Дифференциальная диагностика абдоминального туберкулеза
Арямкина О.Л., Савоненкова Л.Н.
Клинические симптомы абдоминального туберкулеза неспецифичны. В связи с этим, а также с наличием сопутствующей абдоминальному туберкулезу неспецифической патологией внутренних органов, в первую очередь гастроэнтерологического профиля практически у каждого больного требуется проведение дифференциальной диагностики. При абдоминальном туберкулезе выявляются симптомы интоксикации, изменения в гемограмме, синдромы диспепсии, поражения печени, симптоматология со стороны кишечника.
Под маской хронических панкреатитов протекает полиорганный абдоминальный туберкулез с преимущественным поражением тонкого кишечника, характеризующийся хронической диареей и диспепсией – абдомиалгиями, метеоризмом, тошнотой. Диагноз панкреатита исключается по отсутствию его лабораторных и сонографических признаков. Хронические гастриты и гастродуодениты у больных абдоминальным туберкулезом, имеющие схожие с абдоминальным туберкулезом симптомы диспепсии – боли в эпигастральной области, тошноту, периодически возникающую рвоту, приносящую облегчение, верифицируют по стандартным клиническим и эндоскопическим параметрам и эффекту на эрадикационную и антисекреторную терапию.
Необходимость дифференциальной диагностики абдоминального туберкулеза с язвенным колитом и болезнью Крона возникает в связи с хронической диареей, абдомиалгией, язвенно-инфильтративными поражениями кишечника. Дифференциально-диагностическими критериями туберкулеза кишечника, в сравнении с НЯК и болезнью Крона, являются более выраженные симптомы интоксикации, лихорадка (38,7±0,1 и 37,5±0,1), низкий ИМТ (18,4±0,4 и 22,6+0,4); частое повышение СОЭ – у 95% против 68-60% с более высоким уровнем – 44,4±2,2 против – 16,8±2,3 – 27,9±4,1 мм/час; более выраженная лимфопения – 9,8±0,7% против 18,2±0,8% – 19,9±3,4%, низкий уровень гемоглобина – 101,7±2,9 г/л против 116,5±6,2 и 111,8±6,0 г/л соответственно.
Важными дифференциальными признаками являются различия в распространенности, локализации и эндоскопической картине. Для туберкулеза кишечника, в отличие от болезни Крона, характерны более частые тотальные энтериты, в отличие от НЯК – тотальные или проксимальные колиты. Эндоскопически при туберкулезе кишечника определяют инфильтраты размерами 4-6 см, приводящие к уменьшению его диаметра, и язвы 4-5 мм в тонкой до 1,2-1,5 см в толстой кишке, разделенные интактными участками; при НЯК – множественные, мелкие эрозии и язвы, убывающие в направлении «снизу вверх» на тусклой, отечной, утратившей сосудистый рисунок слизистой; при болезни Крона – множественные, глубокие, линейные язвы, расположенные поперечно и суживающие просвет кишки. И, наконец, у 1/4 больных туберкулезом кишечника, в отличие от неспецифического язвенного колита и болезни Крона, имеются поражения легких. Микобактерии туберкулеза в кишечном содержимом выявляются в 7,2% случаев из числа обследованных.
При дифференциальной диагностике туберкулеза желудка и двенадцатиперстной кишки с язвенной болезнью, протекающей на фоне туберкулеза, имеющей идентичные с ними клинические проявления, необходимо учитывать, что специфические поражения желудка и двенадцатиперстной кишки встречаются значительно реже, характеризуются более низким уровнем гемоглобина 92,6±4,9 г/л против 109,3±2,0 г/л и ИМТ – 17,4±0,5 против 19,4+0,3, более высоким уровнем СОЭ – 41,0±5,7 мм/час против 32,7±1,6 мм/час; преимущественно антральной локализацией язв более крупных (до 2,5-4 см) размеров с обширной зоной гиперемии, инфильтрации и утолщения слизистой оболочки желудка, отсутствием эффекта от эрадикационной и антисекреторной терапии. Важным отличительным признаком изолированного (без поражений легких) туберкулеза желудка, в отличие от язвенной болезни, является наличие симптомов интоксикации за 2-4 месяца до появления абдоминальных жалоб.
Основным клиническим проявлением гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, также как и туберкулезного эзофагита, является изжога. Эндоскопическая картина у больных инфильтративной формой туберкулеза пищевода аналогична картине, наблюдаемой при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни – I-II степеней, и характеризуется гиперемией и отеком слизистой оболочки нижней трети пищевода. Завершающим этапом диагностики туберкулеза верхних отделов гастроинтестинального тракта и туберкулеза кишечника является эндоскопия с гистологическим исследованием биоптатов и исследованием на микобактерии туберкулеза мазков-отпечатков, соскоба с язв, промывных вод желудка, кишечного содержимого всеми доступными методами – бактериоскопии с окраской мазков по Цилю-Нельсону, люминесцентной микроскопии, посева.
Под маской гепатитов протекает полиорганный абдоминальный туберкулез с поражением печени, проявляющийся гепатомегалией, желтухой, лабораторными маркерами цитолиза и холестаза. Предположения об алкогольной этиологии гепатита возникают при наличии алкогольного анамнеза, отсутствии маркеров HCV- и HBV-инфекции.
Характерными для туберкулезного гепатита признаками, в отличие от алкогольного, являются более выраженные симптомы интоксикации:
- высокая лихорадка – 38,6±0,2 против 37,9 ±0,1°, СОЭ – 36,6±3,1 против 27,0±2,7 мм/час, более низкий ИМТ – 19,5±0,6 против 20,6± 0,4;
- более частая анемия – 70,7 против 17,1% с более низким уровнем гемоглобина- 105,7±4,1 против 130,7± 3,4 г/л;
- более выраженные клинические симптомы гепатита – вдвое чаще наблюдается гепатомегалия – 85,4%, в 3,5 раза чаще – желтуха и кожный зуд – 26,8%; в 10 раз чаще – геморрагическая сыпь – 14,6%;
- более яркие лабораторные маркеры желтухи – уровень билирубина – 33,1±4,5 против 26,4±6,2 мкмоль/л, холестаза – уровень ГГТП – 79,2±13,6 против 68,6±13,4 U/1, а также печеночно-клеточной недостаточности – в 17 раз более частым снижением уровня ПТИ -38% – с более низким его уровнем – 72,0±7,4 против 78,6±2,8%;
- кальцинаты в печени – у каждого пятого при ультразвуковом исследовании, преимущественно милиарный и диссеминированный туберкулез легких – в 4/5 случаев.
- Для верификации туберкулезного гепатита необходимо проведение диагностической лапароскопии с биопсией печени при любых отклонениях от нормы – увеличение размеров, помутнение и шероховатость капсулы, спайки, а также гиперплазия лимфоузлов брюшной полости.
Абдоминальный туберкулез более чем в трети случаев диагностируется на стадии осложнений: у каждого четвертого больного в виде гнойного перитонита вследствие перфорации туберкулезных гастроинтестинальных язв, у каждого седьмого-восьмого – кишечной непроходимости, обусловленной инфильтратами стенок кишки, реже – спайками, изредка – массивного кишечного кровотечения из туберкулезных язв, и протекает под масками острых хирургических неспецифических заболеваний, требующих экстренных хирургических вмешательств.
В качестве причин гнойного перитонита в 2/3 случаев предполагается острый аппендицит, в остальных случаях в равных соотношениях – перфоративные язвы желудка, деструктивный панкреатит и гинекологическая патология; кишечной непроходимости – спаечная болезнь, опухоли, болезнь Крона; желудочно-кишечного кровотечения – язвенная болезнь. Однако детальный анализ анамнестических и клинических данных позволяет выявить признаки, свидетельствующие в пользу туберкулеза. Так, у больных абдоминальным туберкулезом за несколько месяцев до развития катастрофы в брюшной полости регистрируются симптомы интоксикации, лихорадка, повышение СОЭ, анемия. В 100-70% случаев имеются симптомы диспепсии – боли в животе, тошнота, периодически рвота, в половине случаев – поносы, в другой половине в равных соотношениях – запоры или чередование поносов и запоров. У половины из них имеются анамнестические и рентгенологические данные о туберкулезной инфекции – тубинфицирование и туберкулез в прошлом, гиперергическая туберкулиновая проба, кальцинаты в печени и селезенке, что необходимо учитывать в процессе диагностического поиска.
На дифференциально-диагностическом этапе абдоминального туберкулеза, манифестирующего хирургическими масками, неоспоримую помощь могли бы указать клинические и рентгенологические симптомы туберкулеза органов дыхания, имеющие место в 64,9-57,9% случаев. Однако взаимосвязь патологии органов брюшной полости и легких не усматривается из-за игнорирования ранее диагностированного специфического легочного процесса (21,1% наблюдений) и ошибочной интерпретации впервые выявленной рентгенологической картины в легких (36,8%). Кроме того, острый милиарный туберкулез на самых ранних этапах его развития невозможно обнаружить рентгенологическими методами. У больных абдоминальным туберкулезом это имеет место в 10,5% случаев. Окончательный диагноз абдоминального туберкулеза устанавливают только после гистологического исследования биопсийного и резецированного материала.
Подозрение на онкологическую природу заболеваний у больных полиорганным абдоминальным туберкулезом с вовлечением гастроинтестинального тракта, внутрибрюшных и забрюшинных лимфоузлов, брюшины, печени и селезенки в сочетании с туберкулезом легких и периферических лимфоузлов вызывают постепенно нарастающие: абдомиалгия, асцит, запоры; периферическая, внутрибрюшная и забрюшинная лимфоаденопатия, гепатомегалия и спленомегалия; пальпируемые опухолевидные образования брюшной полости; рефрактерные язвы желудка, инфильтративно-язвенные поражения толстой кишки на фоне длительной (4,6±1,5 мес.) интоксикации, лихорадки, повышения СОЭ до 41,3±3,9 мм/час, анемии со средним значением гемоглобина 101,9±6,58 г/л, похудания. Предполагаются злокачественные опухоли желудка и кишечника, с метастазами в легкие, забрюшинного пространства, метастатические поражения органов брюшной полости при раке легкого, а также лимфогранулематоз и лимфолейкоз.
Специфический процесс в органах брюшной полости диагностируется только после гистологического исследования эндоскопических и операционных биоптатов, полученных во время диагностических лапароскопий, а также экстирпированных периферических лимфатических узлов. Однако детализация анамнеза и данных инструментального исследования свидетельствует, что почти у половины больных абдоминальным туберкулезом, протекавшим под маской онкопатологии, наблюдаются анамнестические (тубинфицирование и внелегочный туберкулез в детстве, контакт с бактериовыделителями) и клинические (кальцинаты в мезентериальных лимфоузлах, печени и селезенке) признаки туберкулезной инфекции, а также имеющие место в трети случаев милиарный и диссеминированный туберкулез легких.
Абдоминальный туберкулез с вовлечением кишечника, мезентериальных лимфатических узлов, печени требует дифференциальной диагностики с инфекционными заболеваниями – острыми кишечными инфекциями и вирусными гепатитами. Необходимость в дифференциальной диагностике с острыми кишечными инфекциями возникает у 1/6 больных в связи с синдромом острой, развившейся в среднем за 22,5±1,7 дня – диареи. Наличие интоксикации, лихорадки в среднем 38,7±0,2, потери веса с ИМТ 19,4±0,9, лабораторных маркеров воспаления (повышения СОЭ в среднем 33±3,5 мм/час, гиперфибриногенемии со средним значением 4,2±0,5 мг/л) исключало функциональную природу диареи – синдром раздраженной кишки – во всех случаях.
Диарея у больных абдоминальным туберкулезом, протекавшим под маской острых кишечных инфекций, с кратностью дефекаций 5-7 раз в сутки, с приближающимися к физиологическим объемам суточными каловыми массами, иногда с кровью, гноем и слизью, характеризуется как органическая, обусловленная поражениями кишечника (при туберкулезных энтероколитах) и внекишечными поражениями (при специфических мезаденитах). Отрицательные лабораторные тесты позволяют исключить у них острую дизентерию, сальмонеллез, стафилококковую, стрептококковую, камбилобактериозную и клостридийную инфекции, брюшной тиф.
Таким образом, острые кишечные инфекции у больных абдоминальным туберкулезом исключаются по отсутствию эпидемиологического анамнеза, свойственного острым кишечным инфекциям, и результатам бактериологического исследования кала. Наличие длительных – в течение 3,6±2,3 мес. признаков интоксикации, предшествующих появлению острой диареи, также не характерно для острых кишечных инфекций.
В связи с клиникой гепатита – гепатомегалией, иногда желтухой и изменениями биохимических проб печени (преимущественно минимальным цитолизом гепатоцитов с повышением АЛТ и АСТ до 1,5-1,9 нормы, гипербилирубинемией на фоне умеренной длительной интоксикации, субфебрилитетом) у каждого четвертого больного абдоминальным туберкулезом предполагают наличие хронических вирусных гепатитов, которые исключаются после получения отрицательных результатов исследования на маркеры HBV- и HCV-инфекции.
В то же время анализ анамнестических и клинических данных больных абдоминальным туберкулезом, протекающим под масками инфекционных заболеваний, позволяет выявлять ряд признаков, свидетельствующих в пользу специфической этиологии поражений органов брюшной полости. Так, у половины больных имеются указания на перенесенную туберкулезную инфекцию, контакт с бактериовыделителями, кальцинаты в мезентериальных лимфоузлах, печени и селезенке, а также специфические поражения легких, преимущественно диссеминированные.
2010