие легкого, быстрое закрытие перфорированного отверстия и прекращение поступления воздуха в плевральную полость сопровождаются менее выраженными и кратковременными симптомами.

При клапанном механизме пневмоторакса одышка и гемодинамические расстройства усиливаются, создавая напряженный пневмоторакс с нарастающим положительным давлением в плевральной полости.

Спонтанный пневмоторакс обычно распознается уже на этапе сбора анамнеза и физикального исследования. Локализованная боль в грудной клетке на стороне поражения связана с поступлением воздуха в плевральную полость или натяжением спаек.

Впоследствии боль постепенно утихает. Выраженность одышки не всегда коррелирует с объемом пневмоторакса. У 1/3 больных появляется кашель — сухой или с мокротой, что в свою очередь определяется сопутствующими заболеваниями.

К другим жалобам относятся общая слабость, головная боль, сердцебиение, кровохарканье, боль в надчревной области и др. Эти жалобы непостоянны и не имеют большого значения для диагностики; до 6% больных вообще не предъявляют жалоб.

При спонтанном пневмотораксе выявляются три основных физикальных признака — отсутствие или значительное снижение голосового дрожания, тимпанический звук при перкуссии над этими участками, аускультативно отсутствие или ослабление дыхательных шумов.

При сопутствующем плевральном выпоте — шум плеска; иногда больные сами ощущают жидкость в плевральной полости. Патогномоничным признаком является подкожная эмфизема в любом месте в области груди или шеи.

Окончательно подтвердить диагноз (обнаружение воздуха в плевральной полости) позволяют лучевые методы исследования — рентгенография, рентгеноскопия, КТ.

Рентгенография грудной клетки, производимая на вдохе и выдохе, выявляет наличие воздуха в плевральной полости по отсутствию сосудистого рисунка в латеральных отделах пораженной стороны и наличию четкой границы коллабированного легкого.

Воздух, проникший в полость плевры, обычно окутывает легкое в виде светлой полосы, которая при исследовании в переднем положении проецируется вдоль латеральной стенки грудной клетки. Висцеральная плевра коллабированного легкого иногда хорошо выделяется.

В связи с компенсаторным увеличением кровенаполнения легочной рисунок более интенсивен на здоровой стороне, нередко смещение сердца в противоположную сторону, а при осложнении пневмоторакса экссудативным плевритом — горизонтальный уровень жидкости.

В последнее время стандартным методом диагностики спонтанного пневмоторакса стала КТ грудной клетки. Она позволяет лучше, чем рентгенография, распознать болезни плевры, кистозные и буллезные образования в легких.

К дополнительным методам исследования относится торакоскопия, с помощью которой у пациентов со спонтанным пневмотораксом в 2/3 случаев находят плевральные сращения, небольшие пузырьки (до 2 см) на плевре, а иногда многочисленные большие буллы (более 2 см).

Места разрывов при торакоскопии обнаруживают редко, что связано, во-первых, с «самогерметизацией» плевры; во-вторых, с нахождением дефектов не на висцеральной плевре, а на париетальной в области средостения; в-третьих, с малым размером дефектов.

К косвенным признакам перфорации некоторые исследователи относят локальные фибриновые наложения на висцеральной плевре и пенящийся выпот в плевральной полости.

Очень существенны для диагностики показания манометра пневмотораксного аппарата. Изменение внутриплеврального давления дает возможность определить тип спонтанного пневмоторакса.

Отрицательное давление характерно для закрытого спонтанного пневмоторакса; бронхиальное близкое к атмосферному (колебания между —2 и +2 или -1 и + 1) — для открытого, и нарастающее положительное — для напряженного клапанного пневмоторакса.

Закрытый спонтанный пневмоторакс редко осложняется экссудативным плевритом.

Открытый спонтанный пневмоторакс, а также вентильный пневмоторакс, всегда осложняются гнойным плевритом со смешанной микробной флорой.

Клиническое течение открытого спонтанного пневмоторакса более длительное, чем закрытого, главным образом вследствие быстрого (через 2—3 сут) появления выпота в плевральной полости.

Наиболее тяжело протекает клапанный пневмоторакс. Нарастающее положительное давление в плевральной полости увеличивает одышку, больной в первые часы после образования вентильного пневмоторакса возбужден, что является характерным симптомом начального периода гипоксии. Клапанный (напряженный) пневмоторакс обычно приводит к ослаблению сердечной деятельности.

Осложнение спонтанного пневмоторакса гнойным туберкулезным плевритом, тем более смешанной этиологии, утяжеляет состояние больного и ухудшает прогноз.

При возникновении спонтанного пневмоторакса больной нуждается в строжайшем покое. Усиленные дыхательные движения, кашель способствуют дальнейшему повышению внутриплеврального давления.

Больного, который в первый момент находится в возбужденном состоянии, необходимо успокоить, уложить в постель, придав ему возвышенное положение ввести морфин, при наличии выраженной гипоксемии дать дышать кислородом, ввести камфору, кофеин.

Лечение спонтанного пневмоторакса преследует две цели — выведение воздуха из плевральной полости и снижение вероятности развития рецидива, и зависит от механизма его возникновения.

По объему воздуха в плевральной полости выделяют следующие виды пневмоторакса — небольшой (менее 20% гемоторакса); средний (легкое коллабировано до половины расстояния между латеральным краем плевральной полости и границей сердца) и большой спонтанный пневмоторакс.

Небольшой пневмоторакс обычно не нуждается в лечении, если только у пациента дыхательная функция не скомпрометирована предшествующим заболеванием.

Средний пневмоторакс нуждается в удалении. Чаще используют метод повторных аспираций с помощью иглы и шприца объемом 50—100 мл. Иглу вводят под местной анестезией во втором межреберье по среднеключичной линии или в четвертом-шестом — по средней подмышечной линии.

При большом пневмотораксе необходимо введение дренажной трубки. Анатомические ориентиры те же, что при аспирации. Дренаж соединяют с сифонной системой (с подводными замками), действующей как однонаправленный клапан, или аппаратом вакуумного отсасывания. Можно также использовать дренажную трубку, снабженную клапаном.

Закрытый спонтанный пневмоторакс, протекающий без экссудативного плеврита, можно оставить без внутриплевральных вмешательств, если газовый пузырь не нарушает деятельность сердечно-сосудистой системы. Постепенно воздух в плевральной полости рассасывается, легкое расправляется, и плевральные листки вновь соединяются.

Наиболее тяжелые состояния, угрожающие жизни пациента, возникают при развитии клапанного пневмоторакса, когда в плевральной полости накапливается очень большое количество воздуха под все повышающимся давлением. Состояние больного ухудшается с каждым часом, может наступить смертельный исход.

По жизненным показаниям необходимо экстренное дренирование. Если таковое в данный момент технически невозможно, то, не теряя времени, следует ввести в плевральную полость большую «внутривенную» иглу для уменьшения внутриплеврального давления (не дожидаясь результатов рентгенографии).

Вместе с тем в случаях с тяжелыми расстройствами дыхания и кровообращения, независимо от формы пневмоторакса, а особенно часто при клапанном пневмотораксе, срочное откачивание большого количества воздуха противопоказано, если нет витальных показаний.

В некоторых случаях достаточно ввести в плевру толстую иглу для плевральной пункции, в результате чего достигается выравнивание внутриплеврального и атмосферного давления, то есть закрытый пневмоторакс превращается, в известной мере, в открытый.

При пневмотораксе всегда следует помнить о возможности инфицирования. При бронхоплевральном свище, не закрывающемся в результате дренирования, показано оперативное лечение.

Пациентам с повторными пневмотораксами показан плевродез путем введения в полость плевры раздражающих веществ (доксициклин, тальк), которые провоцируют асептическую воспалительную реакцию.

Альтернативой плевродезу является плеврэктомия, которая заключается в удалении одного слоя плевры, что приводит к облитерации полости.

Для профилактики рецидива используют плевродез склерозирующими веществами, в частности тетрациклином в дозе 20 мг/кг внутриплеврально при расправленном легком.

Хирургические вмешательства носят характер закрытых или открытых. Закрытым является плевроскопия (торакоскопия), которую можно сочетать с плевродезом. Во время плевроскопии иногда удается обнаружить дефект висцеральной плевры и прижечь участок дефекта до образования струпа.

Открытое хирургическое вмешательство обязательно в тех случаях, когда спонтанный пневмоторакс обусловлен разрывом каверны. В этих случаях резекция пораженного отдела легкого (сегмент, доля) в сочетании с одномоментной торакопластикой и возможно быстрым последующим расправлением оставшихся отделов легкого предотвращает развитие эмпиемы.

При наличии хронического спонтанного пневмоторакса, осложненного эмпиемой и бронхопульмональным свищем, показана операция по удалению всего плеврального мешка — плевроэктомия с одновременной резекцией пораженного участка легкого.

Лечение спонтанного пневмоторакса у больных туберкулезом проводят на фоне комбинированной химиотерапии туберкулеза. Неблагоприятные исходы спонтанного пневмоторакса в настоящее время весьма редки.

Метки
Bactec АБП Абсцесс Аллергия Альвеолиты Анализы БЦЖ Беременность Биопсия Бронхи Бронхит Бронхоаденит Бронхоблокация Бронхолитиаз Бронхоскопия Бронхоэктазы Брюшина ВИЧ Вакцинация Витамины Гастрит Гепатит Гипертония Глаза Глотка Гортань Дезинфекция Дети Диабет Диспансер Диссеминированный Желудок Закон Зубы Иммунитет Инфильтративный КУМ Кавернозный Казеозная пневмония Кисты Кишечник Классификация Кожа Коллапсотерапия Кости Кровь Курение ЛФК Лаборатория Лазер Лимфогрануломатоз Лимфоузлы МБТ МЛУ МСЭ Менингит Микобактериоз Микоз Микроскопия Миндалины Мокрота Мониторинг Моча Мочеполовой Наркомания Нервы и психика Обследование Озонирование Опухоль Очаг Очаговый ПТК ПЦР Паротит Патогенетические Первичный Перикардит Печень Питание Пищевод Плазмаферез Плеврит Пневмокониозы Пневмония Побочные Поджелудочная Пожилые Позвоночник Посев Почки Профилактика Пьянство Рак Режимы лечения Рентген Рот Санаторий Санбюллетень Саркоидоз Сердце Симптомы Стационар Суставы Трахея Туб. интоксикация Туберкулома Устойчивость ФВД Фиброзно-кавернозный ХНЗЛ Химиотерапия Хирургия ЦНС Цирротический Шок ЭКГ Эмпиема Эндоскопия Язва

Туберкулез в цифрах и фактах

Туберкулёз — это инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями из группы Mycobacterium tuberculosis complex, или иначе — палочками Коха. Чахотка (от слова ...
Подробнее

Полезны ли медицинские маски

Австралийские ученые заявили, что тканевые медицинские повязки не защищают от вирусов и инфекций. Кроме того, использовать их в ситуациях, когда риск ...
Подробнее

Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя

Васильева И. А    Эргешов А. Э. Множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) микобактерий туберкулеза (МБТ)- это устойчивость возбудителя к сочетанию изониазида ...
Подробнее

Клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания у взрослых

Яблонский П. К. профессор,д.м.н. Васильева И. А. профессор, д.м.н Основными методами оценки эффективности химиотерапии являются микроскопические и культуральные исследования диагностического ...
Подробнее

Что собой представляет туберкулезный процесс?

Петр Савченко Не торопитесь сказать, что наука знает ответ на этот вопрос. Человек и так совершил много ошибок в спешке ...
Подробнее