Дифференциальная диагностика плевритов

eksplevrПомельцов К.В.

Диагностика выпотного плеврита в громадном большинстве случаев не представляет больших затруднений. Это относится главным образом к свободным скоплениям жидкости в костальной плевральной щели. При них всегда удается добиться изменений в рентгенологической картине при перемене положения больного, выборе наиболее выгодной проекции и использовании дыхательных проб.

При дифференциальной диагностике плевритов острые воспалительные изменения в легочной ткани исключаются на основании более слабой интенсивности тени и ее структуры при пневмонии. При выпотах отсутствует признак Флейшнера — светлые проекции бронхиальных стволов и не бывает значительного усиления сосудисто-соединительнотканного рисунка — этого типичного признака, особенно при рассасывающихся воспалительных изменениях легочной ткани.

Однородный характер тени, наблюдаемый в таких случаях, указывает прежде всего на наличие жидкости. Из других деталей теневой картины свободных плевритов в костальной щели необходимо указать на размытые границы верхнего контура тени выпота, не совпадающие с расположением междолевых борозд.

Осумкованные костальные плевриты дают тот же диффузный характер тени, типичную форму в оптимальных проекциях и топографическую принадлежность к определенным частям костальной плевры. Обычно четкая внутренняя граница такого осумкованного выпота образует и тупой угол с соответствующей стенкой грудной клетки.

В области переднего косто-диафрагмального синуса с левой стороны возможно значительное экстраперикардиальное скопление жировой клетчатки у полных людей. Они дают сходные тени с осумкованными выпотами в этих участках, но отличаются отсутствием плевральных диафрагмальных наслоений и сращений в области наружного и заднего синусов и постоянством картины.

Междолевые осумкованные плевриты дают повод к ошибочным заключениям, чаще всего при локализации их в нижней части главной щели справа. Эти изменения приходится дифференцировать от уплотнений средней доли вследствие ателектаза, воспалительной инфильтрации или цирроза.

В отличие от ателектаза при плевритах отмечается треугольная форма тени, чаще всего с выпуклыми контурами. Интенсивность теней обычно больше в нижней части в связи с тем, что там скапливается большее количество жидкости, а также потому, что они находятся ближе к экрану. Форма тени меняется в зависимости от дыхания и перемены положения тела больного. Отмечаются нередко передаточные пульсаторные колебания контуров тени выпота. Плевра обычно утолщена и в других участках междолевых щелей.

Над треугольным затемнением удается видеть часто изображение оттесненной кверху среднедолевой артерии. Не отмечается вздутия соседних участков легких, подъема диафрагмы, смещения корня и междолевых борозд. Толчкообразные перемещения сердца и средостения при дыхании отсутствуют. По мере рассасывания жидкости тень выпота уменьшается, становится менее интенсивной, контуры ее остаются резкими, но более прямолинейными и неровными.

Рентгенологические картины при скоплении жидкости в отдельных частях или в области всего главного междолевого пространства могут походить на различные сегментарные и долевые легочные уплотнения. Однако отсутствие характерной структуры теней для легочных изменений и выявление при дополнительных проекциях типичных линзообразных или овальных резко очерченных теней с наиболее длинным диаметром, совпадающим с направлением борозды, обычно быстро решает вопрос в пользу наличия осумкованных выпотов.

Дифференциальная диагностика при медиастинальных плевральных изменениях является более сложной. Это особенно относится к случаям, когда скопление жидкости располагается в нижних участках медиастинального плеврального пространства и возникают тени треугольной формы. При их наличии прежде всего нужно исключить острые и хронические воспалительные процессы в VII (кардиальном) сегменте. При потере прозрачности легочной ткани тень этого сегмента имеет ту же треугольную форму и лежит в области диафрагмально-сердечного угла. Верхненаружная граница ее очерчена чаще всего прямой линией.

В ряде случаев на рентгенограммах наблюдается неравномерность тени и подчеркнутость просветов бронхов, особенно при цирротическом уплотнении и развитии бронхоэктазов. Наиболее важным рентгенологическим признаком является форма тени этого уплотненного сегмента и локализация ее при боковом исследовании. Она прилегает широким основанием к средней трети купола диафрагмы, а острая вершина ее, направленная кверху, достигает тени корня легкого. Таким образом, проекция этой треугольной тени на область легочной связки исключает осумкованный медиастинальный выпот.

Другая возможная ошибка бывает связана с появлением тени обтурационного ателектаза нижней доли легкого, который в громадном большинстве случаев развивается на почве рака бронха. Однако не всегда выраженная косая наружная граница такой тени, отсутствие характерного линзообразного затемнения на боковом снимке и положительный симптом Гольцекнехта—Якобсона подтверждают наличие ателектаза и помогают исключить скопление жидкости в медиастинальном завороте.

Встречаются случаи центрально расположенной выполненной диафрагмальной грыжи. Она также может лежать в области внутреннего синуса. Овальное очертание тени при прямой проекции, резкость очертания и равномерность тени способствуют диагностической ошибке. Симптом отставания диафрагмы во время глубокого вдоха и особенно возможная изменчивость самой тени помогают заподозрить диафрагмальную грыжу и доказать ее дополнительными рентгенологическими исследованиями пищевода, желудка и кишечника.

В ряде случаев при небольшом по величине скоплении жидкости необходимо исключить наличие пузыря эхинококка. Кроме общеклинических признаков, имеется лишь одна особенность рентгенологической картины, позволяющая отвергнуть диагноз эхинококка, это — заострение концов тени осумкованного медиастинального выпота в боковой проекции. В остальном, особенно на прямой рентгенограмме, изображения могут быть совершенно тождественны.

Нижний медиастинальный плеврит приходится иногда дифференцировать с экссудативным перикардитом. Однако последний никогда не дает двухконтурности тени средостения.

При наличии осумкованного нижнего медиастинального выпота возможно одновременное скопление жидкости в верхнем отделе медиастинального пространства. В таких случаях в передней проекции наблюдают сравнительно неширокую полосу, расположенную параллельно позвоночнику. При медиастинальных плевритах нередко виден и затек жидкости в междолевые борозды, что выражается острыми выступами в соответствующих местах.

Дифференциальная диагностика между медиастинальным плевритом и натечным абсцессом при туберкулезном спондилите элементарно проста. При последнем обычно наблюдаются двусторонние затемнения и, кроме того, выявляются изменения в позвонках на дополнительных снимках. То же следует отметить и в отношении кардиоспазма, когда тень расширенного и переполненного пищевода располагается параллельно правому краю позвоночника и выясняется как таковая при первых же глотках бариевой смеси.

Верхние медиастинальные плевриты приходится дифференцировать от инфильтративно-пневмонических процессов во внутренних краевых участках легкого. Обычно последние не имеют столь четкого и ровного наружного контура, как выпоты. При поражении внутригрудных лимфатических узлов имеются волнообразные наружные границы, которые наверху закругляются кнутри, а не кнаружи.

Следует иметь в виду и возможность существования увеличенной вилочковой железы у детей. Она может обусловить значительное расширение тени верхнего средостения с выпуклым или гладким, но не с полициклическим контуром, характерным для гиперплазии лимфатических узлов.

При увеличении вилочковой железы отмечается, кроме того, подъем ее тени в момент выдоха и опускание при вдохе, а также очень частое наличие острого выступа правого края средостения на уровне средней щели. На боковых рентгенограммах определяется уплотнение междолевой плевры в средней щели в виде узкой полоски, доходящей до передней стенки грудной клетки; она бывает часто ясно заметна даже тогда, когда вилочковая железа скрыта тенью средостения в прямой проекции.

Нередко очень трудно отличить тень верхнего медиастинального выпота от ателектаза верхней доли или ее верхушечного сегмента. В противоположность плевриту при ателектазе имеется перетяжка средостения в его сторону, эмфизема соседних отделов легкого, приподнятость кверху корня легкого и междолевой борозды. Кроме того, при ателектазе верхней доли наблюдается обеднение сосудистого рисунка в участках легкого, прилежащих к месту спадения. В дифференцировании таких изменений могут помочь и данные дополнительного бронхографического исследования.

Различные виды плевральных изменений встречаются не только при туберкулезе, но и при других заболеваниях.

Для ревматических плевритов нет самостоятельной клинической картины. Экссудативное воспаление плевры при них характеризуется преимущественно фибринозным или серозно-фибринозным характером и только в более редких случаях сопровождается двусторонним скоплением серозного экссудата. Они имеют в большинстве своем рецидивирующий характер. Без наличия порока сердца и полиартрита трудно установить ревматическую природу плеврита. При отсутствии недостаточности кровообращения они протекают обычно доброкачественно.

Пара- и метапневмонические плевриты связаны с очаговыми или, чаще, крупозными пневмониями. Парапневмонические выпоты, т. е. развивающиеся в разгар пневмонии, наблюдаются значительно реже метапневмонических, которые возникают по окончании пневмонии. Течение первых благоприятное, так как к моменту ликвидации пневмонии экссудативная реакция плевры обычно заканчивается и выпот довольно быстро рассасывается, оставляя после себя нередко наслоения и сращения.

Наиболее частой причиной острых эмпием плевры являются абсцессы и гангрены легкого и другие осложняющиеся нагноением процессы. Гораздо меньшее значение имеют бронхоэктазы, актиномикоз и опухоли. В гнойном выпоте у взрослых находят преимущественно стрептококки (70—90 % случаев), реже стафилококки, пневмококки и другие микробы (В. Н. Колесов). При прорыве расплавленного туберкулезного очага или каверны в плевральную полость, а также при длительном неэффективном пневмотораксе возможно также развитие туберкулезных эмпием.

Экссудативные плевриты при коллагенозах — диссеминированной красной волчанке, узелковом периартериите и васкулитах — имеют в основном следующие характерные черты: малое количество выпота, богатство его фибрином и двусторонняя локализация. Их течение хроническое, растянутое на недели и месяцы, нередко с рецидивами.

Плевриты при эмболических инфарктах легкого являются чаще всего ограниченными и обусловлены фибринозными, серозно-фибринозными и серозно-геморрагическими плевральными изменениями. Самостоятельной клинической картины эти плевриты не имеют, если не считать выраженного болевого симптома.

Экссудативные плевриты довольно часто осложняют течение злокачественных опухолей: первичный рак легкого и плевры, лимфосаркому и лимфогранулематоз внутренних лимфатических узлов. По данным разных авторов, односторонние и двусторонние экссудативные выпоты встречаются в 30—50 % всех случаев рака легкого на вскрытии, среди них геморрагический плеврит наблюдается в 12—15% (А. Фомина).

Рентгенологическое распознавание наличия плеврита не представляет значительных затруднений, а клиническое течение быстро выявляет злокачественность заболевания. Диагностические плевральные пункции вместе с последующим цитологическим изучением экссудата относятся к наиболее достоверным методам исследования, уточняющим обычно качественную характеристику воспалительной реакции плевры.

Метки
Bactec АБП Абсцесс Аллергия Альвеолиты Анализы БЦЖ Беременность Биопсия Бронхи Бронхит Бронхоаденит Бронхоблокация Бронхолитиаз Бронхоскопия Бронхоэктазы Брюшина ВИЧ Вакцинация Витамины Гастрит Гепатит Гипертония Глаза Глотка Гортань Дезинфекция Дети Диабет Диспансер Диссеминированный Желудок Закон Зубы Иммунитет Инфильтративный КУМ Кавернозный Казеозная пневмония Кисты Кишечник Классификация Кожа Коллапсотерапия Кости Кровь Курение ЛФК Лаборатория Лазер Лимфогрануломатоз Лимфоузлы МБТ МЛУ МСЭ Менингит Микобактериоз Микоз Микроскопия Миндалины Мокрота Мониторинг Моча Мочеполовой Наркомания Нервы и психика Обследование Озонирование Опухоль Очаг Очаговый ПТК ПЦР Паротит Патогенетические Первичный Перикардит Печень Питание Пищевод Плазмаферез Плеврит Пневмокониозы Пневмония Побочные Поджелудочная Пожилые Позвоночник Посев Почки Профилактика Пьянство Рак Режимы лечения Рентген Рот Санаторий Санбюллетень Саркоидоз Сердце Симптомы Стационар Суставы Трахея Туб. интоксикация Туберкулома Устойчивость ФВД Фиброзно-кавернозный ХНЗЛ Химиотерапия Хирургия ЦНС Цирротический Шок ЭКГ Эмпиема Эндоскопия Язва

Туберкулез в цифрах и фактах

Туберкулёз — это инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями из группы Mycobacterium tuberculosis complex, или иначе — палочками Коха. Чахотка (от слова ...
Подробнее

Полезны ли медицинские маски

Австралийские ученые заявили, что тканевые медицинские повязки не защищают от вирусов и инфекций. Кроме того, использовать их в ситуациях, когда риск ...
Подробнее

Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя

Васильева И. А    Эргешов А. Э. Множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) микобактерий туберкулеза (МБТ)- это устойчивость возбудителя к сочетанию изониазида ...
Подробнее

Клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания у взрослых

Яблонский П. К. профессор,д.м.н. Васильева И. А. профессор, д.м.н Основными методами оценки эффективности химиотерапии являются микроскопические и культуральные исследования диагностического ...
Подробнее

Что собой представляет туберкулезный процесс?

Петр Савченко Не торопитесь сказать, что наука знает ответ на этот вопрос. Человек и так совершил много ошибок в спешке ...
Подробнее