Диагностика и лечение туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя
Методические материалы к проведению цикла тематического усовершенствования врачей
Для врачей-фтизиатров, пульмонологов, инфекционистов, организаторов здравоохранения, врачей, проходящих первичную специализацию (интернатуру), клиническую ординатуру по специальности «Фтизиатрия»; профессорско-преподавательского состава учебных учреждений до- и последипломного обучения
В последнее время уделяется серьезное внимание проблеме распространения и лечения туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ), когда микобактерии туберкулеза устойчивы, как минимум, к двум основным противотуберкулезным препаратам — изониазиду и рифампицину по результатам тестов на лекарственную чувствительность.
МЛУ-ТБ требует сложной лабораторной диагностики, более дорогостоящего и длительного лечения, более тщательного наблюдения за пациентом и его поддержки, а также чаще приводит к летальному исходу. Высокий уровень МЛУ-ТБ оказывает серьезное влияние на распространение туберкулеза через накопление в популяции источников инфекции из-за снижения эффективности лечения.
В начале ХХ века абсолютно все случаи туберкулеза не поддавались ни одному из имевшихся видов лечения. Использовалось санаторное лечение, включавшее покой, свежий воздух и усиленное питание, однако более 60% выписанных больных умирали от туберкулеза в течение первых шести лет. Результаты несколько улучшились, когда санаторное лечение было дополнено хирургическими вмешательствами (пневмотораксом и торакопластикой), вызывающими коллапс пораженных сегментов легкого.
Прорыв наступил в 1940-х гг. с открытием стрептомицина. В 1950—1960 гг. появилось большинство противотуберкулезных препаратов — изониазид, пиразинамид, циклосерин, этионамид, канамицин, капреомицин, рифампицин и этамбутол. В конце 80-х гг. ХХ в. были синтезированы антибиотики группы фторхинолонов, часть из которых активна в отношении МБТ.
Введение в практику каждого нового противотуберкулезного препарата сопровождалось непременным развитием лекарственной устойчивости к нему. Начиная с 1950-х гг., режимы полихимиотерапии (комбинация нескольких противотуберкулезных препаратов основного ряда) и стратегии, способствующие максимальному соблюдению режимов терапии пациентами, стали общепринятой нормой в лечении туберкулеза, так как это предотвращало развитие лекарственной устойчивости. Однако лица с уже выявленным МЛУ-ТБ не могут быть вылечены стандартным курсом краткосрочной химиотерапии.
Эффективность лечения больных МЛУ-туберкулезом, проходивших терапию по схемам химиотерапии для пациентов, ранее получавших лечение от туберкулеза (3 месяца — изониазид, рифампицин, этамбутол, пиразинамид, стрептомицин, 1 месяц — изониазид, рифампицин, этамбутол, пиразинамид и 5 месяцев — изониазид, рифампицин, этамбутол), в разных противотуберкулезных программах составляла 0—36%. К тому же у больных, исходно устойчивых к изониазиду и рифампицину, стандартные режимы из препаратов первого ряда способствуют отбору штаммов с дополнительной устойчивостью к этим препаратам.
В 1997 году ВОЗ и Международный союз по борьбе с ТБ сообщили о широком распространении ТБ с ЛУ к изониазиду и рифампицину, получившей название «множественная лекарственная устойчивость» (МЛУ), в некоторых странах мира, особенно в странах бывшего Советского Союза, а в начале XXI века мы стали говорить о широкой ЛУ (ШЛУ) возбудителя — МЛУ в сочетании с резистентностью к фторхинолону и аминогликозиду и/или полипептиду.
По последним данным официальной статистики доля больных с МЛУ МБТ к 2010 году в РФ достигла 17,1% среди впервые выявленных больных ТБ и 34,7% среди больных с рецидивом заболевания. Распространенность ШЛУ-ТБ на территории РФ пока не известна, однако по данным Орловской области доля ШЛУ-ТБ среди впервые выявленных случаев МЛУ-ТБ в 2006 году составляла 5,6%, а среди больных МЛУ-ТБ, ранее получавших лечение, — 26,3%.
В связи с этим целесообразность разработки курса тематического усовершенствования врачей по этим вопросам и его использование в системе дополнительного профессионального образования не вызывает сомнения.
Разработчики:
Под руководством заслуженного деятеля науки РФ, члена-корреспондента РАМН, профессора В.В. Ерохина
- Васильева Ирина Анатольевна — д.м.н., профессор, руководитель отдела фтизиатрии ФГБУ ЦНИИТ РАМН;
- Самойлова Анастасия Геннадьевна — к.м.н., старший научный сотрудник отдела фтизиатрии ФГБУ ЦНИИТ РАМН;
- Эргешов Атаджан Эргешович — д.м.н., профессор, заместитель директора ФГБУ ЦНИИТ РАМН по научной и лечебной работе;
- Комиссарова Оксана Геннадьевна — д.м.н., ведущий научный сотрудник отдела фтизиатрии ФГБУ ЦНИИТ РАМН;
- Черноусова Лариса Николаевна — д.б.н., профессор, руководитель лаборатории микробиологии ФГБУ ЦНИИТ РАМН;
- Зимина Вера Николаевна — к.м.н., старший научный сотрудник отдела фтизиатрии ФГБУ ЦНИИТ РАМН;
- Багиров Мамед Адилович — д.м.н., руководитель отдела легочной хирургии ФГБУ ЦНИИТ РАМН;
- Ловачева Ольга Викторовна — д.м.н., профессор, руководитель отдела эндоскопии ФГБУ ЦНИИТ РАМН;
- Багдасарян Татев Рафиковна — к.м.н., научный сотрудник отдела фтизиатрии ФГБУ ЦНИИТ РАМН
Рецензенты
- Стаханов Владимир Анатольевич — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой фтизиатрии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова;
- Иванов Александр Константинович — д.м.н., профессор, руководитель отдела фтизиопульмонологии ФГБУ «СПб НИИФ» МЗ РФ.
Учебная программа составлена на основе образовательного стандарта послевузовской профессиональной подготовки по специальности «Фтизиатрия» — 040125
Программа тематического цикла «Диагностика и лечение туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя» одобрена на заседании Ученого совета ФГБУ ЦНИИТ РАМН (протокол № 1 от 14.01.2012) и рекомендована к использованию в системе дополнительного профессионального образования специалистов, проходящих тематическое усовершенствование.
