Диагностика и дифференциальная диагностика милиарного туберкулеза легких

miliartubН.В. Мусатова, Н.В. Кузьмина (г. Сургут)

В последнее десятилетие в большинстве стран мира отмечается рост распространенности туберкулеза и смертности от него, увеличивается число пациентов с тяжелыми, быстро прогрессирующими формами этого заболевания. При этом более половины из них, как правило, обращаются за медицинской помощью в лечебные учреждения общей медицинской сети, где верный диагноз подчас устанавливается поздно, и больные поступают в специализированные противотуберкулезные учреждения в тяжелом состоянии. Поэтому своевременная диагностика остропрогрессирующих форм является актуальной проблемой не только фтизиатрии, но и общей медицины.

Милиарный туберкулез, или острая гематогенная диссеминация туберкулеза легких, является одной из самых сложных для диагностики и лечения форм заболевания и без специфической терапии почти всегда заканчивается летально. Благодаря вакцинации его классическая форма у маленьких детей, возникающая при первичном инфицировании микобактериями туберкулеза (МБТ), стала редкостью. Вместе с тем за последние десятилетия увеличилась его частота среди лиц среднего и пожилого возраста.

Патогенез и патологическая анатомия милиарного туберкулеза

Милиарный туберкулез никогда не развивается сразу вслед за первичным заражением, т. к. необходимыми условиями этого являются повторная бактериемия, общая сенсибилизация и резкое снижение сопротивляемости организма. Генез данной формы всегда гематогенный, развивается остро в результате генерализации инфекции в организме и связан с наличием микобактериемии. А.Я. Штернберг отмечал склонность туберкулеза распространяться по органам, родственным по своему происхождению (развившимся из одного зародышевого листка). Преимущественно поражаются серозные оболочки, легкие, лимфатические узлы, селезенка, почки, костный мозг.

Генерализация очагов туберкулезного воспаления может развиваться при любой форме туберкулеза, особенно гематогенного. При этом уже через 7—10 дней после гематогенной диссеминации поражаются капилляры и мелкие вены. Отмечается гиперергическая реакция капилляров в виде дезорганизации коллагена и фибриноидного некроза стенки, что приводит к повышению проницаемости стенки капилляров. Создаются условия для проникновения микобактерий из крови в легкие и развития васкулитов, лимфангитов.

В межальвеолярных перегородках, реже в альвеолах, образуются в основном продуктивные бугорки, диаметром 1-2 мм, по ходу сосудов, что приводит к развитию в легких острых микроциркуляторных дистрофических изменений, острой эмфиземы, возможно формирование тонкостенных полостей распада — так называемых штампованных каверн. Легкие при милиарном туберкулезе поражаются на всем протяжении, но иногда процесс может локализоваться только в верхних долях. При микроскопическом исследовании в центре бугорка обнаруживается казеоз, окруженный эпителиоидными и единичными гигантскими клетками, а по периферии — клетками лимфоидного ряда. Лимфоцитами инфильтрированы и альвеолярные перегородки.

Возникновению микобактериемии в значительной мере способствует гиперсенсибилизация организма на почве бактериальной или вирусной (корь, грипп) инфекции, аллергических и иммунных расстройств, авитаминоза, нарушения белкового и других видов обмена. Особую патогенетическую роль в развитии милиарного туберкулеза играют иммунодефицитное состояние и нарушение фагоцитарной функции макрофагов. Макрофаги разрушаются в зоне специфического воспаления в легких. Это ведет к выделению ферментов лизосом, простагландинов в окружающую ткань, что в значительной степени определяет характер и выраженность специфического воспаления, повышает проницаемость сосудистой стенки и создает условия для диссеминации МБТ в различные органы и системы организма.

В этих процессах важная роль отводится МБТ, которые на фоне выраженного иммунодефицита имеют повышенную вирулентность, специфически сенсибилизируя стенки сосудов и легочную ткань. Существенное влияние могут оказывать эндокринные нарушения, которые развиваются в связи с физиологическими факторами (во время беременности, после родов, при старческом увядании организма) или патологическими состояниями (при поражении гипофиза, адреналовой системы и др.).

Клинические проявления и течение милиарного туберкулеза

Течение милиарного туберкулеза характеризуется преимущественно подострым началом, при этом практически у всех пациентов отмечаются симптомы интоксикации и бронхолегочные проявления заболевания. Даже при наличии выраженных симптомов заболевания в течение 1 месяца после их появления в лечебную сеть обращаются только 10 % больных милиарным туберкулезом. Вначале больные жалуются на общее недомогание, ухудшение сна и аппетита, диспепсические расстройства, головную боль, субфебрильную температуру тела. У таких пациентов кашель чаще сухой, надсадный или с выделением небольшого количества слизистой мокроты, в которой редко обнаруживаются МБТ.

При физикальном исследовании легких определяется тимпанит, жесткое дыхание, иногда небольшое количество сухих и мелкопузырчатых влажных хрипов. Характерно быстрое, в течение 1-2 недель, ухудшение состояния, нарастание симптомов интоксикации: повышение температуры тела до 39-40 °С, появление ночной потливости, нарастание слабости, адинамии, тахикардии, акроцианоза, одышки. В зависимости от преобладания отдельных клинических симптомов условно выделяют тифоидную, легочную и менингеальную формы милиарного туберкулеза.

Тифоидная форма, описанная Н.И.Пироговым в 1842—1848 гг., характеризуется чертами острой тяжелой общей инфекции. Как и при брюшном тифе, возможно появление розеолезной сыпи на коже, увеличение печени и селезенки. От брюшного тифа милиарный туберкулез отличается более внезапным началом заболевания с повышением температуры до 39-40 °С, лихорадкой неправильного типа, тахикардией, одышкой, цианозом, лимфопенией, нормальным содержанием лейкоцитов или небольшим лейкоцитозом, тотальным мелкоочаговым обсеменением легких.

В настоящее время дифференцировать милиарный туберкулез и брюшной тиф приходится редко в связи с низкой распространенностью последнего. При легочной форме милиарного туберкулеза преобладают упорный сухой кашель, тяжелая одышка, цианоз, гектическая лихорадка с профузными потами, могут выслушиваться мелкопузырчатые влажные субкрепитируюшие хрипы. Перкуторный тон над грудной клеткой равномерно укорочен с коробочным оттенком.

При появлении диссеминации в мозговых оболочках и веществе мозга развиваются признаки менингита: ригидность затылка, положительные симптомы Кернига и Бабинского. В таких случаях необходима люмбальная пункция и исследование спинномозговой жидкости. В настоящее время у большинства больных наблюдается генерализация туберкулезного процесса с поражением, помимо легких, печени, селезенки, почек, серозных оболочек, лимфатических узлов. Гематологические сдвиги свидетельствует о значении недостаточности иммунной системы при возникновении этой формы туберкулеза и подтверждают остроту заболевания.

На начальном этапе развития милиарного туберкулеза отмечается лейкоцитоз до 15—18 х 109/л, который по мере прогрессирования сменяется лимфопенией и тромбоцитопенией. Одновременно наблюдаются эозинопения, лимфопения, абсолютный и относительный нейтрофилез со сдвигом влево, но без токсической зернистости цитоплазы. Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) резко повышена до 40—50 мм/ч. В моче иногда определяются белок, микрогематурия, положительная диазореакция. Реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л в большинстве случаев бывает отрицательной, что связано с выраженными явлениями вторичного иммунодефицита, характерного для данной категории больных.

При милиарном туберкулезе рентгенологическая картина в первые дни заболевания характеризуется диффузным понижением прозрачности легких со смазанностью сосудистого рисунка, а затем появлением мелкопетлистой сетки вследствие воспалительного уплотнения интерстициальной ткани. На этом фоне определяются множественные, округлой формы, хорошо отграниченные и расположенные в виде цепочек очаги размером 1-2 мм в диаметре. Интенсивность очагов малая или средняя, они не сливаются между собой, расположены симметрично — гуще в средних и нижних отделах легких. Этот феномен объясняется неодинаковой в различных отделах легких суммацией теней на рентгенограмме.

Характерная рентгенологическая картина может сформироваться не одновременно с клиническими проявлениями, а через 1-2 недели, что связано с разрешающими возможностями рентгенографии. В этих случаях компьютерная томография позволяет установить факт наличия диссеминации на самых ранних этапах болезни при отсутствии этих изменений на рентгенограмме.

Диагностика милиарного туберкулеза легких

Диагностика милиарного туберкулеза включает оценку анамнестических данных, особенностей клинической картины заболевания, микробиологические, лучевые, инструментальные и другие методы исследования. В обязательный диагностический минимум входит сбор анамнеза, объективное исследование, анализы крови и мочи, рентгенография органов грудной клетки, исследования мазков мокроты на МБТ. Дополнительные методы исследования включают расширенную микробиологическую диагностику мокроты, крови и другого патологического материала с обязательным его посевом на питательные среды, углубленную лучевую диагностику, в том числе компьютерную томографию.

Из инструментальных (инвазивных) методов исследования наиболее значимое диагностическое значение имеет бронхоскопия с различными видами биопсий, таких как аспирационная, щеточная, транстрахеальная, трансбронхиальная и др., с обязательным цитологическим и гистологическим изучением полученного материала. Биопсия печени и костного мозга дает положительный результат примерно в 2/3 случаев, что связано с гематогенным распространением инфекции.

Анализ причин несвоевременного выявления туберкулеза легких врачами лечебных учреждений общей медицинской сети показал, что при проведении диагностики туберкулеза легких недостаточное внимание придается эпидемиологическому и социальному анамнезу, а также не учитывается, относится ли пациент к одной из групп повышенного риска.

Группы повышенного риска заболевания туберкулезом:

  1. пациенты с рентгенологическими признаками остаточных посттуберкулезных изменений в легких и внутригрудных лимфатических узлах в виде кальцинатов, фиброзных очагов, плевральных спаек, участков пневмосклероза;
  2. пациенты из следующих социальных групп: лица без определенного места жительства, беженцы, мигранты, освободившиеся из пенитенциарных учреждений, лица, проживающие в приютах, ночлежках, интернатах для престарелых, пациенты наркологических и психиатрических учреждений;
  3. пациенты, имеющие различные сопутствующие заболевания, такие как профессиональные (пылевые) заболевания легких, сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, инфицированные ВИЧ или больные СПИДом;
  4. лица, получавшие цитостатическую, кортикостероидную и лучевую терапию, лица молодого возраста, перенесшие экссудативный плеврит, женщины в послеродовом периоде.

Обязательный учет перечисленных анамнестических данных в значительной степени позволит заподозрить у пациента милиарный туберкулез. Основой этиологического диагноза туберкулеза легких является обнаружение МБТ в биологическом материале (мокрота, кровь, биоптат) или выявление в биоптатах морфологических признаков туберкулезного воспаления (казеоз, эпителиоидные и многоядерные клетки Пирогова—Лангханса). Однако при милиарном туберкулезе бактериовыделение выявляется лишь у незначительной части пациентов.

Большое значение для этиологической диагностики имеет также люминесцентная микроскопия мазков капиллярной крови, окрашенных аурамином и родамином по методу Боя, модифицированного В.П. Пузановым и др. Кроме того, важен осмотр глазного дна, где даже при начальных проявлениях заболевания можно увидеть мелкие очаги специфического воспаления.

Определенное диагностическое значение при милиарном туберкулезе имеет тест-терапия противотуберкулезными препаратами, когда в течение 2 месяцев назначают изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол. При выраженном рассасывании очаговых изменений легких процесс расценивают как специфический и противотуберкулезную терапию продолжают. Такие иммунологические тесты, как проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л, иммуноферментный анализ определения противотуберкулезных антител и туберкулезных антигенов в сыворотке крови, особого диагностического значения при милиарном туберкулезе не имеют ввиду иммунодефицита с развитием отрицательной анергии.

Дифференциальная диагностика милиарного туберкулеза легких

Острый милиарный туберкулез приходится дифференцировать от диссеминированных процессов в легких, которые на рентгенограммах представлены симметричными мелкоочаговыми тенями и сопровождаются интоксикационным синдромом различной степени выраженности и бронхолегочными проявлениями заболевания. При этом наиболее часто встречающимися заболеваниями, вызывающими ошибки в диагностике, являются экзогенные аллергические альвеолиты (ЭАА), карциноматоз и саркоидоз легких II стадии с поражением легких.

Карциноматоз легких может быть следствием гематогенного метастазирования из первичного очага, находящегося как в самом легком, так и в других органах и тканях. Он характеризуется симптомами первичной опухоли, раковой интоксикацией, прогрессирующей дыхательной недостаточностью. В диагностике решающее значение имеет обнаружение основной опухоли (или анамнез оперированного рака), метастазов другой локализации, опухолевых клеток в мокроте. В ряде случаев приходится прибегать к биопсии легкого. При карциноматозе на рентгенограмме обнаруживают множественные несимметричные очаговые изменения. Очаги разной величины могут сливаться между собой.

Заболевание, от которого наиболее часто приходится дифференцировать милиарный туберкулез, — это саркоидоз легких II стадии, согласно классификации K. Wurm. Для симптомокомплекса саркоидоза, когда он проявляется диссеминацией в легких, характерны скудные клинические проявления в виде кашля, затрудненного дыхания, отсутствие признаков интоксикации (лихорадки, слабости, повышенной потливости), нормальная или умеренно повышенная СОЭ, отрицательная туберкулиновая реакция, саркоидозная гранулема в биоптате, лимфоцитоз в жидкости БАЛ. Узловатая эритема, артралгии при общем удовлетворительном состоянии пациента и отрицательной туберкулиновой реакции позволяют диагносцировать саркоидоз у 35—40 % больных. Рентгенологическая картина саркоидоза легких характеризуется двусторонней мелкоочаговой диссеминацией, обычно имеет место двустороннее увеличение внутригрудных лимфатических узлов.

Экзогенный аллергический альвеолит — группа заболеваний, характеризующихся развитием аллергической реакции в легких в результате гиперчувствительности к определенным антигенам. Этиологическими агентами заболевания являются различные бактерии, грибы, антигены животного и растительного происхождения, некоторые химические соединения (диизоцианаты, соли тяжелых металлов) и лекарства (антибиотики). В данное время число больных экзогенным аллергическим альвеолитом составляет около 3 % от общего числа пациентов пульмонологического профиля. Распространенность экзогенного аллергического альвеолита зависит от профессии, бытовых условий, состояния окружающей среды. Поэтому в дифференциальной диагностике милиарного туберкулеза и экзогенного аллергического альвеолита важное значение имеет анамнез: длительный и массивный контакт с вредными веществами, санитарно-гигиеническая оценка условий труда и мест проживания.

Симптомокомплекс, свойственный экзогенному аллергическому альвеолиту, включает симптомы интоксикации и хронического бронхита, часто с обструктивным синдромом, приступы удушья (бронхиальная астма), рецидивирующую пневмонию и другие клинические проявления (артралгии, аллергический ринит, конъюнктивит). На рентгенограммах обычно выявляются мелкоочаговые и интерстициальные изменения.

Для верификации диагноза экзогенного аллергического альвеолита должна быть доказана специфическая сенсибилизация к этиологически значимым аллергенам (куриный антиген, антиген табака, древесины) или предполагаемому лекарству (амидорон и т. д.). Диагноз устанавливается на основании выявления специфических антител, эпителиоидных клеток в биоптате, полученном при бронхоскопии, и быстрой положительной динамики клинических проявлений и рентгенологических изменений у больных экзогенным аллергическим альвеолитом на фоне прекращения контакта с этиологически значимым аллергеном или кортикостероидной терапии. Окончательную верификацию диагноза обычно осуществляют с помощью чрезбронхиальной биопсии легких. Информативность этого метода составляет 86—92 %.

Лечение

При раннем выявлении и своевременно начатом лечении милиарного туберкулеза исход благоприятный даже при тотальной генерализации. Лечение проводится в соответствии со стандартными режимами химиотерапии с обязательным применением десенсибилизирующей, противовоспалительной и сосудистой терапии, симптоматических средств. Назначение в качестве десенсибилизирующей противовоспалительной терапии глюкокортикостероидов в настоящее время затруднено в связи с высокой распространенностью лекарственной устойчивости к антибактериальным препаратам.

Метки
Bactec АБП Абсцесс Аллергия Альвеолиты Анализы БЦЖ Беременность Биопсия Бронхи Бронхит Бронхоаденит Бронхоблокация Бронхолитиаз Бронхоскопия Бронхоэктазы Брюшина ВИЧ Вакцинация Витамины Гастрит Гепатит Гипертония Глаза Глотка Гортань Дезинфекция Дети Диабет Диспансер Диссеминированный Желудок Закон Зубы Иммунитет Инфильтративный КУМ Кавернозный Казеозная пневмония Кисты Кишечник Классификация Кожа Коллапсотерапия Кости Кровь Курение ЛФК Лаборатория Лазер Лимфогрануломатоз Лимфотропная Лимфоузлы МБТ МЛУ МСЭ Менингит Микобактериоз Микоз Микроскопия Миндалины Мокрота Мониторинг Моча Мочеполовой Наркомания Нервы и психика Обследование Озонирование Опухоль Очаг Очаговый ПТК ПЦР Паротит Патогенетические Первичный Перикардит Печень Питание Пищевод Плазмаферез Плеврит Пневмокониозы Пневмония Побочные Поджелудочная Пожилые Позвоночник Посев Почки Профилактика Пьянство Рак Режимы лечения Рентген Рот Санаторий Санбюллетень Саркоидоз Селезенка Сердце Симптомы Стационар Суставы Трахея Туб. интоксикация Туберкулома Устойчивость ФВД Фиброзно-кавернозный ХНЗЛ Химиотерапия Хирургия ЦНС Цирротический Шок ЭКГ Эмпиема Эндоскопия Язва