Клиническая диагностика туберкулеза

diagnostikaВ.Ю. Мишин

Диагностика туберкулеза включает несколько последовательных этапов. При этом все методы исследований делят на 3 группы: обязательный диагностический минимум (ОДМ), дополнительные методы исследования неинвазивного (ДМИ-1) и инвазивного (ДМИ-2) характера и, наконец, факультативные методы (ФМИ).

ОДМ включает изучение жалоб, анамнеза болезни и жизни, клинические анализы крови и мочи, микроскопию мокроты по Цилю-Нельсену не менее трех проб с количественной оценкой массивности бактериовыделения, рентгенографию органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях и постановку пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л.

К ДМИ-1 относятся расширенная микробиологическая диагностика с исследованием мокроты методом ПЦР и посевом мокроты на питательные среды с определением лекарственной устойчивости МБТ к противотуберкулезным препаратам, а также посев мокроты на неспецифическую микрофлору и грибы; углубленная лучевая диагностика с использованием КТ легких и средостения, УЗИ при плеврите и субплеврально расположенных округлых образованиях; углубленная иммунодиагностика с применением иммуноферментнго анализа (ИФА) для выявления в крови противотуберкулезных антител (AT) и антигнов (АГ).

Кроме микроскопии мокроты и другого патологического материала как обязательного диагностического минимума, возможно исследование методом люминесцентной микроскопии, ПЦР и бактериологическим (культуральным) методом посева на питательные среды, которые осуществляются в специализированных лабораториях противотуберкулезных учреждений.

Обнаружение МБТ позволяет установить этиологический диагноз без особых затруднений. Наиболее трудная ситуация в диагностике туберкулеза возникает у больных с клинической симптоматикой в случае отсутствия мокроты, а также тогда, когда в мокроте МБТ не обнаружены. В этих случаях диагностика туберкулеза легких во многом основывается на лучевых методах исследования органов грудной клетки.

Эти методы дополняют результаты клинического обследования больных, при этом сочетанный анализ их дает возможность повысить чувствительность и специфичность, а при отрицательных данных микробиологического и морфологического исследования имеют решающее значение. Рентгеновская КТ легких при этом является ведущим диагностическим методом.

Рентгено-томографическая картина туберкулеза легких отличается полиморфизмом как по характеру инфильтративных изменений, так и по локализации специфических изменений, и требует целенаправленной дифференциальной диагностики.

Специфическое туберкулезное воспаление имеет разнообразные рентгенологические проявления — от одиночных или множественных сливных очагов, округлых инфильтратов и перециссуритов до долевых туберкулезных пневмоний. Однако большинству проявлений присуща локализация процесса в верхушечных [С1], задних [С2] и верхних [C6] сегментах легких.

Для всех вариантов туберкулеза легких характерны не только наличие очаговых и инфильтративных теней, но и довольно часто — каверны, которые, как правило, сопровождаются бронхогенным обсеменением, имеющим определенные закономерности, что может служить диагностическим признаком.

При наличии каверны в верхней доле левого легкого типично наличие очагов обсеменения по периферии и в переднем [С3], верхнем язычковом [C4], нижнеязычковом [C5] сегментах, а также базальномедиальном [C7], переднем базальном [C8],латеральном базальном [С9] и заднем базальном [С10] сегментах нижней доли левого легкого.

При правосторонних кавернах очаги обсеменения распространяются на нижележащие отделы верхней доли с преимущественным поражением переднего [С3] сегмента, а также возникает перекрестное метаста зирование в левое легкое, преимущественно в верхний язычковой [C4] и нижний язычковый [C5] сегменты.

В клинической практике диагностическое значение пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л у взрослых пациентов с рентгенологически выявляемыми изменениями в легких определяется ее отрицательной или гиперергическои реакцией. При наличии у больного отрицательной реакции Манту (уколочная реакция на месте введения) изменения в легких с большей долей вероятности относятся к нетуберкулезным процессам.

При наличии гиперергической реакции (размер папулы 21 мм и более в диаметре или везикулонекротические реакции независимо от размера папулы) изменения в легких с большей долей вероятности относятся к туберкулезным.

Положительная реакция Манту 2 ТЕ ППД-Л с размером папулы от 5 д0 20 мм в диаметре диагностического значения не имеет, так как более 70% взрослого населения к 30 годам уже инфицированы.

Применяемые в настоящее время лабораторные и иммунологические методы диагностики туберкулеза легких носят в основном косвенный характер и применяются комплексно для повышения значимости верификации диагноза.

В случаях сомнительной активности туберкулезных изменений в легких, можно использовать терапию exjuvantibus. При этом назначают химиотерапию четырьмя противотуберкулезными препаратами (изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол). В таких случаях через 2 мес необходимо повторное рентгенологическое исследование.

При заболевании туберкулезной этиологии отмечается частичное или полное рассасывание воспалительных изменений — это так называемый отсроченный диагноз. К этому времени удается получить результаты посева мокроты на питательные среды, сделанного перед началом химиотерапии. Рост культуры при наличии в материале МБТ обычно отмечается через 4—8 нед, что служит подтверждением диагноза.

ДМИ-2 включают бронхоскопию с различными видами биопсий (аспирационная, щеточная и др.) и БАЛ; пункцию плевральной полости и плевробиопсию; трансторакальную биопсию легкого; торакоскопию, медиастиноскопию и, наконец, открытую биопсию легкого с последующими цитологическими, гистологическими и микробиологическими исследованиями полученного материала.

Обнаружение в биоптате специфических элементов туберкулезной гранулемы (казеоз, эпителиоидные и многоядерные клетки) позволяет морфологически верифицировать туберкулез легких и своевременно начать противотуберкулезное лечение.

ФМИ весьма многочисленны и направлены не столько на диагностику туберкулеза, сколько на определение функционального состояния различных внутренних органов и обменных процессов. Исследуют уровень глюкозы в крови, функции печени, сердечно-сосудистой системы, функции внешнего дыхания, газовый состав крови, легочный кровоток и др.

Правильная и своевременная диагностика туберкулеза органов дыхания позволяет выявить больных на ранних этапах развития заболевания, а своевременная начатая химиотерапия позволит предотвратить развитие у них распространенных прогрессирующих форм с выделением МБТ.

ОДМ следует выполнять, как это следует из самого названия, в полном объеме. ДМИ/ФМИ факультативные методы применяют по показаниям.

Метки
Bactec АБП Абсцесс Аллергия Альвеолиты Анализы БЦЖ Беременность Биопсия Бронхи Бронхит Бронхоаденит Бронхоблокация Бронхолитиаз Бронхоскопия Бронхоэктазы Брюшина ВИЧ Вакцинация Витамины Гастрит Гепатит Гипертония Глаза Глотка Гортань Дезинфекция Дети Диабет Диспансер Диссеминированный Желудок Закон Зубы Иммунитет Инфильтративный КУМ Кавернозный Казеозная пневмония Кисты Кишечник Классификация Кожа Коллапсотерапия Кости Кровь Курение ЛФК Лаборатория Лазер Лимфогрануломатоз Лимфоузлы МБТ МЛУ МСЭ Менингит Микобактериоз Микоз Микроскопия Миндалины Мокрота Мониторинг Моча Мочеполовой Наркомания Нервы и психика Обследование Озонирование Опухоль Очаг Очаговый ПТК ПЦР Паротит Патогенетические Первичный Перикардит Печень Питание Пищевод Плазмаферез Плеврит Пневмокониозы Пневмония Побочные Поджелудочная Пожилые Позвоночник Посев Почки Профилактика Пьянство Рак Режимы лечения Рентген Рот Санаторий Санбюллетень Саркоидоз Селезенка Сердце Симптомы Стационар Суставы Трахея Туб. интоксикация Туберкулома Устойчивость ФВД Фиброзно-кавернозный ХНЗЛ Химиотерапия Хирургия ЦНС Цирротический Шок ЭКГ Эмпиема Эндоскопия Язва

Туберкулез в цифрах и фактах

Туберкулёз — это инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями из группы Mycobacterium tuberculosis complex, или иначе — палочками Коха. Чахотка (от слова ...
Подробнее

Полезны ли медицинские маски

Австралийские ученые заявили, что тканевые медицинские повязки не защищают от вирусов и инфекций. Кроме того, использовать их в ситуациях, когда риск ...
Подробнее

Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя

Васильева И. А    Эргешов А. Э. Множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) микобактерий туберкулеза (МБТ)- это устойчивость возбудителя к сочетанию изониазида ...
Подробнее

Клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания у взрослых

Яблонский П. К. профессор,д.м.н. Васильева И. А. профессор, д.м.н Основными методами оценки эффективности химиотерапии являются микроскопические и культуральные исследования диагностического ...
Подробнее