Декортикация легкого и плеврэктомия

dekortikaciaЛ.К. Богуш

В 1894 г. Delorme осуществил у больного с туберкулезной эмпиемой плевры оперативное освобождение легкого от «ложной утолщенной оболочки». В России впервые декортикацию легкого выполнил И. И. Греков в 1908 г.

После первоначального горячего интереса и оживленных дискуссий операция декортикации легкого была забыта. Однако массовый травматизм второй мировой войны с колоссальным числом ранений грудной клетки заставил хирургов воскресить в памяти декортикацию легкого и начать применять ее при травматических гемотораксах и пневмотораксах. С 1954 г. начато применение этого метода при туберкулезе в нашей стране (Л. К. Богуш), получившего развитие в нашей клинике в работах Л. С. Громовой (1959—1961), а позже — В. Н. Наумова (1970).

Название «декортикация легкого» имеет широкое распространение среди зарубежных хирургов. Однако оно не отражает существа всех операций на плевре. Морфологические данные позволяют сейчас четко различать два вида операций на плевре. Для вмешательства, заключающегося в освобождении легкого от сковывающего его панциря, может быть сохранено наименование «декортикация легкого». Для удаления всего плеврального мешка наиболее приемлем термин «плеврэктомия», принятый всеми отечественными авторами.

Патогенетически изменения в стенках плевральной полости, требующие применения одного из этих вмешательств, обусловлены либо реактивно-воспалительным процессом, вызванным наличием в полости воздуха при лечебном или спонтанном пневмотораксе, либо специфическим воспалением в результате контактного или лимфогематогенного распространения туберкулезного поражения на плевру. В первом случае развивается панцирный плеврит, и если возникает эмпиема, то она обусловлена уже вторичным инфицированием содержимого плевральной полости. Во втором случае возможен экссудативный плеврит с последующим переходом его в гнойный, либо первичная эмпиема плевры.

Поскольку в преобладающем числе случаев излечение возможно только с помощью хирургического метода, операции на плевре продолжают сохранять свое значение в хирургии легочного туберкулеза. Суждение о состоянии коллабированного легкого, тем более при резком утолщении плевры, вызванном панцирным плевритом или эмпиемой, довольно затруднительно.

Известно, что при множественных очагах в легком процессы рубцевания могут привести к развитию распространенных склеротических изменений в легочной ткани, препятствующих ее расправлению. При подплевральном расположении таких очагов создаются условия для образования интимных сращений в этих участках между кортикальными отделами легкого и плеврой, что может сделать операцию декортикации легкого технически весьма трудной, иногда невыполнимой.

В коллабированном легком могут иметься активные туберкулезные фокусы, необратимые вторичные изменения, бронхоплевральные свищи, требующие резекции более или менее значительных участков легочной ткани. Очевидно, наиболее точно выявить эти изменения можно во время самой операции — визуально и пальпаторно, почему ряд авторов и пишут о невозможности предсказать до декортикации, что имеется в легком, исправимо ли оно и выполнима ли вообще операция. Тем не менее некоторые данные в этом направлении можно получить при тщательном дооперационном обследовании, применяя комплексно различные методы.

Больного подвергают многоосевой рентгеноскопии, производят обзорные прямые и боковые рентгенограммы, продольные и поперечные томограммы грудной клетки, документируют подвижность ребер и диафрагмы. Этими методами удается определить объем коллапса легкого, форму и размеры остаточной плевральной полости, наличие в ней жидкости, воздуха, толщину панциря на легком. При достаточно отчетливой границе между легким и плеврой можно предположить, что декортикацию легкого удастся выполнить, тогда как интенсивное затемнение легкого у плевры может быть отображением плеврогенного склероза, обусловливающего выраженные технические трудности при операции или вовсе исключающего ее выполнение. В ряде случаев удается увидеть очаговые и полостные изменения в легочной ткани.

При бронхоскопии можно выявить рубцовые стенозы бронхов, препятствующие расправлению легочной ткани в соответствующих им отделах, а также получить косвенные указания на наличие бронхиальных свищей малого калибра или бронхоэктазов в виде выделения гноя из просвета какого-либо участка бронхиального дерева.

Для более детального исследования бронхов применяют бронхографию -водорастворимыми контрастными веществами. При бронхографии можно выявить деформации, сближение, перегибы, искривления бронхиальных ветвей. Такие изменения скорее всего обусловлены коллапсом и в той или иной мере ликвидируются при расправлении легкого. Бронхография позволяет также диагностировать бронхиальные свищи и определять ход свищевого канала. Плеврография со снимками в вертикальном и горизонтальном положении больного дополняет данные о локализации и размерах остаточной плевральной полости, хотя контрастное вещество не всегда проникает в наиболее труднодоступные для хирурга места в области реберно-диафрагмальных синусов, где стенки полости обычно сращены между собой.

Использование ангиопульмонографии в предоперационной диагностике может также дать косвенные указания на состояние легочной паренхимы, однако не позволяет хоть в какой-то мере судить о сохранности капиллярной сети на периферии легкого. С теми же оговорками следует трактовать данные сканирования легких.

Показания всех диагностических методов, рассматриваемые комплексно, не всегда создают четкое представление о коллабированном под эмпиемой легком. Поэтому не так уж редко вопрос о способности к расправлению, так же как о необходимости резекции какого-либо участка легочной ткани, удается решить только во время операции. В иных случаях, несмотря на всю возможную полноту предоперационного обследования, операция на плевре оказывается невыполнимой технически уже после образования операционного доступа, и тогда приходится тут же менять план оперативного вмешательства, производя вместо плеврэктомии торакопластику или плевропульмонэктомию. Такие ситуации возникают тем реже, чем педантичнее придерживается хирург разработанных показаний к операциям декортикации легкого и плеврэктомии.

Показания к декортикации легкого:

  • односторонний панцирный плеврит (без эмпиемы) на ранних стадиях его формирования при отсутствии деформации и иммобилизации соответствующей половины грудной клетки — основное показание;
  • односторонний панцирный плеврит при тех же условиях в сочетании с ограниченными патологическими изменениями в подлежащем легком (очаги, казеома, каверна) — показание для декортикации с одномоментной частичной резекцией легкого;
  • то же состояние при наличии патологических изменений ограниченной протяженности в противоположном легком может явиться показанием для последовательного двустороннего вмешательства — декортикации с частичной резекцией на одной стороне и затем на другой стороне;
  • при двустороннем панцирном плеврите, недалеко зашедшем, могут возникнуть показания к двусторонней последовательной декортикации, а при сочетании такой патологии с ограниченными изменениями в легочной паренхиме — к сочетанной одномоментной с декортикацией одно- или двусторонней частичной резекции.

Показания к плеврэктомии:

  • длительно существующий односторонний панцирный плеврит:
  • односторонняя туберкулезная эмпиема плевры после лечения искусственным пневмотораксом или осложнившая спонтанный пневмоторакс;
  • те же изменения, что в первом и втором показаниях, в сочетании с ограниченными патологическими изменениями в подлежащем легком (очаги, каверна, казеома, бронхоплевральный свищ) показания для плеврэктомии с одномоментной частичной резекцией;
  • первичная односторонняя эмпиема небольшой давности;
  • далеко зашедшая первичная односторонняя эмпиема плевры — относительное показание;
  • при двусторонней эмпиеме плевры без поражения легких может быть показана двусторонняя последовательная плеврэктомия.

Ввиду того что предоперационная оценка расправимости легкого не всегда возможна, вопрос о показаниях к одномоментному вмешательству корригирующего характера, направленному на уменьшение полости гемиторакса, решают обычно во время операции уже после декортикации легкого. Одномоментная с операцией на плевре корригирующая операция (торакопластика, перемещение диафрагмы) показана в тех случаях, когда расправившееся после удаления панциря легкое не выполняет всю полость гемиторакса.

Противопоказания к операции на плевре общего характера не отличаются от таковых к другим торакальным вмешательствам.

Противопоказаниями со стороны коллабированного легкого являются:

  • стеноз главного бронха, делающий невозможным расправление легкого;
  • распространенные патологические изменения в легочной ткани, представляющие собой показания для удаления всего легкого;
  • многолетний панцирный плеврит после пневмоторакса, наложенного по поводу распространенного диссеминированного туберкулеза легких, в результате которого операция является технически невыполнимой, а легочная ткань — нерасправимой.

Противопоказания, связанные с патологией контралатерального легкого, должны быть рассмотрены индивидуально. Следует учитывать, что расправление коллабированного легкого ведет к увеличению функциональных резервов и может обеспечить в ряде случаев возможность активного вмешательства на другой стороне. Операции на плевре не лимитируются возрастом больных.

Подготовка к операциям на плевре включает как местные манипуляции, так и общие мероприятия, направленные на улучшение состояния больного. Должны быть предприняты попытки аспирационного лечения с помощью плевральных пункций для установления наличия или отсутствия экссудата и его характера. При наличии эмпиемы плевры следует стремиться до операции к достижению санации экссудата и ликвидации явлений интоксикации. Производят регулярные (через день) пункции плевры с возможно более полным удалением содержимого полости, промыванием ее антисептическими растворами и введением в полость антибиотиков соответственно показателям антибиограммы экссудата.

Пункции производят толстой иглой после предварительной местной анестезии места прокола 0,25% раствором новокаина. Аспирировать экссудат следует, не допуская поступления воздуха в плевральную полость, т. е. замкнутой системой. На иглу для этого надевают резиновую трубочку, которую зажимают при смене шприца или при присоединении иглы к отсасывающему аппарату. Для разжижения экссудата в плевральную полость вводят протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин по 25— 50 мг в 20—30 мл изотонического раствора) и оставляют их в полости на 24—72 часа. Этот метод основан на способности протеолитических ферментов лизировать некротические массы (гной, фибрин), не действуя на жизнеспособные ткани.

Параллельно для укрепления организма больного и улучшения его общего состояния производят повторные переливания крови и белковых растворов. При показаниях больному в предоперационном периоде назначают общую противотуберкулезную химиотерапию, основываясь при выборе препаратов на анамнестических данных о предшествующем лечении, данных антибиограммы экссудата.

Сроки предоперационной подготовки сугубо индивидуальны. Часть больных, поступивших в удовлетворительном состоянии, без наличия инфицированного содержимого в остаточной плевральной полости, могут быть оперированы тотчас по завершении необходимого обследования. Другие, с упорно не поддающимся санации экссудатом, ослабленные, с выраженной интоксикацией, с нарушениями сердечной деятельности, требуют как более длительного лечения, так и более углубленного, нередко повторного обследования, на которое также затрачивается дополнительное время. У них сроки предоперационной подготовки определяются ее эффективностью.

Хотя предоперационная санация плеврального экссудата должна являться правилом, однако в единичных случаях, когда затягивание консервативного лечения грозит дальнейшим ухудшением состояния больного (что возможно, например, при острой эмпиеме со стойкой бронхоплевральной фистулой), операция может быть выполнена при наличии бактериальной флоры в содержимом плевральной полости. Тогда во время операции, как только получен доступ к париетальной стенке мешка эмпиемы, хирург надсекает ее и аспирирует гной отсосом, стараясь проникнуть во все отделы полости. После этого ее стенки изнутри обрабатывают 10% настойкой йода с помощью тупфера на корнцанге, чтобы предотвратить риск инфицирования операционного поля при возможном случайном вскрытии мешка, сделанный разрез ушивают и лишь после этого приступают к плеврэктомии.

Всем больным накануне дня операции производят пункцию плевры с возможно более полным удалением содержимого из ее полости, чтобы на операцию больной поступил с «пустым» плевральным мешком. Целью этого мероприятия является также профилактика инфицирования операционного поля во время операции.

1979 г

Метки
Bactec АБП Абсцесс Аллергия Альвеолиты Анализы БЦЖ Беременность Биопсия Бронхи Бронхит Бронхоаденит Бронхоблокация Бронхолитиаз Бронхоскопия Бронхоэктазы Брюшина ВИЧ Вакцинация Витамины Гастрит Гепатит Гипертония Глаза Глотка Гортань Дезинфекция Дети Диабет Диспансер Диссеминированный Желудок Закон Зубы Иммунитет Инфильтративный КУМ Кавернозный Казеозная пневмония Кисты Кишечник Классификация Кожа Коллапсотерапия Кости Кровь Курение ЛФК Лаборатория Лазер Лимфогрануломатоз Лимфотропная Лимфоузлы МБТ МЛУ МСЭ Менингит Микобактериоз Микоз Микроскопия Миндалины Мокрота Мониторинг Моча Мочеполовой Наркомания Нервы и психика Обследование Озонирование Опухоль Очаг Очаговый ПТК ПЦР Паротит Патогенетические Первичный Перикардит Печень Питание Пищевод Плазмаферез Плеврит Пневмокониозы Пневмония Побочные Поджелудочная Пожилые Позвоночник Посев Почки Профилактика Пьянство Рак Режимы лечения Рентген Рот Санаторий Санбюллетень Саркоидоз Селезенка Сердце Симптомы Стационар Суставы Трахея Туб. интоксикация Туберкулома Устойчивость ФВД Фиброзно-кавернозный ХНЗЛ Химиотерапия Хирургия ЦНС Цирротический Шок ЭКГ Эмпиема Эндоскопия Язва

Туберкулез в цифрах и фактах

Туберкулёз — это инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями из группы Mycobacterium tuberculosis complex, или иначе — палочками Коха. Чахотка (от слова ...
Подробнее

Полезны ли медицинские маски

Австралийские ученые заявили, что тканевые медицинские повязки не защищают от вирусов и инфекций. Кроме того, использовать их в ситуациях, когда риск ...
Подробнее

Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя

Васильева И. А    Эргешов А. Э. Множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) микобактерий туберкулеза (МБТ)- это устойчивость возбудителя к сочетанию изониазида ...
Подробнее

Клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания у взрослых

Яблонский П. К. профессор,д.м.н. Васильева И. А. профессор, д.м.н Основными методами оценки эффективности химиотерапии являются микроскопические и культуральные исследования диагностического ...
Подробнее