Дифференциальная диагностика абдоминального туберкулеза

uzizhivotaАрямкина О.Л., Савоненкова Л.Н.

Клинические симптомы абдоминального туберкулеза неспецифичны. В связи с этим, а также с наличием сопутствующей абдоминальному туберкулезу неспецифической патологией внутренних органов, в первую очередь гастроэнтерологического профиля практически у каждого больного требуется проведение дифференциальной диагностики. При абдоминальном туберкулезе выявляются симптомы интоксикации, изменения в гемограмме, синдромы диспепсии, поражения печени, симптоматология со стороны кишечника.

Под маской хронических панкреатитов протекает полиорганный абдоминальный туберкулез с преимущественным поражением тонкого кишечника, характеризующийся хронической диареей и диспепсией – абдомиалгиями, метеоризмом, тошнотой. Диагноз панкреатита исключается по отсутствию его лабораторных и сонографических признаков. Хронические гастриты и гастродуодениты у больных абдоминальным туберкулезом, имеющие схожие с абдоминальным туберкулезом симптомы диспепсии – боли в эпигастральной области, тошноту, периодически возникающую рвоту, приносящую облегчение, верифицируют по стандартным клиническим и эндоскопическим параметрам и эффекту на эрадикационную и антисекреторную терапию.

Необходимость дифференциальной диагностики абдоминального туберкулеза с язвенным колитом и болезнью Крона возникает в связи с хронической диареей, абдомиалгией, язвенно-инфильтративными поражениями кишечника. Дифференциально-диагностическими критериями туберкулеза кишечника, в сравнении с НЯК и болезнью Крона, являются более выраженные симптомы интоксикации, лихорадка (38,7±0,1 и 37,5±0,1), низкий ИМТ (18,4±0,4 и 22,6+0,4); частое повышение СОЭ – у 95% против 68-60% с более высоким уровнем – 44,4±2,2 против – 16,8±2,3 – 27,9±4,1 мм/час; более выраженная лимфопения – 9,8±0,7% против 18,2±0,8% – 19,9±3,4%, низкий уровень гемоглобина – 101,7±2,9 г/л против 116,5±6,2 и 111,8±6,0 г/л соответственно.

Важными дифференциальными признаками являются различия в распространенности, локализации и эндоскопической картине. Для туберкулеза кишечника, в отличие от болезни Крона, характерны более частые тотальные энтериты, в отличие от НЯК – тотальные или проксимальные колиты. Эндоскопически при туберкулезе кишечника определяют инфильтраты размерами 4-6 см, приводящие к уменьшению его диаметра, и язвы 4-5 мм в тонкой до 1,2-1,5 см в толстой кишке, разделенные интактными участками; при НЯК – множественные, мелкие эрозии и язвы, убывающие в направлении «снизу вверх» на тусклой, отечной, утратившей сосудистый рисунок слизистой; при болезни Крона – множественные, глубокие, линейные язвы, расположенные поперечно и суживающие просвет кишки. И, наконец, у 1/4 больных туберкулезом кишечника, в отличие от неспецифического язвенного колита и болезни Крона, имеются поражения легких. Микобактерии туберкулеза в кишечном содержимом выявляются в 7,2% случаев из числа обследованных.

При дифференциальной диагностике туберкулеза желудка и двенадцатиперстной кишки с язвенной болезнью, протекающей на фоне туберкулеза, имеющей идентичные с ними клинические проявления, необходимо учитывать, что специфические поражения желудка и двенадцатиперстной кишки встречаются значительно реже, характеризуются более низким уровнем гемоглобина 92,6±4,9 г/л против 109,3±2,0 г/л и ИМТ – 17,4±0,5 против 19,4+0,3, более высоким уровнем СОЭ – 41,0±5,7 мм/час против 32,7±1,6 мм/час; преимущественно антральной локализацией язв более крупных (до 2,5-4 см) размеров с обширной зоной гиперемии, инфильтрации и утолщения слизистой оболочки желудка, отсутствием эффекта от эрадикационной и антисекреторной терапии. Важным отличительным признаком изолированного (без поражений легких) туберкулеза желудка, в отличие от язвенной болезни, является наличие симптомов интоксикации за 2-4 месяца до появления абдоминальных жалоб.

Основным клиническим проявлением гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, также как и туберкулезного эзофагита, является изжога. Эндоскопическая картина у больных инфильтративной формой туберкулеза пищевода аналогична картине, наблюдаемой при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни – I-II степеней, и характеризуется гиперемией и отеком слизистой оболочки нижней трети пищевода. Завершающим этапом диагностики туберкулеза верхних отделов гастроинтестинального тракта и туберкулеза кишечника является эндоскопия с гистологическим исследованием биоптатов и исследованием на микобактерии туберкулеза мазков-отпечатков, соскоба с язв, промывных вод желудка, кишечного содержимого всеми доступными методами – бактериоскопии с окраской мазков по Цилю-Нельсону, люминесцентной микроскопии, посева.

Под маской гепатитов протекает полиорганный абдоминальный туберкулез с поражением печени, проявляющийся гепатомегалией, желтухой, лабораторными маркерами цитолиза и холестаза. Предположения об алкогольной этиологии гепатита возникают при наличии алкогольного анамнеза, отсутствии маркеров HCV- и HBV-инфекции.

Характерными для туберкулезного гепатита признаками, в отличие от алкогольного, являются более выраженные симптомы интоксикации:

  • высокая лихорадка – 38,6±0,2 против 37,9 ±0,1°, СОЭ – 36,6±3,1 против 27,0±2,7 мм/час, более низкий ИМТ – 19,5±0,6 против 20,6± 0,4;
  • более частая анемия – 70,7 против 17,1% с более низким уровнем гемоглобина- 105,7±4,1 против 130,7± 3,4 г/л;
  • более выраженные клинические симптомы гепатита – вдвое чаще наблюдается гепатомегалия – 85,4%, в 3,5 раза чаще – желтуха и кожный зуд – 26,8%; в 10 раз чаще – геморрагическая сыпь – 14,6%;
  • более яркие лабораторные маркеры желтухи – уровень билирубина – 33,1±4,5 против 26,4±6,2 мкмоль/л, холестаза – уровень ГГТП – 79,2±13,6 против 68,6±13,4 U/1, а также печеночно-клеточной недостаточности – в 17 раз более частым снижением уровня ПТИ -38% – с более низким его уровнем – 72,0±7,4 против 78,6±2,8%;
  • кальцинаты в печени – у каждого пятого при ультразвуковом исследовании, преимущественно милиарный и диссеминированный туберкулез легких – в 4/5 случаев.
  • Для верификации туберкулезного гепатита необходимо проведение диагностической лапароскопии с биопсией печени при любых отклонениях от нормы – увеличение размеров, помутнение и шероховатость капсулы, спайки, а также гиперплазия лимфоузлов брюшной полости.

Абдоминальный туберкулез более чем в трети случаев диагностируется на стадии осложнений: у каждого четвертого больного в виде гнойного перитонита вследствие перфорации туберкулезных гастроинтестинальных язв, у каждого седьмого-восьмого – кишечной непроходимости, обусловленной инфильтратами стенок кишки, реже – спайками, изредка – массивного кишечного кровотечения из туберкулезных язв, и протекает под масками острых хирургических неспецифических заболеваний, требующих экстренных хирургических вмешательств.

В качестве причин гнойного перитонита в 2/3 случаев предполагается острый аппендицит, в остальных случаях в равных соотношениях – перфоративные язвы желудка, деструктивный панкреатит и гинекологическая патология; кишечной непроходимости – спаечная болезнь, опухоли, болезнь Крона; желудочно-кишечного кровотечения – язвенная болезнь. Однако детальный анализ анамнестических и клинических данных позволяет выявить признаки, свидетельствующие в пользу туберкулеза. Так, у больных абдоминальным туберкулезом за несколько месяцев до развития катастрофы в брюшной полости регистрируются симптомы интоксикации, лихорадка, повышение СОЭ, анемия. В 100-70% случаев имеются симптомы диспепсии – боли в животе, тошнота, периодически рвота, в половине случаев – поносы, в другой половине в равных соотношениях – запоры или чередование поносов и запоров. У половины из них имеются анамнестические и рентгенологические данные о туберкулезной инфекции – тубинфицирование и туберкулез в прошлом, гиперергическая туберкулиновая проба, кальцинаты в печени и селезенке, что необходимо учитывать в процессе диагностического поиска.

На дифференциально-диагностическом этапе абдоминального туберкулеза, манифестирующего хирургическими масками, неоспоримую помощь могли бы указать клинические и рентгенологические симптомы туберкулеза органов дыхания, имеющие место в 64,9-57,9% случаев. Однако взаимосвязь патологии органов брюшной полости и легких не усматривается из-за игнорирования ранее диагностированного специфического легочного процесса (21,1% наблюдений) и ошибочной интерпретации впервые выявленной рентгенологической картины в легких (36,8%). Кроме того, острый милиарный туберкулез на самых ранних этапах его развития невозможно обнаружить рентгенологическими методами. У больных абдоминальным туберкулезом это имеет место в 10,5% случаев. Окончательный диагноз абдоминального туберкулеза устанавливают только после гистологического исследования биопсийного и резецированного материала.

Подозрение на онкологическую природу заболеваний у больных полиорганным абдоминальным туберкулезом с вовлечением гастроинтестинального тракта, внутрибрюшных и забрюшинных лимфоузлов, брюшины, печени и селезенки в сочетании с туберкулезом легких и периферических лимфоузлов вызывают постепенно нарастающие: абдомиалгия, асцит, запоры; периферическая, внутрибрюшная и забрюшинная лимфоаденопатия, гепатомегалия и спленомегалия; пальпируемые опухолевидные образования брюшной полости; рефрактерные язвы желудка, инфильтративно-язвенные поражения толстой кишки на фоне длительной (4,6±1,5 мес.) интоксикации, лихорадки, повышения СОЭ до 41,3±3,9 мм/час, анемии со средним значением гемоглобина 101,9±6,58 г/л, похудания. Предполагаются злокачественные опухоли желудка и кишечника, с метастазами в легкие, забрюшинного пространства, метастатические поражения органов брюшной полости при раке легкого, а также лимфогранулематоз и лимфолейкоз.

Специфический процесс в органах брюшной полости диагностируется только после гистологического исследования эндоскопических и операционных биоптатов, полученных во время диагностических лапароскопий, а также экстирпированных периферических лимфатических узлов. Однако детализация анамнеза и данных инструментального исследования свидетельствует, что почти у половины больных абдоминальным туберкулезом, протекавшим под маской онкопатологии, наблюдаются анамнестические (тубинфицирование и внелегочный туберкулез в детстве, контакт с бактериовыделителями) и клинические (кальцинаты в мезентериальных лимфоузлах, печени и селезенке) признаки туберкулезной инфекции, а также имеющие место в трети случаев милиарный и диссеминированный туберкулез легких.

Абдоминальный туберкулез с вовлечением кишечника, мезентериальных лимфатических узлов, печени требует дифференциальной диагностики с инфекционными заболеваниями – острыми кишечными инфекциями и вирусными гепатитами. Необходимость в дифференциальной диагностике с острыми кишечными инфекциями возникает у 1/6 больных в связи с синдромом острой, развившейся в среднем за 22,5±1,7 дня – диареи. Наличие интоксикации, лихорадки в среднем 38,7±0,2, потери веса с ИМТ 19,4±0,9, лабораторных маркеров воспаления (повышения СОЭ в среднем 33±3,5 мм/час, гиперфибриногенемии со средним значением 4,2±0,5 мг/л) исключало функциональную природу диареи – синдром раздраженной кишки – во всех случаях.

Диарея у больных абдоминальным туберкулезом, протекавшим под маской острых кишечных инфекций, с кратностью дефекаций 5-7 раз в сутки, с приближающимися к физиологическим объемам суточными каловыми массами, иногда с кровью, гноем и слизью, характеризуется как органическая, обусловленная поражениями кишечника (при туберкулезных энтероколитах) и внекишечными поражениями (при специфических мезаденитах). Отрицательные лабораторные тесты позволяют исключить у них острую дизентерию, сальмонеллез, стафилококковую, стрептококковую, камбилобактериозную и клостридийную инфекции, брюшной тиф.

Таким образом, острые кишечные инфекции у больных абдоминальным туберкулезом исключаются по отсутствию эпидемиологического анамнеза, свойственного острым кишечным инфекциям, и результатам бактериологического исследования кала. Наличие длительных – в течение 3,6±2,3 мес. признаков интоксикации, предшествующих появлению острой диареи, также не характерно для острых кишечных инфекций.

В связи с клиникой гепатита – гепатомегалией, иногда желтухой и изменениями биохимических проб печени (преимущественно минимальным цитолизом гепатоцитов с повышением АЛТ и АСТ до 1,5-1,9 нормы, гипербилирубинемией на фоне умеренной длительной интоксикации, субфебрилитетом) у каждого четвертого больного абдоминальным туберкулезом предполагают наличие хронических вирусных гепатитов, которые исключаются после получения отрицательных результатов исследования на маркеры HBV- и HCV-инфекции.

В то же время анализ анамнестических и клинических данных больных абдоминальным туберкулезом, протекающим под масками инфекционных заболеваний, позволяет выявлять ряд признаков, свидетельствующих в пользу специфической этиологии поражений органов брюшной полости. Так, у половины больных имеются указания на перенесенную туберкулезную инфекцию, контакт с бактериовыделителями, кальцинаты в мезентериальных лимфоузлах, печени и селезенке, а также специфические поражения легких, преимущественно диссеминированные.

2010

Метки
Bactec АБП Абсцесс Аллергия Альвеолиты Анализы БЦЖ Беременность Биопсия Бронхи Бронхит Бронхоаденит Бронхоблокация Бронхолитиаз Бронхоскопия Бронхоэктазы Брюшина ВИЧ Вакцинация Витамины Гастрит Гепатит Гипертония Глаза Глотка Гортань Дезинфекция Дети Диабет Диспансер Диссеминированный Желудок Закон Зубы Иммунитет Инфильтративный КУМ Кавернозный Казеозная пневмония Кисты Кишечник Классификация Кожа Коллапсотерапия Кости Кровь Курение ЛФК Лаборатория Лазер Лимфогрануломатоз Лимфотропная Лимфоузлы МБТ МЛУ МСЭ Менингит Микобактериоз Микоз Микроскопия Миндалины Мокрота Мониторинг Моча Мочеполовой Надпочечники Наркомания Нервы и психика Обследование Озонирование Опухоль Очаг Очаговый ПТК ПЦР Паротит Патогенетические Первичный Перикардит Печень Питание Пищевод Плазмаферез Плеврит Пневмокониозы Пневмония Побочные Поджелудочная Пожилые Позвоночник Посев Почки Профилактика Пьянство Рак Режимы лечения Рентген Рот Санаторий Санбюллетень Саркоидоз Селезенка Сердце Симптомы Стационар Суставы Трахея Туб. интоксикация Туберкулома Устойчивость ФВД Фиброзно-кавернозный ХНЗЛ Химиотерапия Хирургия ЦНС Цирротический Шок ЭКГ Эмпиема Эндоскопия Язва
kumis

Кумысолечение при туберкулезе

Ф.В. Шебанов Приготовление в России и ряде стран Средней Азин напитка из кобыльего молока практиковалось с очень давних времен. Кумыс ...
Подробнее
malinatub

Малина и ее применение при туберкулезе

Малина почти на 85% состоит из воды, примерно 8-9% приходится на углеводы и приблизительно столько же на моно и дисахариды ...
Подробнее
zeml

Клубника (земляника) при туберкулезе

Земляника (клубника) обладает замечательными пищевыми, полезными и лекарственными (целебными) свойствами. Земляника (клубника) содержит сахара (до 15%), витамины С, группы В, ...
Подробнее
barshir

Барсучий жир при туберкулезе

История применения в русской народной медицине барсучьего жира насчитывает уже более 200 лет. У охотников Дальнего Востока и Сибири издавна ...
Подробнее