Диференциальная диагностика туберкулезных лимфаденитов
А. И. Каграманов, Н. А. Шмелев, Е. Д. Тимашева, О. П Архипова
Мы считаем необходимым описать морфологию нетуберкулезных заболеваний лимфатических узлов и доброкачественных опухолей, которые приходится диференцировать с туберкулезным лимфаденитов. Одним из наиболее частых заболеваний лимфатических узлов, с которым приходится диференцировать туберкулезный лимфаденит, является лимфогрануломатоз.
В типичных случаях пораженные лимфогрануломатозом лимфатические узлы, независимо от своей локализации, бывают плотной консистенции, подвижны, безболезненны и располагаются большими пакетами, в которых отчетливо прощупываются отдельные узлы. В начальной стадии процесса, когда лимфогрануломатозные узлы не образовали еще характерных конгломератов, их легко спутать с гиперпластической стадией туберкулезного лимфаденита.
Характерным морфологическим признаком пунктатов лимфогрануломатозных узлов является картина резко выраженного клеточного полиморфизма. В этих случаях в препаратах отмечается преобладание уродливых лимфоидно-ретикулярных клеток, отличающихся многообразием своих форм. Среди них наблюдаются нейтрофилы, эозинофилы, плазмоциты, небольшое, количество лимфоцитов, гипертрофированные ретикулоэндотелиальные клетки и гигантские клетки Штернберга.
Морфологически клетки Штернберга представляют собой крупные образования. Они имеют большей частью неправильную округлую, реже удлиненную форму с неровными зубчатыми контурами и содержат множество крупных и мелких ядер, чаще всего беспорядочно расположенных. От ядер гигантских клеток они отличаются грубой зернистой структурой хроматина ядра, размерами и наличием огромных нуклеол, которые обычно свойственны клеткам злокачественной бластомы.
Из опухолевых поражений лимфатических узлов чаще всего приходится наблюдать метастазы рака, реже ретикулосаркому и лимфосаркому. Характерной особенностью лимфатических узлов, пораженных злокачественными новообразованиями, является их твердая консистенция, малая подвижность и спаянность с окружающими тканями.
В пунктатах метастазов злокачественных опухолей в лимфатические узлы при микроскопическом исследовании отмечается отсутствие элементов нормальной лимфаденоидной ткани. Препарат содержит крупные конгломераты атипичных клеток, имеющих очень своеобразную морфологию.
Характерными для атипичных клеток являются:
- разнообразие форм и размеров клеток;
- большое ядерно-протоплазменное соотношение;
- наличие крупных нуклеол, часто множественных;
- неравномерность окраски клеток;
- резко выраженная базофилия протоплазмы; последняя большей частью имеет вид общего синцития;
- наличие гигантских клеток уродливой формы и асимметрических митозов.
В области шеи нередко располагаются также различные опухолевидные образования, симулирующие лимфадениты. К ним относятся:
- аденомы;
- тератоидные опухоли, к которым относятся дермоидные кисты;
- нейтрофибромы;
- липомы
- струмы.
Дермоидные кисты, нейрофибромы и липомы располагаются в виде одиночных образований; струмы же щитовидной железы могут располагаться в виде цепи плотных узлов преимущественно по внутреннему краю грудино-ключично-сосковой мышцы.
Доброкачественные опухоли большей частью мягкой консистенции, эластичны, очень подвижны и безболезненны, в то время как нейрофибромы и так называемые смешанные опухоли отличаются твердой консистенцией.
Макроскопически материал, получаемый при пункции, имеет далеко не одинаковый характер. Так, пунктаты дермоидных опухолей чаще всего представляют собой грязноватого цвета жидкость, легко поступающую в шприц, реже — кашицеобразную массу, напоминающую субстрат туберкулезных лимфатических узлов в случае их казеозного перерождения. Смешанные и простые железистые опухоли характеризуются наличием обильного кровянистого субстрата.
Первое, что привлекает внимание при исследовании аденом, это — наличие небольших групп одинаковой величины клеток с овальными ядрами, расположенными в общем синцитии, иногда сохраняющих структуру железистой ткани с характерным дольчатым строением. Хроматиновая сеть характеризуется плотной равномерной структурой и отсутствием нуклеол. Протоплазма бледноголубая.
В мазках так называемых смешанных доброкачественных опухолей клетки аденоидной ткани располагаются среди тонких волокон соединительной ткани, окрашивающихся эозином в розовый цвет. Пунктаты дермоидных кист состоят из клеток плоского эпителия в различных стадиях ороговевания, кристаллов холестерина, а иногда (вероятно, в случаях начинающегося нагноения кисты) и нейтрофилов.
Помимо указанных выше заболеваний, цитологический метод исследования пунктатов дает возможность также диференцировать процессы, связанные с заболеванием кроветворных органов, воспалительные гиперплазия лимфатических узлов неспецифического характера — сифилис и актиномикоз. В постановке диагноза актиномикоза решающую роль играет исследование нативного препарата из лимфатических узлов, в котором можно обнаружить друзы актиномикоза.
Таким образом, цитологический метод исследования пунктатов позволяет четко диференцировать основные заболевания лимфатических узлов и в ряде случаев является решающим в диагностике патологического процесса.