Дифференциальная диагностика новообразований средостения

teratomaИ.Е. Тюрин, С.Ю. Евграфова 

Новообразования средостения (НС) чрезвычайно многообразны по морфологическим формам и генезу. Они могут быть доброкачественными и злокачественными, тканевыми и кистозными, исходить из собственно медиастинальных тканей, из дистопированных в средостение тканей, а также из органов средостения.

Клинические проявления новообразований средостения зависят от их характера, локализации и размеров. До 80% случайно обнаруженных новообразований средостения являются доброкачественными, а при наличии клинической симптоматики более 50% новообразований средостения оказываются злокачественными.

Основными клиническими проявлениями новообразований средостения обычно служат дисфагия, нарушения дыхания, кашель, осиплость голоса, синдром верхней полой вены или неврологическая симптоматика. Эти симптомы возникают при компрессии смежных с новообразованиями средостения органов и анатомических структур – верхней полой вены, трахеи и главных бронхов, пищевода, диафрагмального или гортанного нервов. Новообразования средостения также могут проявляться миастенией и, значительно реже, синдромом Кушинга.

Выявление и детальная анатомическая характеристика новообразований средостения возможны по данным лучевого исследования. Обычно оно начинается с рентгенографии грудной клетки или флюорографии, которые, как правило, позволяют ответить на ряд вопросов: есть ли патологическое образование (ПО) в грудной полости; относится ли оно к средостению или нет; если да, то в какой части средостения оно располагается. У части больных рентгенография помогает выявить важные отличительные признаки ПО: обызвествление, окостенение, включения воздуха или уровни жидкости.

Компьютерную томографию (КТ) следует рассматривать как основной метод уточняющей диагностики при новообразованиях средостения. Показанием к ее проведению является уже сам факт обнаружения на рентгенограммах признаков патологического образования в средостении. Столь же обязательным следует считать выполнение КТ пациентам с нормальной рентгенологической картиной, но при наличии клинических симптомов, указывающих на высокую вероятность медиастинальной патологии. К ним относятся симптомы сдавления различных органов и анатомических структур средостения: синдром верхней полой вены, миастения, синдром Кушинга, парез гортани.

Преимуществами магнитно-резонансной томографии (МРТ) являются высокая тканевая разрешающая способность, естественный контраст между тканевыми образованиями и кровеносными сосудами, четкая визуализация структур внутри позвоночного канала. Первоочередное выполнение МРТ оказывается полезным для установления характера патологического образования в реберно-позвоночном углу и в области верхней апертуры, а также при невозможности выполнить КТ-ангиографию.

Каждому из видов новообразований средостения свойственна достаточно определенная избирательная локализация, что в значительной мере способствует установлению их природы. Принципы диагностики НС по их локализации в различных частях средостения отражены в многочисленных классических руководствах. Проблема, однако, заключается в том, что целый ряд опухолей и кист может располагаться в нескольких частях средостения.

Кроме того, различные патологические образования нередко локализуются в одной и той же части средостения. Поэтому современная дифференциальная диагностика НС должна осуществляться не только на основании их локализации, но и с учетом особенностей их структуры, наличия в них включений извести, жидкости, жира, воздуха, а также реакции на введение контрастных веществ. Эти особенности можно установить при КТ или МРТ.

Обызвествления

Наиболее эффективным методом выявления обызвествлений новообразований средостения является КТ. Крупноочаговые, глыбчатые обызвествления наиболее характерны для тератодермоидных образований, внутригрудного зоба, гамартом, организовавшихся гематом. Обызвествление лимфоузлов паратрахеальной группы обычно является последствием перенесенного первичного туберкулеза, а лимфатических узлов переднего средостения – лучевой терапии злокачественных лимфом. Линейные обызвествления наблюдаются в капсуле кист (дермоидных, паразитарных или врожденных).

Герминогенные новообразования средостения. Это опухоли эмбрионального происхождения, которые состоят из различных тканей, несвойственных данной анатомической области. Они бывают солидными (тератомы) и кистозными (дермоидные кисты). Тератомы по степени дифференцировки подразделяются на зрелые, незрелые и злокачественные. Дермоидные кисты иногда инфицируются и нагнаиваются с возможным прорывом в смежные анатомические структуры (бронхи, плевральную полость, пищевод, перикард). Клинические проявления при доброкачественных образованиях имеются у 2/3 больных.

Рентгенологически герминогенные новообразования средостения отображаются в виде округлой опухоли в средней части переднего средостения. Патогномоничным рентгенологическим признаком служит наличие в них фрагментов костей и зубов. Компьютерная томография и МРТ позволяют дополнительно выявить характерные скопления жировой ткани.

Жиросодержащие новообразования средостения

Жир достоверно выявляется при компьютерной томографии благодаря низким коэффициентам ослабления (-70 … -130 HU). При сочетании жира с другими тканями плотность его повышается. При МРТ чистый жир имеет одинаково высокую интенсивность сигнала на Т1- и Т2-взвешенных томограммах. Жировые образования в средостении в большинстве случаев имеют доброкачественную природу. Истинные липомы встречаются значительно реже, чем диффузный липоматоз и жировые грыжи диафрагмы. Целый ряд НС могут иметь включения жира, выявляемые при КТ или МРТ. К ним относятся тимолипомы и тератомы, а также более редкие ангиолипомы, гемангиомы, липобластомы у детей.

Липомы и липосаркомы либо целиком располагаются в средостении, либо распространяются на две смежные анатомические области (средостение и шея, средостение и предбрюшинная жировая клетчатка). Иногда они берут начало из жировой ткани остатков вилочковой железы (тимолипомы). При КТ истинные липомы имеют тонкую капсулу, однородную структуру, типичные денситометрические показатели и не приводят к сдавлению анатомических структур средостения.

Липосаркомы отличаются инвазивным ростом, на момент выявления они часто прорастают в близлежащие сосуды или камеры сердца. При КТ структура липосарком выглядит неоднородной за счет включений жира и более плотных тканей. Иногда такие патологические образования имеют тканевую плотность (более +20 HU), а их природа устанавливается только при гистологическом исследовании.

Кисты

Первичные кисты составляют до 20% всех первичных новообразований средостения. Большинство кист являются врожденными и возникают в результате нарушений развития трахеи и бронхов, пищевода, перикарда. Кисты вилочковой железы могут быть как врожденными, так и приобретенными. Поскольку кисты имеют тенденцию к медленному росту и могут иногда нагнаиваться, обычной лечебной тактикой является их хирургическое удаление.

Бронхогенные кисты локализуются в центральном или заднем средостении, в непосредственной близости к трахее, главным и долевым бронхам. Типичная их локализация – в правой паратрахеальной области и под бифуркацией трахеи. Клинически они чаще протекают бессимптомно и обнаруживаются случайно при рентгенографии или КТ как овальной формы образования однородной структуры с ровными четкими контурами. При прорыве кисты в трахеобронхиальное дерево в ней выявляется уровень жидкости.

Энтерогенные кисты также являются гомопластическими дизэмбриомами, но стенки их имеют строение, близкое к строению того или иного отдела пищеварительной трубки (пищевода, желудка, кишечника). Семиотика энтерогенных кист идентична таковой у бронхогенных кист, но они чаще локализуются в заднем средостении и непосредственно прилежат к пищеводу, вызывая его смещение или сдавление. Возможно развитие осложнений энтерогенных кист: инфицирование, изъязвление, прорыв в пищевод, бронхи, плевральную полость.

При КТ выявляют тонкую капсулу кисты и денситометрические показатели, соответствующие жидкости. Нередкой находкой являются линейные обызвествления капсулы. Значительное количество белка, форменных элементов крови и кальция приводит к заметному повышению плотности при нативном исследовании. В этих случаях без внутривенного усиления кисты трудно отличить от мягкотканых образований. При МРТ кисты отличаются высокой интенсивностью сигнала на Т2-взвешенных томограммах.

Кисты и дивертикулы перикарда локализуются, как правило, в передних кардиодиафрагмальных углах, значительно чаще справа. Кистозный характер патологических образований может быть установлен при ультразвуковом исследовании, но исчерпывающую характеристику дает компьютерная томография.

Воздух и уровни жидкости

Появление воздуха и уровней жидкости в новообразованиях средостения обусловлено их распадом, гнойным расплавлением некротических масс и прорывом их в трахею, крупные бронхи или пищевод. Такие изменения могут наблюдаться при нагноении бронхоэнтерогенных кист, тератодермоидных образований, однако наиболее типично появление воздуха и уровней жидкости для острых гнойных медиастинитов.

Рентгенологическая картина острых гнойных медиастинитов определяется их распространенностью, локализацией и происхождением. Ограниченный медиастинит отображается на рентгенограммах в виде округлой, достаточно очерченной тени, чаще в верхнем этаже средостения. В ней могут быть включения газа, либо дающие просветления в виде отдельных пузырьков, либо образующие горизонтальный уровень. Все эти изменения достоверно выявляются при КТ.

Патологические образования с повышенной плотностью при нативной компьютерной томографии

Термин “повышенная плотность” означает, что патологическое образование до применения внутривенного усиления имеет более высокие денситометрические показатели, чем мышечные структуры грудной стенки. Такая картина при нативной КТ встречается относительно редко. Кроме уже упоминавшихся врожденных кист, содержащих большое количество кальция и аморфных обызвествлений, повышенная плотность характерна также для свежих гематом и внутригрудного зоба.

Гематомы средостения, диффузные или локализованные, отличаются повышенной плотностью при КТ в первые часы после травмы. С течением времени их плотность постепенно уменьшается, начиная с центральных зон. Иногда при КТ удается выявить своеобразный уровень между более и менее плотным содержимым гематомы. На Т1-взвешенных МРТ интенсивность сигнала с течением времени постепенно повышается, что делает изображение гематомы более характерным.

Внутригрудной зоб располагается, как правило, в переднем отделе верхнего средостения, но может занимать его средний или даже задний отделы. Рентгенологическая картина характеризуется чаще асимметричным (в большей степени вправо) расширением верхней части срединной тени, переходящей в мягкие ткани шеи. В боковой проекции тень опухоли обычно примыкает к грудине. Типичными признаками служат наличие известковых включений, смещаемость при глотании, сдавление и оттеснение трахеи и пищевода.

При компьютерной томографии медиастинальный зоб выявляется в области верхней апертуры грудной клетки, обычно спереди и сбоку от трахеи, реже сзади. Дальнейшему проникновению зоба в средостение препятствует левая брахиоцефальная вена, пересекающая средостение слева направо перед трахеей. Поэтому дистальная часть крупных образований находится, как правило, непосредственно за грудиной, кпереди от дуги аорты и не связана с трахеей. Лишь в 20% случаев зоб оказывается в заднем средостении, позади брахиоцефальной вены. Внутригрудной зоб отличается выраженным и длительным повышением плотности после внутривенного усиления.

Патологические образования, значительно повышающие плотность после внутривенного усиления

К таким новообразованиям средостения относятся внутригрудной зоб, гемангиомы и другие сосудистые новообразования, опухоли паращитовидных желез, болезнь Кастлемена, карциноидные опухоли вилочковой железы, относительно редко – метастазы саркомы и меланомы.

Болезнь Кастлемена (гигантоклеточная или ангиофолликулярная гиперплазия лимфатических узлов) у большинства больных протекает бессимптомно. Инфильтрация лимфоидной ткани плазматическими клетками может сопровождаться лихорадкой и анемией. Заболевание чаще возникает у молодых людей. Обычно в патологический процесс вовлекаются лимфоузлы паратрахеальной или бифуркационной группы. При рентгенографии и КТ они имеют вид крупного патологического образования справа от трахеи с ровными, четкими контурами и однородной структурой. Прилежащая легочная ткань не изменена, симптомы компрессии отсутствуют. При внутривенном усилении отмечается равномерное значительное повышение плотности патологического образования.

Параганглиомы представляют собой опухоли, исходящие из параганглионарных клеток стенок сосудов. В грудной полости они чаще локализуются в стенке аорты и располагаются в области аортопульмонального окна. При КТ они значительно и длительно повышают свою плотность после внутривенного усиления, что в сочетании с типичной локализацией позволяет предположить правильный диагноз.

Мягкотканые новообразования средостения

Новообразования средостения, которые обычно не имеют характерных включений и не изменяют существенно (более чем на 20 HU) свою плотность при внутривенном усилении, встречаются достаточно часто. К ним относятся прежде всего опухоли вилочковой железы, злокачественные лимфомы и неврогенные опухоли, а также большинство мезенхимальных опухолей. Злокачественные лимфомы располагаются в переднем средостении, перед восходящей аортой и стволом легочной артерии, а неврогенные опухоли – обычно в заднем средостении, в реберно-позвоночной борозде.

Тимомы. Новообразования вилочковой железы одинаково часто встречаются у мужчин и женщин среднего и старшего возраста, но исключительно редко возникают у лиц младше 20 лет. Клинические проявления возникают у половины больных. Это могут быть симптомы медиастинальной компрессии, миастении или общие симптомы онкологического заболевания. Симптомы компрессии отмечаются в 25% случаев: сдавление трахеи и возвратного нерва приводит к появлению кашля, одышки и болей в грудной клетке, а сдавление сосудов проявляется чаще синдромом верхней полой вены.

Миастения клинически проявляется птозом, диплопией, нарушениями жевания, глотания, артикуляции, фонации, дыхания. Миастения развивается примерно у 35% больных с заболеваниями вилочковой железы, и, с другой стороны, тимомы и гиперплазия вилочковой железы наблюдаются у 10-15% больных с признаками миастении.

При лучевом исследовании о тимогенной природе новообразования средостения свидетельствует его типичная локализация. Тимомы располагаются в средней части переднего средостения, характеризуются овальной или грушевидной формой с четким контуром. Злокачественные опухоли тимуса отличаются бугристыми нечеткими контурами, инвазией плевры, перикарда, легочной ткани, трахеи, быстрым увеличением размеров в динамике. Распространение опухолевых клеток по плевральной полости с образованием узлов, не связанных с первичной опухолью, наблюдается у 10-15% больных.

Злокачественные лимфомы можно лишь условно отнести к новообразованиям средостения, так как они представляют собой системное заболевание. Принято выделять две основные группы лимфом: болезнь Ходжкина и злокачественные неходжкинские лимфомы. Болезнь Ходжкина у 80% больных начинается с поражения внутригрудных и периферических лимфоузлов с последующим распространением процесса на лимфоузлы других анатомических областей.

Злокачественные неходжкинские лимфомы у 75% больных начинаются с поражения лимфатических узлов брюшной полости (парааортальных, брыжеечных, ворот печени и селезенки и др.) и лишь на следующей стадии вовлекают лимфоузлы грудной полости. Для неходжкинских лимфом более характерно поражение паренхиматозных органов: печени, селезенки и др.

При болезни Ходжкина типичным является увеличение лимфатических узлов переднего средостения. Пораженные лимфоузлы могут выявляться изолированно друг от друга, но чаще представляют собой конгломерат неправильной формы с неровными контурами или патологическое образование мягкотканой плотности с отдельными внутригрудными лимфоузлами.

При неходжкинских лимфомах часто поражаются лимфоузлы центрального средостения. Анатомическая оценка размеров и локализации измененных лимфоузлов должна дополняться морфологическим и иммуногистохимическим исследованием, а также определением активности опухолевого процесса до начала и во время лечения (последнее осуществляется с помощью позитронно-эмиссионной томографии в сопоставлении с данными КТ).

Неврогенные опухоли средостения в своем подавляющем большинстве являются доброкачественными. Практически всегда их источником служит грудной отдел пограничного симпатического ствола и межреберные нервы, и поэтому они располагаются в реберно-позвоночной борозде. Клинические проявления доброкачественных неврогенных опухолей скудные и обычно ограничиваются болями тупого ноющего характера в межлопаточной области.

Если неврогенная опухоль средостения служит проявлением нейрофиброматоза, то могут прощупываться узлы по ходу нервов на конечностях и грудной клетке. При рентгенологическом исследовании неврогенные опухоли определяются в виде полукруглых или полуовальных однородных теней с ровным и четким наружным контуром, которые широким основанием прилежат к позвоночнику и не отделяются от него ни в какой проекции. Большие опухоли могут приводить к узурации позвонков и ребер.

Применение КТ и МРТ позволяет дифференцировать неврогенные опухоли с осумкованным плевритом, аневризмой аорты, туберкулезным натечником. Опухоли, возникающие из корешков или оболочек спинного мозга, при своем росте могут выходить из спинномозгового канала с образованием в паравертебральной области второго узла. Связь опухоли со спинномозговым каналом и спинным мозгом достоверно устанавливают при МРТ.

Лучевые методы исследования позволяют достоверно выявлять новообразования в средостении и отличать их от патологических изменений легких, сосудов и желудочно-кишечного тракта. Полноценное обследование больного с выявленным или предполагаемым НС включает проведение после рентгенографии, КТ или МРТ. Сочетание типичной локализации и плотностных характеристик патологического образования позволяет в большинстве случаев правильно определить его возможную природу.

Метки
Bactec АБП Абсцесс Аллергия Альвеолиты Анализы БЦЖ Беременность Биопсия Бронхи Бронхит Бронхоаденит Бронхоблокация Бронхолитиаз Бронхоскопия Бронхоэктазы Брюшина ВИЧ Вакцинация Витамины Гастрит Гепатит Гипертония Глаза Глотка Гортань Дезинфекция Дети Диабет Диспансер Диссеминированный Желудок Закон Зубы Иммунитет Инфильтративный КУМ Кавернозный Казеозная пневмония Кисты Кишечник Классификация Кожа Коллапсотерапия Кости Кровь Курение ЛФК Лаборатория Лазер Лимфогрануломатоз Лимфоузлы МБТ МЛУ МСЭ Менингит Микобактериоз Микоз Микроскопия Миндалины Мокрота Мониторинг Моча Мочеполовой Наркомания Нервы и психика Обследование Озонирование Опухоль Очаг Очаговый ПТК ПЦР Паротит Патогенетические Первичный Перикардит Печень Питание Пищевод Плазмаферез Плеврит Пневмокониозы Пневмония Побочные Поджелудочная Пожилые Позвоночник Посев Почки Профилактика Пьянство Рак Режимы лечения Рентген Рот Санаторий Санбюллетень Саркоидоз Сердце Симптомы Стационар Суставы Трахея Туб. интоксикация Туберкулома Устойчивость ФВД Фиброзно-кавернозный ХНЗЛ Химиотерапия Хирургия ЦНС Цирротический Шок ЭКГ Эмпиема Эндоскопия Язва

Туберкулез в цифрах и фактах

Туберкулёз — это инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями из группы Mycobacterium tuberculosis complex, или иначе — палочками Коха. Чахотка (от слова ...
Подробнее

Полезны ли медицинские маски

Австралийские ученые заявили, что тканевые медицинские повязки не защищают от вирусов и инфекций. Кроме того, использовать их в ситуациях, когда риск ...
Подробнее

Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя

Васильева И. А    Эргешов А. Э. Множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) микобактерий туберкулеза (МБТ)- это устойчивость возбудителя к сочетанию изониазида ...
Подробнее

Клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания у взрослых

Яблонский П. К. профессор,д.м.н. Васильева И. А. профессор, д.м.н Основными методами оценки эффективности химиотерапии являются микроскопические и культуральные исследования диагностического ...
Подробнее

Что собой представляет туберкулезный процесс?

Петр Савченко Не торопитесь сказать, что наука знает ответ на этот вопрос. Человек и так совершил много ошибок в спешке ...
Подробнее