Блокнот фтизиатра: туберкулез

Для пневмоторакса характерно острое начало заболевания, как правило, не связанное с физической нагрузкой или стрессом.

Ведущие жалобы при пневмотораксе – боль в груди и одышка.

Боль часто описывается больным как “острая, пронзающая, кинжальная”, усиливается во время вдоха, может иррадиировать в плечо пораженной стороны.

Выраженность одышки связана с размером пневмоторакса, при вторичном пневмотораксе, как правило, наблюдается более тяжелая одышка, что связано со снижением резерва дыхания у таких больных.

Реже при пневмотораксе могут наблюдаться такие симптомы, как сухой кашель, потливость, общая слабость, тревожность.

Симптомы заболевания чаще всего ослабевают через 24 ч от начала заболевания, даже при отсутствии терапии и сохранении прежнего объема пневмоторакса.

Физикальные признаки при пневмотораксе: ограничение амплитуды дыхательных экскурсий, ослабление дыхания, тимпанический звук при перкуссии, тахипноэ, тахикардия.

При небольшом пневмотораксе (менее 15% гемоторакса) физикальное обследовании может не выявить никаких изменений.

Тахикардия (более 135 мин-1), гипотензия, парадоксальный пульс, набухание шейных вен и цианоз являются признаками напряженного пневмоторакса.

Возможно развитие подкожной эмфиземы.

Опрос больного должен включать вопросы о стаже курения, об эпизодах перенесенных пневмотораксов и наличии заболеваний легких (ХОБЛ, астма и др.), ВИЧ, болезни Марфана, синдроме Элерса–Данло.

Лабораторные исследования

• При анализе газов артериальной крови гипоксемия (РаО2 < 80 мм рт.ст.) наблюдается у 75% больных с пневмотораксом.
• Наличие фонового заболевания легких и размер пневмоторакса тесно связаны с изменением газового состава артериальной крови. Основной причиной гипоксемии является коллапс и снижение вентиляции пораженного легкого при сохраненной легочной перфузии (эффект шунта). Гиперкапния развивается редко, только у больных с тяжелыми фоновыми заболеваниями легких (ХОБЛ, муковисцидоз), довольно часто присутствует респираторный алкалоз.
• При вторичном спонтанном пневмотораксе РаО2<55 мм рт. ст. и РаСО2>50 мм рт. ст. наблюдаются у 15% больных.
• Изменения ЭКГ обычно выявляют только при напряженном пневмотораксе: отклонение электрической оси сердца вправо или влево в зависимости от локализации пневмоторакса, уменьшение вольтажа, уплощение и инверсия зубцов Т в отведениях V1–V3.

Рентгенография органов грудной клетки

• Для подтверждения диагноза необходимо проведение рентгенографии грудной клетки (оптимальная проекция – переднезадняя, при вертикальном положении больного).
• Рентгенографическим признаком пневмоторакса является визуализация тонкой линии висцеральной плевры (менее 1 мм), отделенной от грудной клетки.
• Частой находкой при пневмотораксе является смещение тени средостения в противоположную сторону. Так как средостение не является фиксированной структурой, то даже небольшой пневмоторакс может вести к смещению сердца, трахеи и других элементов средостения, поэтому контралатеральный сдвиг средостения не является признаком напряженного пневмоторакса.
• Около 10–20% пневмотораксов сопровождаются появлением небольшого плеврального выпота (в пределах синуса), причем при отсутствии расправления пнемоторакса количество жидкости может увеличиваться.
• При отсутствии признаков пневмоторакса, по данным рентгенограммы в переднезадней проекции, но при наличии клинических данных в пользу пневмоторакса, показано проведение рентгенограмм в латеральной позиции или латеральной позиции на боку (decubitus lateralis), что позволяет подтвердить диагноз в дополнительных 14% случаев.
• Некоторые руководства рекомендуют в сложных случаях проводить рентгенографию не только на высоте вдоха, но и в конце выдоха. Однако, как показали некоторые исследования, экспираторные снимки не имеют преимуществ перед обычными инспираторными. Более того, энергичный выдох может значительно усугубить состояние больного с пневмотораксом и даже привести к асфиксии, особенно при напряженном и при двустороннем пневмотораксе. Поэтому рентгенография на высоте выдоха не рекомендована для диагностики пневмоторакса.
• Рентгенологическим признаком пневмоторакса у больного в горизонтальном положении (чаще при искусственной вентиляции легких – ИВЛ) является признак глубокой борозды (deep sulcus sigh) – углубление реберно-диафрагмального угла, что особенно хорошо заметно при сравнении с противоположной стороной.
• Для диагностики небольших по размеру пневмотораксов КТ является более надежным методом по сравнению с рентгенографией.
• Для дифференциального диагноза больших эмфизематозных булл и пневмоторакса наиболее чувствительным методом является КТ.
• КТ показана для выяснения причины вторичного спонтанного пневмоторакса (буллезная эмфизема, кисты, интерстициальные болезни легких и др.).

Определение размера пневмоторакса
Размер пневмоторакса является одним из наиболее важных параметров, определяющих выбор лечебной тактики больных пневмотораксом.

Предложено несколько формул для вычисления объема пневмоторакса на основе рентгенологических и КТ методов визуализации. Несмотря на то что методы расчета, основанные на КТ, гораздо точнее, данные методы не нашли широкого применения с связи с высокой стоимостью метода.

Наиболее широкое признание получила формула R.Light, основанная на положении, что объем легкого и объем гемоторакса пропорциональны величине их диаметров, возведенных в третью степень. Размер пневмоторакса по формуле Light рассчитывается следующим образом:

Объем пневмоторакса (%)=(1-D_L³/D_H³) х 100

где DL – диаметр легкого, DH – диаметр гемиторакса на рентгенограмме грудной клетки.

В некоторых согласительных документах предлагается еще более простой подход к определению объема пневмоторакса, например в руководстве British Thoracic Society пневмотораксы подразделяются на малые и большие при расстоянии между легким и грудной стенкой менее 2 см и более 2 см соответственно.

Руководство American College of Chest Physicians рекомендует делить пневмотораксы в зависимости от величины расстояния между верхушкой легкого и куполом грудной клетки: малый пневмоторакс при расстоянии менее 3 см, большой – более 3 см.