Дифференциальная диагностика каверн (рентгенологический метод)

cavtbsПомельцов К.В.

При рентгенологическом исследовании грудной клетки наличие округлых просветлений, подчеркнутых по периферии различными тенями, является нередко источником диагностических ошибок. Они могут быть обусловлены в основном тремя причинами: изменениями в стенке грудной клетки, в плевральной полости и ткани легкого.

Для отнесения их к одной из указанных групп, помимо учета общих клинических данных, необходимо прежде всего использовать обычную методику рентгеноскопии с многоосевым исследованием. В большинстве случаев она не только ориентирует в локализации обнаруженных участков просветлений, но и подсказывает тактику дальнейшего исследования.

Среди источников ошибочной диагностики ограниченную роль играют изменения в стенке грудной клетки. Чаще всего ошибки связаны с рубцами в мягких тканях, иногда с кистозным состоянием молочных желез у женщин, пороками развития и приобретенными деформациями ребер, особенно после травм или резекций, и со своеобразно сгруппированными обызвествлениями в области хрящей передних концов ребер.

Такие «ложные» каверны при просвечивании всегда удается вывести за край легочных полей. Кроме того, их смещение всегда совпадает с одноименным движением стенки грудной клетки и ребер при акте дыхания. Рентгенографическая картина подобных изменений довольно типична и не создает больших затруднений для диагностики.

Более значительные трудности в диагностике возникают при плевральных изменениях. Хотя нечасто, но все же встречаются ограниченные скопления воздуха в плевральной полости. Это может наблюдаться при частичных спонтанных пневмотораксах, эмпиемах с бронхолегочными свищами, экссудативных плевритах после пункции и при искусственном пневмотораксе, при травмах грудной клетки и после оперативных вмешательств. Сначала они заставляют предполагать наличие полости в легочной ткани, особенно тогда, когда в них одновременно наблюдается скопление того или иного количества жидкости.

Однако поворот больного и перемещение воздушного скопления на край контура грудной клетки обычно указывают на отсутствие легочных полостных изменений. При этом обычно пропадают округлые или овальные контуры просветленных участков. При пристеночном расположении они становятся более узкими и приобретают веретенообразную форму с заостренными концами. Длина тени от горизонтального уровня жидкости в случаях ее скопления между листками костальной плевры при различных проекциях также значительно уменьшается с одновременным нарастанием ее интенсивности.

Большие по величине, в особенности гигантские полости распада, могут быть иногда не распознаны при исследовании или приняты за рентгенологическую картину гидропневмоторакса. При беглом осмотре можно не обратить внимания на характерную для них выпуклую книзу нижнюю стенку полости распада, остальные контуры которой граничат с краем легочного поля. Редуцированный легочный рисунок при гигантских полостях распада в еще большей степени может привести к ошибочному заключению о наличии скопления воздуха в плевральной полости.

В подобных случаях для правильной дифференциальной диагностики должны быть учтены следующие признаки. При пневмотораксе отжатый край легочной ткани обычно имеет гладкие контуры, за исключением мест, где имеются спайки. Коллабированная легочная ткань дает диффузную тень. Краевая зона поджатого легкого не уплотнена и в ней не наблюдается очаговых и тем более тяжистых теней, идущих в направлении к корню.

В спавшемся легком плохо дифференцируются участки уплотнения и корень легкого. В корневой области не определяются просветы бронхов с уплотненными стенками. При многоосевом исследовании в оптимальной тангенциальной проекции не удается установить наличия хотя бы узкой каймы остаточной легочной ткани по краю легочного поля. Оттеснение средостения в здоровую сторону, особенно в момент глубокого выдоха, также указывает на скопление газа в плевральной полости.

При расплавлении большого участка легкого, которое редко заканчивается образованием стационарной полости, внутренний и особенно нижний край стенки каверны имеет обычно неровные контуры вследствие прогрессирующего распада. К такой полости прилежит в большинстве случаев зона воспалительно уплотненной легочной ткани, которая окружает каверну более интенсивным и широким валом вдоль ее медиального и нижнего краев. Здесь видны также раздельно или группами расположенные очаговые тени на фоне сетчато-тяжистых и инфильтративных изменений.

Тень корня легкого хотя и плохо видна и неясно отграничена, но обычно расширена в месте отхождения сосудистобронхиального пучка к каверне. В этом участке ясно определяются не только подчеркнутые стенки бронхов, но и расширенные их просветы. От этой части корня, вытянутого в сторону полости, нередко идут единичные грубые полоски, трабекулы, направляющиеся внутрь каверны и как бы делящие ее полость на отдельные части.

Чем более центрально расположена полость распада, тем шире кайма оставшейся легочной ткани, которая отделяет каверну от края легочного поля. Вместе с плевральными наслоениями, часто массивными при больших кавернах, это обусловливает общее или неравномерное понижение прозрачности всего участка распада. Количество жидкости в каверне редко достигает значительного объема и оно более постоянно при больших полостях распада, чем быстро меняющееся количество жидкости при гидропневмотораксе. Наконец, даже при остро развивающихся явлениях расплавления больших участков легкого наблюдается не оттеснение средостения, а его перемещение в пораженную сторону.

Кольцевидного характера тени могут возникнуть и при плевральных фибринозных наслоениях, рубцовых изменениях в кортикальных участках легкого и при отложениях солей кальция на листках костальной плевры. Все они при производстве снимка только в одной проекции могут отграничить просветленный участок, похожий на полость распада. Этих ошибок легко можно избежать, если придерживаться правила, что по одной рентгенограмме грудной клетки нельзя давать диагностическое заключение о наличии каверны.

В таких случаях довольно часто помогает правильно решить вопрос простая многоосевая рентгеноскопия, в особенности при использовании известного приема покашливания больного в момент исследования. В противоположность истинным кавернам, в особенности кортикально расположенным, при плевральных изменениях отсутствует симптом «подскока» каверны в момент кашлевого толчка. Ее смещение всегда совпадает с одноименным движением стенки грудной клетки или ребер при акте дыхания.

Только при плевропульмональных фиброзных изменениях, в случаях плевральных рубцов, проникающих в глубь кортикального слоя легкого, приходится прибегать к дополнительным рентгенографическим методикам, включая послойные снимки. При их использовании обычно ясно удается отобразить тяжистые тени, которые начинаются воронкообразным расширением от утолщенных листков плевры, быстро приобретают тонкий линейный характер и отграничивают отдельные просветленные участки в кортикальном слое легкого.

Дифференциально-диагностической особенностью таких плевропульмональных рубцов от каверн является:

  1. отсутствие замкнутости их внутреннего контура и отточной дорожки от них;
  2. наличие часто одинаковых расстояний между отдельными тяжами, которые чаще всего чередуются через 2—3 см;
  3. постоянство этих эмфизематозно измененных просветленных участков в противоположность выраженной изменчивости туберкулезных полостей распада.

Более частым источником ошибочного диагноза туберкулезных каверн являются различные полостные изменения в легочной ткани, которые наблюдаются при многочисленных неспецифических заболеваниях легких. Прежде чем думать о той или иной этиологии полости распада в ткани легкого, необходимо тщательно проанализировать характер легочного рисунка.

При недостаточно внимательном рассматривании рентгеновского снимка или изображения на экране при просвечивании легко принять за каверну переплетение тяжеобразных теней легочных сосудов и фиброзных пучков легочной ткани. При просвечивании эту ошибку легко можно устранить, поворачивая больного во время исследования. Дыхательные смещения участков легочной ткани и перемена положения больного изменят на экране проекцию этих теневых образований, вследствие чего в случае отсутствия каверны разъединяются непереплетающиеся суммирующиеся тени и исчезает кольцевидной формы просветление.

На рентгенограммах при подозрении на наличие каверны приходится детально рассматривать прежде всего весь комплекс теней, уясняя в отдельности каждую сосудистую ветку, бронхиальное разветвление и различные патологические изменения, могущие симулировать каверну. Кроме того, внимание должно быть обращено не только на само подозрительное место, но и на прилежащие к нему окружающие участки с учетом изменений во всех остальных отделах легкого. При этом нельзя забывать и состояние сердечнососудистой системы.

Из внутрилегочных воздушных образований, которые могут дать несколько сходную рентгенологическую картину с туберкулезными кавернами, необходимо иметь в виду вздутые участки легкого. При изолированном существовании их трудно смешать с тенями туберкулезных каверн, поскольку они не имеют ясно выраженной капсулы.

При бронхиолярной эмфиземе вследствие закупорки бронхиол прозрачный участок имеет вид светлой розетки с гладкими полукруглыми фестончатыми контурами. Из центра ее к периферии тянутся тонкие линейные радиальные полоски. Границы розетки не содержат теневых элементов бронха или сосуда, а образованы истонченными альвеолярными перегородками. Бронхиолярные эмфизематозные участки быстро возникают и так же быстро исчезают при восстановлении проходимости мелких бронхов.

На снимках, произведенных на выдохе, вздутые воздушные участки не спадаются и яснее видны на фоне спавшейся окружающей неэмфизематозной легочной ткани. При множественных тесно расположенных розетках возникает ячеистый рисунок. В отличие от хронических воспалительных процессов он не сопровождается пневмосклерозом, сморщиванием участка легкого, перетяжкой органов средостения в больную сторону, подъемом диафрагмы и плевральными сращениями.

При буллезной эмфиземе вздутые участки представляются в виде тонкостенной полости с гладкими и четкими контурами. Ввиду повышенного давления в таком пузыре они обычно имеют округлую форму, если окружающая ткань легкого не уплотнена и свободна от спаек. Эмфизематозные пузыри в отличие от некоторых воздушных кист легкого не меняются в объеме при дыхании, не содержат жидкости и обычно совсем не контрастируются при бронхографии.

Достигая большего объема, они могут при выдохе больного вызывать оттеснение средостения в противоположную сторону. При развитии пневмонических изменений в легочной ткани, содержащей участки буллезной эмфиземы, может возникнуть почти тождественная с туберкулезной каверной картина.

Туберкулезные каверны приходится чаще дифференцировать с врожденными и приобретенными кистами в легком, абсцессами, бронхоэктазиями и распадающимися первичными узлами рака. Вопрос о том, является ли киста легкого врожденной или приобретенной, приходится решать в основном на основании анамнеза, возраста, клинической картины, данных предыдущих рентгенологических исследований, оценки состояния окружающей кисту легочной ткани и подходящих к ней бронхов.

К врожденным кистам безусловно принадлежат те, которые встречаются у детей, умерших вскоре после рождения. Доказательством врожденной кисты до известной степени является одновременное наличие других аномалий развития легких, соседних органов или систем. Кисту можно предположительно рассматривать как приобретенную, если она не была обнаружена при предыдущих рентгенологических исследованиях.

Некоторые опорные пункты для отличительного распознавания дает бронхография. В окружности приобретенных кист обычно отмечается деформация бронхиального дерева с наличием бронхоэктазий. При врожденных кистах бронх, подходящий к кисте, почти не дает ответвлений и поэтому кажется удлиненным (симптом «длинного бронха»), а соседние бронхиальные ветви представляются сближенными вследствие недоразвития альвеолярной ткани.

Однако следует признать, что в ряде случаев приведенные дифференциально-диагностические признаки оказываются недостаточными для окончательного решения вопроса, так как выявление легочных кист у юношей или взрослых еще не доказывает их приобретенного характера, а обнаружение кист у маленького ребенка не свидетельствует об их врожденности (Д. С. и Л. Д. Линденбратен).

При одиночной врожденной кисте обнаруживается тонкостенная полость шаровидной или овальной формы с ровными четкими контурами и без явлений инфильтрации в окружности. Так как возникновение кисты обычно связано с нарушением роста бронха второго порядка, полость имеет большие размеры и часто располагается вблизи корня легкого.

Киста обычно связана с бронхом, поэтому содержит воздух и периодически выполняется небольшим количеством жидкости. Если отверстие между кистой и бронхом очень узко и пропускает воздух, главным образом во время вдоха, полость может значительно расшириться и вызвать оттеснение средостения в противоположную сторону.

В случае нарушения проходимости бронха воздух, находящийся в кисте, всасывается и она постепенно заполняется жидкостью (закрытая киста). При рентгенологическом исследовании в таком случае определяется однородное интенсивное затемнение округлой формы с четкими ровными контурами на фоне неизмененной легочной ткани. Иногда отчетливо видно, как сосудистые разветвления обходят кисту.

При бронхографии в связи с отсутствием инспираторной тяги со стороны кисты, а иногда и вследствие закрытия бронха контрастная масса либо совсем не проникает в последнюю, либо поступает в нее в ограниченном количестве. Соседние бронхи раздвинуты и огибают полость. Перечисленные выше признаки помогают дифференцировать кисты от туберкулезных каверн.

Значительно богаче рентгенологическая картина при наличии множественных кист в одном или обоих легких. В этом случае нормальная легочная ткань на определенном участке замещена группой тонкостенных полостей, содержащих воздух. В литературе употребляются различные термины для обозначения таких изменений: «легкое типа пчелиных сот», «ячеистое легкое», «кистозное легкое». Последний термин получил наибольшее распространение. При этом полости, как правило, имеют различную величину, форму и иногда содержат жидкость. Контуры их резкие; вокруг них отсутствуют какие-либо очаговые образования или рубцовые тяжи.

При рентгеноскопии можно наблюдать, как крупные кисты расширяются при вдохе и уменьшаются при выдохе. Органы средостения занимают обычно нормальное положение, как и диафрагма. При наличии очень крупных кист определяется резкая прозрачность соответствующего легочного поля, симулирующая пневмоторакс. Прозрачность противоположного легочного поля в результате оттеснения средостения несколько понижена. При бронхографии отчетливо видно, как часть контрастного вещества образует скопления на дне кист с горизонтальными уровнями. Кистозные изменения в ткани легкого встречаются более часто в гипоплазированных и добавочных долях.

Приобретенные кистовидные полости могут возникнуть на почве обтурационной эмфиземы при пневмосклерозе, приводящем к сдавлению и перегибам отдельных бронхов с развитием вентильного стеноза. Их формирование может быть связано с деструктивными изменениями в легких на почве воспалительных процессов, особенно при гриппозных пневмониях, протекающих с нарушениями бронхиальной проходимости. Они могут образоваться также при абсцессе легкого в связи с разрастанием грануляций в просвете отводящего бронха.

В отдельных случаях киста развивается на месте эхинококка после вскрытия и опорожнения его в бронх. Наконец, они могут возникать при недоразвитии веточек блуждающего нерва, иннервирующих отдельные участки легкого. Последние в этом случае не участвуют в дыхании и подвергаются атрофии с последующим образованием наполненных воздухом полостей (Е. Г. Гурова).

Во всех перечисленных случаях в соответствующем отделе легкого определяется шаровидная тонкостенная полость различной величины с ровными и четкими контурами, содержащая воздух. Большая киста может вызывать сдавление окружающей легочной ткани. Одна из стенок кисты может прилежать к диафрагме, к средостению или краю легкого и быть вследствие этого малозаметной. В таких случаях приходится проводить дифференциальную диагностику и с осумкованным пневмотораксом, диафрагмальной или медиастинальной грыжей.

Помимо одиночных кист, встречаются также множественные, расположенные в различных отделах одного или обоих легких. В некоторых полостях может иметься скопление жидкости. В окружности кисты может определяться нормальный легочный рисунок, а иногда рубцовые изменения, которые обусловливают неправильность ее формы и неровность контуров. Особенно часто явления пневмосклероза сопутствуют приобретенным кистам воспалительного происхождения. В таких случаях, помимо кист, обычно имеются и бронхоэктазии.

Приобретенные кисты легкого представляют собой чаще исход различных легочных патологических процессов и обычно не обусловливают болезненных проявлений. Однако они могут инфицироваться с дальнейшим развитием хронических неспецифических пневмоний. Описаны отдельные случаи и «озлокачествления» кист легкого (Л. С. Розенштраух).

Из полостных образований при дифференциальной диагностике туберкулезной каверны приходится исключать и абсцессы легкого. Об их наличии говорят обычно соответствующий анамнез, физикальные данные, отсутствие туберкулезных микобактерий в мокроте и характерные изменения со стороны крови. При локализации абсцессов в верхних кортикальных участках легкого, при небольшой их величине и хорошем дренаже можно не обнаружить характерного для них рентгенологического признака — большого количества жидкого содержимого на дне полости. Точно так же в отдельных случаях характер стенки абсцесса может быть таким же, как при туберкулезной каверне. Кроме того, при абсцессе могут хорошо определяться и тени отводящих бронхов.

Решающим для рентгенологического заключения является характер изменений в окружающей легочной ткани. При туберкулезном процессе на снимке не наблюдается того грубого тяжистого легочного рисунка, который обычно встречается при абсцедирующей пневмонии. На туберкулезный процесс указывают более тонкие сетчатые тени и частое наличие очаговых образований. Однако в части случаев рентгенологически не удается решить эту задачу, и диагноз будет базироваться исключительно на клинических данных и последующем наблюдении.

Иногда трудно бывает отличить одиночно распавшийся первичный раковый узел от каверны, формирующейся в округлом туберкулезном фокусе. Небольшое количество жидкости и ландкартообразное очертание полости распада наблюдаются при обоих этих процессах. Наличие туберкулезных очаговых изменений в окружности, тени
дренирующих бронхов и очаги бронхогенных метастазов будут характеризовать туберкулезную этиологию заболевания.

Мешотчатые бронхоэктазы обычно исключаются не только на основании преимущественного расположения их в нижних отделах легких и относительно частого наличия в них содержимого, но и на основании их вытянутой формы. На бронхоэктазы указывают также грубопетлистые тени уплотненной соединительнотканной основы легкого в участках поражения. О наличии бронхоэктазов говорят отсутствие очаговых теней в окружности полости, а также клинические данные и бронхографическое исследование.

При дифференциальной диагностике туберкулезных каверн необходимо принимать во внимание явление прогрессирующей дистрофии легочной ткани, которое получило название «исчезающее легкое» (vanishing lung). Эти изменения напоминают кистозные или эмфизематозные буллезные образования. Они развиваются вследствие васкулярных процессов, приводящих к облитерации просветов сосудов и нарушающих трофику легочной ткани. При них не всегда удается наблюдать ясное отграничение просветленного участка, который в противоположность обтурационному вздутию часто даже несколько уменьшен в объеме. Такие прогрессирующие изменения наблюдаются и у больных туберкулезом при различных хронических формах.

Наконец, необходимо иметь в виду распад крупных силикотических узлов. При силикотуберкулезе их дифференциальная диагностика особенно трудна, так как рентгенологически они дают идентичные картины с распадающимися туберкуломами. Однако общий фон поражения при пневмокониозе, профессиональный анамнез и клиника заболевания облегчают диагностику.

Метки
Bactec АБП Абсцесс Аллергия Альвеолиты Анализы БЦЖ Беременность Биопсия Бронхи Бронхит Бронхоаденит Бронхоблокация Бронхоскопия Бронхоэктазы Брюшина ВИЧ Вакцинация Витамины Гастрит Гепатит Гипертония Глаза Глотка Гортань Дезинфекция Дети Диабет Диспансер Диссеминированный Желудок Закон Зубы Иммунитет Инфильтративный КУМ Кавернозный Казеозная пневмония Кисты Кишечник Классификация Кожа Коллапсотерапия Кости Кровь Курение ЛФК Лаборатория Лазер Лимфогрануломатоз Лимфоузлы МБТ МЛУ МСЭ Менингит Микобактериоз Микоз Микроскопия Миндалины Мокрота Мониторинг Моча Мочеполовой Наркомания Нервы и психика Обследование Озонирование Опухоль Очаг Очаговый ПТК ПЦР Паротит Патогенетические Первичный Перикардит Печень Питание Пищевод Плазмаферез Плеврит Пневмокониозы Пневмония Побочные Поджелудочная Пожилые Позвоночник Посев Почки Профилактика Пьянство Рак Режимы лечения Рентген Рот Санаторий Санбюллетень Саркоидоз Сердце Симптомы Стационар Суставы Трахея Туб. интоксикация Туберкулома Устойчивость ФВД Фиброзно-кавернозный ХНЗЛ Химиотерапия Хирургия ЦНС Цирротический Шок ЭКГ Эмпиема Эндоскопия Язва