Диагностические приемы при решении вопроса о хирургическом лечении туберкулеза

diagnpriemsЛ. К. Богуш

Пульмонология и легочная хирургия обогатились значительным числом сложных диагностических методик, позволяющих уточнить диагноз и оценивать состояние и резервы отдельных функциональных систем организма. В практической работе фтизиохирурга, как правило, нет необходимости применять весь арсенал существующих методов обследования.

Первостепенное значение имеет тщательное клиническое обследование. Такие клинические показатели, как дефицит массы тела, вплоть до истощения, количество, и характер мокроты, форма грудной клетки, и характер дыхания, сердечные тоны, степень одышки, наличие симптома «барабанных палочек», величина печени в количество выделяемой мочи, позволяют создать основную канву клинической характеристики состояния больного. Лабораторные и инструментальные методы расшифровывают и дополняют клинические данные.

Вряд ли следует детально останавливаться на стандартных лабораторных исследованиях в виде общих анализов крови в мочи, бактериоскопии мокроты или даже ее бактериологического исследования, обязательных для каждого больного во фтизиатрической клинике. В то же время следует подчеркнуть обязательность для фтизиохирургических больных биохимического исследования крови на холестерин, билирубин, трансаминазы, остаточный азот, осадочные реакции (тимоловая, сулемовая пробы), общий белок и белковые фракции, определения показателей функции свертывающей и антисвертывающей системы.

Помимо исследования мокроты на наличие микобактерий туберкулеза с определением их лекарственной чувствительности, во фтизиохирургической клинике необходимо производить посев мокроты на вторичную флору с определением ее чувствительности к антибиотикам, а также исследование мокроты на грибы. Обязательным является исследование мочи Зимницкому для получения общего представления о функции почек и необходимости более углубленного ее изучения.

Рентгенологические методы исследования

При обследовании больного туберкулезом легких рентгенологический метод является важнейшей частью комплекса диагностических мероприятий. Детальное рентгенологическое исследование показывает распространенность и характер специфических изменений в легких, динамику туберкулезного процесса под влиянием лекарственной терапии, а также служит для выявления различного рода патологических отклонений в грудной полости.

Прямые и боковые рентгенограммы при обследовании органов дыхания дают возможность составить общее представление о состоянии легких, средостения, плевральных полостей, отражают структуру как неизмененных патологически отделов, так и степень и характер патологических процессов. Томограммы с продольным и поперечным размазыванием, зонограммы позволяют уточнить детали патологических изменений, их более точную локализацию, протяженность, выявить изменения в бронхах и средостении.

Бронхография дополняет данные рентгенологического и бронхоскопического исследований, а в ряде случаев производится как самостоятельная диагностическая процедура. С помощью этого метода могут быть выявлены бронхоэктатические изменения, определен их характер, распространенность, более глубоко изучены полостные образования, уточнена локализация и величина свищевых ходов при наличии эмпиемы плевры, осложненной бронхоплевральными свищами. Фистулография позволяет документировать изменения при наличии торакальных свищей, появившихся вследствие прогрессирования туберкулеза или в результате хирургических вмешательств, например после кавернотомии, торакотомии.

Плеврография показана в тех случаях, когда необходимо получить представление о протяженности и объеме ограниченных плевральных полостей при эмпиемах плевры, остаточных пострезекционных полостях. Ангиография дает возможность изучить изменения в сосудах легких, наступившие в результате патологического (туберкулезного) процесса, составить представление о функциональных изменениях в малом круге кровообращения. Непосредственное введение контрастного вещества через зонд в систему легочной артерии более информативно, чем внутривенная ангиография, но зондирование сердца является хирургической операцией и применять его следует по строгим показаниям. В оценке функции легочного кровообращения ангиопульмонография может быть с успехом заменена при туберкулезе сканированием легких и, как правило, во фтизиатрической клинике применяется очень редко.

Показания к ангиографии легких могут возникнуть при необходимости уточнения источника кровотечения, при клинических признаках гипертензии в малом круге кровообращения, при необходимости дифференцировать изменения в легких с врожденной сосудистой патологией.

Бронхоскопическое исследование

В настоящее время квалифицированное обследование больного с заболеванием органов дыхания немыслимо без бронхоскопического исследования. Современные показания к бронхоскопии, как к диагностическому и лечебному методу чрезвычайно широки. Бронхоскопию следует считать показанной во всех случаях, когда по характеру жалоб, клинической или рентгенологической картине заболевания можно предполагать наличие патологических изменений в легких, бронхах или внутригрудных лимфатических узлах.

Однако при наличии широкого, круга показаний к бронхоскопии следует учитывать и противопоказания, пренебрежение которыми может вызвать серьезные осложнения. Противопоказания принято делить на общие и местные. Общие, как правило, обусловлены тяжелым состоянием больного, которое может быть вызвано: декомпенсированным пороком сердца, аневризмой аорты, уремией, печеночной комой, инфарктом миокарда, инсультом, тяжелой дыхательной недостаточностью. К местным противопоказаниям относятся: деформирующий артрит и анкилоз суставов нижней челюсти, анкилозирующий спондилез шейного отдела позвоночника, острые заболевания миндалин, глотки, гортани.

Диагностическая бронхоскопия может включать несколько компонентов: осмотр и оценку состояния бронхов, забор секрета из бронхов для последующего цитологического и бактериологического исследования, выполнение различных биопсий. Во время бронхоскопии оценивают состояние слизистой трахеи и бронхов, наличие и характер, секрета, преимущественные источники его выделения (долевые, сегментарные бронхи), подвижность различных отделов бронхиального, дерева, отмечают степень ригидности или наличие патологической подвижности мембранозной части трахеи и крупных бронхов, состояние шпоры бифуркации трахеи, шпор долевых и сегментарных бронхов, наличие деформации, девиации бронхов, сглаженность, утолщение слизистой.

При обнаружении, стеноза устьев бронхов и их просветов оценивают характер стеноза: в результате отека или гипертрофии слизистой, разрастания ткани в просвете бронха или сдавления его извне. Во всех случаях при выявлении патологических изменений следует учитывать и их топографию, имея в виду возможность предстоящего хирургического лечения. К числу биопсий, выполняемых непосредственно во время бронхоскопии, относятся: прямая биопсия, транстрахеальная, трансбронхиальная пункция, катетербиопсия — катетеризация периферических бронхов.

При прямой биопсии с помощью различных кусачек стремятся отсечь, скусить, соскоблить кусочек слизистой оболочки бронха, грануляционной ткани и др. Результативность прямой биопсии колеблется в широких пределах — от 20 до 80%. Нередким ее осложнением является кровотечение, которое останавливают однократным или повторным прижатием тампоном с последующей аспирацией накопившейся в просвете бронха крови. Визуальное обнаружение опухолевой, грануляционной ткани в просвете бронха нельзя считать достаточным для установления правильного диагноза, так как ее природа, уточняется лишь при гистологическом исследовании биопсированной ткани.

Катетербиопсия — катетеризация периферических бронхов получила значительное распространение после сообщения Friedel, который в 1959 г. на конгрессе в Берлине доложил о результатах 912 катетербиопсий. В основе метода лежит использование жестких металлических направителей, которые вводят в устье долевого, сегментарного бронха. Через направитель проводят гибкий рентгеноконтрастный катетер, который под рентгенологическим контролем по соответствующему периферическому бронху подводят непосредственно к патологическому фокусу, осторожно травматизируя его катетером. Полученный материал выдувают на предметное стекло- или промывают катетер стерильным изотоническим раствором хлорида натрия. Промывные воды центрифугируют и изготовляют мазки, а в показанных случаях направляют на бактериологическое исследование.

Результативность катетербиопсии колеблется от 40 до 85% в зависимости от природы патологических изменений, будучи наименьшей при туберкулезе. Число осложнений при катетербиопсии невелико, чаще всего отмечаются кровохарканья, изредка — легочное кровотечение и травматический пневмоторакс.

Применяют модификацию катетер биопсии — биопсию нейлоновой щеточкой (brush-biopsy). При этом к патологическому фокусу подводят через катетер или без него нейлоновую щеточку, закрепленную на конце гибкой струны. Этот вид биопсии дает возможность получить богатый однородный материал для цитологического исследования, будучи менее травматичным, чем катетербиопсия (В. П. Филиппов, Е. Д. Тимашева, Т. Н. Канаева, 1975; Hattori, Matsuda, Sugiyama et al., 1969).

Метод транстрахеальной, трансбронхиальной пункции лимфатических узлов средостения был впервые применен Brouet в 1953 г. Основным объектом для диагностической пункции являются бифуркационные лимфатические узлы, несколько реже пунктируют паратрахеальные и бронхопульмональные узлы. Лимфатические узлы, расположенные под шпорой бифуркации трахеи, наиболее удобны и безопасны для пункции. Для пункции используют иглы с мандреном длиной 55—60 см.

Бифуркационные лимфатические узлы обычно пунктируют справа от шпоры бифуркации трахеи, ниже ее на 1—2 хрящевых кольца. Иглу погружают на 2 — 2,5 см ниже стенки бронха, извлекают мандрен и шприцем Жане несколько раз создают в игле разрежение. Полученный материал затем выдувают из иглы на предметные стекла. При пункции бронхопульмональных узлов иглу погружают ниже станки бронха не более чем на 1 см, чтобы избежать ранения крупных сосудов.

Следует отметить, что вероятность получения диагностического материала значительно повышается, если последовательно, производят несколько пункций. Осложнения при транстрахеальных, трансбронхиальных пункциях встречаются нечасто. Это главным образом умеренные кровотечения. Если игла попала в сосуд, то при создании разрежения в трубке покажется кровь. В таком случае следует, не уменьшая разрежения, наложить на трубку зажим и извлечь иглу. Опасность возникновения осложнений значительно снижается при использовании для пункции игл тонкого диаметра. Успеху способствует прежде всего правильный выбор показаний к каждому виду биопсии с учетом разрешающих возможностей других методов исследования. В показанных случаях следует сочетать различные виды биопсии во время бронхоскопии: сочетанное применение биопсий повышает их результативность.

Широкое распространение получает фибробронхоскопия, основанная на применении гибкой волоконной оптики. Первый фибробронхоскоп был продемонстрирован в 1964 г. Ikeda, а в 1966 г. фирма «Олимпус» изготовила эти бронхоскопы. Показания к фибробронхоскопии не следует рассматривать отдельно от показаний к бронхоскопии как таковой. Фибробронхоскопия в первую очередь показана у больных, у которых выполнить бронхоскопию инструментом с жестким тубусом не позволяют короткая шея или специфические заболевания позвоночника, анкилоз и т. д.

Применение фибробронхоскопа наиболее оправдано в случаях легочных кровотечений, кровохарканий из неясного источника, яри локализации патологического процесса высоко в верхней доле, при цитологических находках в мокроте и отсутствии рентгенологических изменений в легких, для туалета трахеобронхиального дерева, при длительной интубации эндотрахеальной или трахеотомической трубкой, для селективного стерильного забора секрета из определенных участков бронхиального дерева, при нарушении вентиляции доли легкого, постоянном кашле, одышке неясной природы. Во всех случаях применение бронхоскопа с жестким тубусом не исключает использования фибробронхоскопа, который при необходимости может быть через бронхоскоп тут же введен в нужный бронх.

Трансторакальная биопсия иглой

Под таким названием объединяют диагностические исследования, при которых производится биопсия иглой через наружную стенку грудной клетки. Существует два вида биопсии иглой, имеющих принципиальные отличия. Биопсию, при которой пункция производится тонкой иглой и материал аспирируется в иглу шприцем, принято в настоящее время называть аспирационной биопсией. В тех случаях, когда применяют специальные иглы-троакары, которые позволяют вырвать, иссечь, высверлить кусочек ткани, биопсию называют пункционной. Первая трансторакальная аспирационная биопсия легкого выполнена в 1883 г. Leiden. В 1930 г. Martin, Ellis опубликовали данные о 65 диагностических пункциях легкого.

В настоящее время показания к трансторакальной аспирационной биопсии легкого следует формулировать, учитывая прежде всего локализацию патологических изменений: для пункции показаны располагающиеся субплеврально в легком округлые фокусы неясной этиологии, а также крупнофокусные и мелкоочаговые диссеминированные процессы, полостные образования, реже — инфильтративные тени, природа которых не может быть достоверно установлена по данным бронхоскопии с катетербиопсией.

По данным И. А. Жараховича и Н. Е. Кубрик (1972, 1974), катетеризация периферических бронхов при казеомах позволяет установить диагноз в 30% случаев, аспирационная биопсия в 86%. Противопоказания: тяжелая эмфизема, процесс в единственном легком, выраженная легочная гипертензия, повышенная кровоточивость, подозрение на аневризму или эхинококк легкого. Не следует пытаться пунктировать фокусы, глубоко расположенные в легком, так как при этом значительно увеличивается опасность ранения крупного сосуда.

Первым этапом исследования является тщательное рентгенотомографическое изучение патологической тени в легком, ее связи с бронхами, глубины залегания в легком относительно грудной стенки. Для проведения аспирационной биопсии с успехом может быть использована игла Бира. Для повышения эффективности биопсии конец иглы вместе с мандреном затачивают в двух взаимно сходящихся плоскостях. После подтягивания мандрена образуется «вилка», в которой надежно фиксируется диагностический материал.

После обработки операционного поля и местной инфильтрационной анестезии иглу вместе с мандреном вводят в патологический фокус непосредственно под контролем экрана. Мягкие ткани (до плевры) следует проколоть одним движением, иглу в легкое желательно ввести во время неглубокого вдоха, затем больного следует просить дышать поверхностно. Если игла попала в патологический фокус, она начинает вместе с ним совершать дыхательные движения. После этого, удерживая иглу на месте, мандрен подтягивают, а иглу продвигают еще глубже на 2—3 мм. Мандрен извлекают и иглу соединяют со шприцем с помощью переходной прозрачной трубки.

Несколько раз шприцем создают в игле разрежение и ее извлекают. Многие авторы рекомендуют в случае, если биопсия оказывается «пустой», тут же повторять исследование. Трансторакальная аспирационная биопсия легкого может осложниться травматическим пневмотораксом. Частота этого осложнения колеблется от 5 до 14%. В 1—2% случаев после аспирационной биопсии может отмечаться кровохарканье. Опыт показывает, что опасность возникновения травматического пневмоторакса и легочного кровохарканья значительно снижается при применении для биопсии тонких игл.

В 1955 г. De Fransis, Kiosk, Albano произвели пункционную биопсию плевры у 6 больных и на основании гистологического изучения кусочков плевры смогли установить диагноз. Иглы представляют собой троакары специальной конструкции от 2 до 4 мм в диаметре. Троакар полый, внутренний стилет сконструирован либо в виде расщепленной иглы, между браншами которой при смыкании удерживается захваченная ткань (игла Хаубера), либо в виде, крючка Абрамса, который позволяет захватить и удержать ткань.

Пункционную биопсию плевры выполняют под местной анестезией, как плевральную пункцию. Биопсийную иглу вводят через небольшой разрез кожи. Установив иглу на определенной ранее глубине, дальше проталкивают лишь внутренний стилет с крючком, поворачивают его по оси, устанавливая по ходу межреберья. Инструмент медленно сдвигают на себя до тех пор, пока, крючок не остановится у париетальной плевры. После этого его фиксируют и сдвигают наружный троакар вперед до упора. При этом режущие края троакара отсекают кусочек ткани. Иглу в сомкнутом виде поворачивают на 90—180° и стилет извлекают. Получение двух кусочков ткани необходимо при подозрении на туберкулез плевры: из одного кусочка можно изготовить гистологические срезы, второй служит для посева на микобактерии туберкулеза.

К 1974 г. в мире было выполнено более 5000 пункционных биопсий плевры (И. А. Жарахович, 1974). Получение ткани, пригодной для приготовления гистологических срезов при пункционной биопсии плевры, достигается почти в 100%. Противопоказаниями к проведению пункционной биопсии являются пониженная свертываемость крови, крайне тяжелое состояние больного. В настоящее время пункционная биопсия плевры приобрела ведущее значение в диагностике экссудативных плевритов. В тех случаях, когда при экссудативном плеврите обычное лабораторное исследование наряду с рентгенотомографическим не дает результатов, пункционная биопсия плевры с гистологическим и бактериологическим исследованием полученной ткани должна считаться обязательной.

Прескаленная биопсия (операция Даниэльса)

В 1949 г. Daniels предложил для диагностики внутригрудных заболеваний с поражением лимфатической системы метод биопсии, который затем получил его имя. Техника операции, разработанная Далиэльсом, применяется и в настоящее время. Больного укладывают на операционном столе навзничь. Под плечи подкладывают валик, а голову поворачивают в сторону. Анестезия местная. Разрез кожи длиной 5—7 см делают параллельно: ключице и на 2 см выше ее, между наружной яремной веной и латеральным краем грудино-ключично-сосковой мышцы.

Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, первую фасцию и подкожную мышцу шеи. После рассечения второй фасции шеи обнажают клетчатку, лежащую между второй и третьей фасциями. Грудино-ключично-сосковую мышцу смещают медиально, а наружную яремную вену — латерально.

После рассечения третьей фасции обнажают рыхлую клетчатку, лежащую кпереди от передней лестничной мышцы. Если в клетчатке удается обнаружить лимфатические узлы, их иссекают. В противном случае удаляют всю жировую клетчатку, лежащую в углу между внутренней яремной и подключичной венами. Рану послойно ушивают наглухо. При отсутствии пальпируемых лимфатических узлов следует учитывать пути оттока лимфы из легкого: при патологическом процессе в правом легком и нижней доле левого легкого операцию Даниэльса следует производить оправа и только при поражении верхней доли левого легкого — слева.

Эффективность операции Данизльса в диагностике туберкулеза не превышает 10%. Ее следует применять у ограниченного числа больных, у которых не могут быть выполнены бронхоскопия с пункцией средостения, медиастиноскопия. При получении лимфатического узла, особенно при подозрении на туберкулез, рационально часть узла использовать для посева на микобактерии туберкулеза. При неточном соблюдении техники операции возможно развитие осложнений, в виде повреждения грудного протока, ранения подключичной вены, повреждения плевры.

Медиастиноскопия

Медиастиноскопию предложил в 1957 г. Carlens для установления операбельности рака легкого. Однако показания к ней расширились и она получила распространение в качестве диагностической операции.

Для дифференциальной диагностики патологических процессов, поражающих лимфатические узлы средостения, а также при диссеминированных процессах в легких, которые сопровождаются увеличением медиастинальных лимфатических узлов, медиастиноскопия может оказаться методом выбора. Однако она представляет собой серьезное вмешательство и поэтому ей обязательно должны предшествовать более простые диагностические методы, в частности бронхоскопия с пункцией лимфатических узлов средостения через стенку трахеи, бронхов.

Для проведения медиастиноскопии используют специальный набор инструментов, разработанный во Всесоюзном научно-исследовательском и испытательном институте медицинской техники (ВНИИИМТ). При отсутствии медиастиноскопа исследование может быть выполнено при помощи ларингоскопа с прямым клинком.

Операцию проводят под интратрахеальным наркозом. Под плечи, больного подкладывают валик, голову максимально, отгибают и отводят в сторону. Разрез кожи длиной 5—7 см производят параллельно и выше вырезки грудины. Рассекают фасцию, покрывающую подкожную мышцу шеи, саму мышцу, среднюю фасцию шеи, тупо, сверху вниз расслаивают мышцы шеи, покрывающие трахею. Под грудину вводят палец и разрушают им претрахеальную фасцию, после чего в образовавшийся канал осторожно вводят медкастиноскоп или клинок ларингоскопа.

Дальнейшее продвижение медиастиноскопа в глубину раны осуществляется под контролем зрения. При этом удается осмотреть паратрахеальные лимфатические узлы и определить место расположения бифуркационных лимфатических узлов. Выбранный для удаления лимфатический узел ощупывают маленьким тупфером, определяют связь его с окружающей клетчаткой и прилежащими лимфатическими узлами и осторожно отпрепаровывают от окружающих тканей. После окончания операции в ране оставляют на сутки резиновый выпускник или зашивают ее наглухо.

Противопоказания к медиастиноскопии делят на общие и местные. К общим относятся сердечнососудистые заболевания в стадии декомпенсации, тяжелые астматические приступы, серьезные нарушения функции дыхания, острый воспалительный процесс в верхних дыхательных путях и средостении, гемофилию, тяжелую гипертонию; к местным — короткую толстую шею, кифоз шейного отдела позвоночника, синдром сдавления верхней полой вены.

В последнее время получает распространение близкая к медиастиноскопии диагностическая операция, которая получила название парастернальной медиастинотомии. Эта операция была разработана Stemmer (1965). При медиастинотомии наркоз, так же как при медиастиноскопии, интубационный, разрез кожи производится парастернально справа или слева, в зависимости от локализации поражения, от нижнего края I ребра до III ребра. Поднадхрящно иссекают II ребро, лигируют и пересекают внутренние грудные артерию и вену. Отводят в сторону легкое, покрытое париетальной плеврой, и проникают в средостение. В клетчатке удается осмотреть медиастинальные лимфатические узлы и корень соответствующего легкого с передними и верхними бронхопульмональными лимфатическими узлами. Для более полного исследования нижнего отдела корня легкого можно иссечь дополнительно и хрящ III ребра.

Диагностическая результативность медиастиноскопии и медиастинотомии колеблется от 74 до 100%. Нередко туберкулезная природа медиастинальных аденопатий устанавливается уже во время медиастиноскопии, когда при неосторожном выделении лимфатического узла он вскрывается и в рану изливаются казеозные массы.

Самым опасным осложнением при медиастиноскопии является кровотечение. В таких случаях не следует извлекать медиастиноскоп, раневой канал необходимо затампонировать и произвести торакотомию с соответствующей стороны для наложения сосудистого шва. Реже отмечаются травматический пневмоторакс, повреждение перикарда, возвратного нерва. Профилактикой указанных осложнений является пунктуальное соблюдение техники выполнения операции.

Открытая биопсия легкого

Эту диагностическую операцию — иссечение кусочка пораженного легкого — описали как самостоятельное диагностическое исследование Klassen, Anlyand, Curtis в 1949 г. Метод был предложен, для установления природы двусторонних диссеминированных процессов в легких. Необходимость в биопсии собственно легочной ткани, возникает потому, что именно при диссеминированных процессах бывает крайне трудно установить морфологическую структуру изменений в легких и правильно поставить диагноз.

Открытую биопсию легкого в подавляющем большинстве случаев выполняют под интубационным наркозом. Доступ, как правило, боковой: справа — в третьем межреберье, слева — в четвертом. Кожу, подкожную клетчатку рассекают на расстоянии 10 — 12 см, т. е. настолько, чтобы в рану ввести небольшой ранорасширитель. При указанном доступе в торакотомическую рану предлежит легкое в области деления его на доли и, таким образом, создается возможность иссечь участок легочной ткани из наиболее пораженной доли.

Извлеченные кусочки легкого, предназначенные для гистологического изучения, немедленно помещают в фиксирующий раствор для предупреждения развития ателектаза, другие кусочки используют для посева на питательные среды с целью бактериологического исследования. Открытая биопсия легкого может помочь при установлении диагноза диссеминированного туберкулеза в тех случаях, когда он протекает атипично. Противопоказания к открытой биопсии легкого возникают при общем тяжелом состоянии больного, а также серьезных сопутствующих заболеваниях.

Диагностическая торакоскопия

Целесообразность применения торакоскопии при различных патологических процессах в плевральной полости, когда диагноз не может быть установлен на более простых методов исследования, очевидна. Первая торакоскопия была выполнена в 1910 г. Jacobaeus с помощью цистоскопа. В 1925 г. он же выполнил биопсию плевры.

Показания, к плевроскопии в современных условиях следует ставить для уточнения этиологии плевральных выпотов в тех случаях, когда предшествующие исследования экссудата и пункционная биопсия плевры не дали позитивных результатов. Если цитологическое и гистологическое изучение материала, полученного при пункционной биопсии плевры, не позволяет установить диагноз, плевроскопию следует выполнить как очередное исследование, не ожидая дополнительных клинико-рентгенологических изменений.

Выполняя плевроскопию при экссудативном плеврите, следует придерживаться следующего правила: по мере удаления экссудата его постепенно заменяют воздухом в равном или меньшем объеме через аппарат Дочкачева, можно ограничиться инсуффляцией 800—1000 мл газа. После этого проводят рентгенологическое исследование, по данным которого корригируют план предстоящей плевроскопии.

Само исследование проводят под местной анестезией. Троакар вводят в третье — четвертое — пятое межреберья. Определяют оптимальную точку для введения второго троакара, через который могут быть введены биопсийные щипцы. Плевроскопия может быть выполнена и фибробронхоскопом. В этом случае отпадает необходимость введения второго троакара, но недостатком фиброскопа является очень небольшой объем материала, который захватывают его биопсийные щипцы. Результативность плевроскопии с последующим исследованием биопсированной ткани при уточнении этиологии плевральных выпотов колеблется от 54 до 70%.

Экспресс–цитологический метод при биопсийных исследованиях

Успех биопсии определяется прежде всего тем, удалось ли при ней получить материал, достаточный для последующего цитологического исследования. В большинстве случаев конечный результат биопсийных исследований определяется данными морфологического и прежде всего цитологического изучения материала.

При выполнении трансторакальной пункции легкого, трансбронхиальной, транстрахеальной пункции лимфатических узлов средостения, пункции периферических лимфатических узлов врач, производящий исследование, не знает, получен ли материал из патологического фокуса или из окружающей его ткани. Этот существенный вопрос может быть решен цитологом, если он принимает участие, в исследовании, окрашивая тут же приготовленные препараты по экспресс-методу. При отрицательном ответе биопсию можно сразу повторить.

Экспресс-цитологический метод с успехом можно использовать и при катетербиопсии, если материал выдувают на стекла, а не разбавляют изотоническим раствором натрия хлорида, и при фибробронхоскопии, если для катетеризации используют струну с нейлоновой щеткой.

Сканирование легких

В 1962 г. Taplin с соавторами разработали методику сцинтиграфии (сканирования) с использованием макроагрегатов альбумина человеческой сыворотки крови, меченной 1311. Взвесь агрегатов альбумина с диаметром частиц не менее 10 мкм, введенная в вену, попадает в сосуды легких, где частицы задерживаются в капиллярах, вызывая их временную обтурацию. При строго дозированном количестве взвеси агрегатов альбумина они не вызывают эмболии малого круга и токсикоаллергичесжих реакций.

При воздействии элементов крови частицы макроагрегата, постепенно фрагментируются, распадаясь на микроагрегаты, которые, проходя капилляры, попадают в большой друг кровообращения и полностью разлагаются ретикулоэндотелиальной системой печени и селезенки. Вместе с там введенное количество препарата позволяет получить сканограмму легких и, таким образом, достаточно полную информацию о капиллярном кровотоке малого круга кровообращения. Информативность сканирования легких не уступает ангиопульмонографии, но по сравнению с последней является более щадящим методом. Метод позволяет получить представление не только о функциональном состоянии легочной ткани, но и об истинной распространенности патологического процесса в легком.

Исследования А. Т. Сигаева (1974) показали, что радиоизотопный метод в случаях распространенного туберкулеза легких выявляет более значительную зону поражения, чем это представляется при рентгенологическом исследовании. Получаемые с помощью сканирования данные имеют важное значение для определения объема оперативного вмешательства, а иногда и при выборе операции, например, у больных с распространенным фиброзно-кавернозным процессом и при поражении единственного легкого.

Описанные выше инструментальные методы исследования получили широкое применение в клинике, обеспечивая правильность диагностики при неясной легочной и плевральной патологии и объективный выбор характера и объема операции, либо помогая в обосновании решения воздержаться от вмешательства.

Трудно переоценить роль исследования функции легких и сердечнососудистой системы в оценке риска операции во фтизиохирургической клинике. Поэтому обязательными компонентами диагностического комплекса мы считаем электрокардиографию в покое и со стандартной нагрузкой, повторные измерения артериального давления, углубленное изучение функции легких путем исследования легочных объемов и емкостей (ЖЕЛ и ее компонентов, остаточного объема, общей и остаточной емкости, емкости вдоха), газов крови.

1979

Метки
Bactec АБП Абсцесс Аллергия Альвеолиты Анализы БЦЖ Беременность Биопсия Бронхи Бронхит Бронхоаденит Бронхоблокация Бронхолитиаз Бронхоскопия Бронхоэктазы Брюшина ВИЧ Вакцинация Витамины Гастрит Гепатит Гипертония Глаза Глотка Гортань Дезинфекция Дети Диабет Диспансер Диссеминированный Желудок Закон Зубы Иммунитет Инфильтративный КУМ Кавернозный Казеозная пневмония Кисты Кишечник Классификация Кожа Коллапсотерапия Кости Кровь Курение ЛФК Лаборатория Лазер Лимфогрануломатоз Лимфоузлы МБТ МЛУ МСЭ Менингит Микобактериоз Микоз Микроскопия Миндалины Мокрота Мониторинг Моча Мочеполовой Наркомания Нервы и психика Обследование Озонирование Опухоль Очаг Очаговый ПТК ПЦР Паротит Патогенетические Первичный Перикардит Печень Питание Пищевод Плазмаферез Плеврит Пневмокониозы Пневмония Побочные Поджелудочная Пожилые Позвоночник Посев Почки Профилактика Пьянство Рак Режимы лечения Рентген Рот Санаторий Санбюллетень Саркоидоз Сердце Симптомы Стационар Суставы Трахея Туб. интоксикация Туберкулома Устойчивость ФВД Фиброзно-кавернозный ХНЗЛ Химиотерапия Хирургия ЦНС Цирротический Шок ЭКГ Эмпиема Эндоскопия Язва

Туберкулез в цифрах и фактах

Туберкулёз — это инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями из группы Mycobacterium tuberculosis complex, или иначе — палочками Коха. Чахотка (от слова ...
Подробнее

Полезны ли медицинские маски

Австралийские ученые заявили, что тканевые медицинские повязки не защищают от вирусов и инфекций. Кроме того, использовать их в ситуациях, когда риск ...
Подробнее

Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя

Васильева И. А    Эргешов А. Э. Множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) микобактерий туберкулеза (МБТ)- это устойчивость возбудителя к сочетанию изониазида ...
Подробнее

Клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания у взрослых

Яблонский П. К. профессор,д.м.н. Васильева И. А. профессор, д.м.н Основными методами оценки эффективности химиотерапии являются микроскопические и культуральные исследования диагностического ...
Подробнее

Что собой представляет туберкулезный процесс?

Петр Савченко Не торопитесь сказать, что наука знает ответ на этот вопрос. Человек и так совершил много ошибок в спешке ...
Подробнее