Блокнот фтизиатра – туберкулез

И.С. Гельберг, С.Б. Вольф

Саркоидоз относится к группе гранулематозных болезней. К этой группе причисляют около 70 нозологических форм, проявляющихся разными клиническими синдромами и вариантами течения. Как правило, гранулематозные заболевания, в силу общности их патоморфологических изменений, имеют схожую клиникорентгенологическую картину и лабораторные изменения, что затрудняет их диагностику и дифференциальную диагностику. Системный характер саркоидоза определяет многообразие клинических проявлений заболевания. Отсутствие четкой клинической картины, а также сходство клинико-рентгенологических проявлений и неспецифичность лабораторных тестов создают немалые трудности в постановке диагноза саркоидоза.

Даже стандартное морфологическое исследование не всегда позволяет вынести окончательное решение о диагнозе. По данным ряда авторов, удельный вес ошибок при морфологическом исследовании может достигать 10%.

Дифференциальную диагностику саркоидоза ВГЛУ следует проводить с туберкулезным лимфаденитом, лимфогранулематозом, лимфосаркомой, центральным раком легкого и метастатическими поражениями ВГЛУ, токсоплазмозом, бруцеллезом.

Саркоидоз легких надо дифференцировать от заболеваний, дающих схожую рентгенологическую картину легочных диссеминаций. Таких заболеваний и синдромов насчитывают около 150. Из них наиболее часто встречаются: диссеминированный туберкулез легких, двухсторонняя мелкоочаговая пневмония, коллагенозы (системная красная волчанка, узелковый периартериит), альвеолиты, в т. ч. синдром Хамена-Рича, экзогенный аллергический альвеолит, лекарственные поражения легких, карциноматоз, изменения в легких вследствие застоя, пневмокониозы, микобактериозы, пневмомикозы (кандидамикоз, бластомикоз), пневмоцистные пневмонии и т. д.

Саркоидоз глаз дифференцируют с иридоциклитами туберкулезной или герпетической этиологии. В дифференциальный ряд при саркоидозе кожи входят туберкулез кожи, кольцевидная гранулема, лимфоцитома кожи, красный плоский лишай, красные угри. Чаще всего саркоидоз ВГЛУ приходится дифференцировать от туберкулезного бронхоаденита и лимфогранулематоза. Саркоидоз легких, в первую очередь, приходится дифференцировать с диссеминированным туберкулезом, и также с диссеминациями опухолевого генеза (карциноматоз, бронхоальвеолярный рак и др.), пневмокониозами, альвеолитами. Надо отметить, что на сегодняшний день «золотым стандартом» дифференциальной диагностики саркоидоза является его морфологическая верификация, что предусматривается соответствующей инструкцией.

В целом схема действий врача при подозрении на саркоидоз может быть представлена следующим образом. После тщательного сбора жалоб, изучения анамнеза, объективного обследования необходимо следующее:

• Рентгенологическое обследование: обзорная, боковая рентгенограммы, томограммы через корни легких в прямой и боковой проекциях. При необходимости показана компьютерная томография, УЗИ внутренних органов, сцинтиграфия паренхиматозных органов.
• Реакция Манту.
• Кровь: общий анализ; биохимический анализ – СРБ, сиаловые кислоты, белковые фракции, содержание кальция, уровни иммуноглобулинов; иммунограмма, исследование уровня ангиотензинпревращающего фермента сыворотки крови.
• Анализы мокроты, промывных вод бронхов на МБТ, АК.
• Фибробронхоскопия с бронхоальвеолярным лаважем, цитологическим и иммунологическим исследованием бронхоальвеолярного смыва.
• Биопсия:
  • При наличии увеличенных периферических лимфатических узлов, кожных изменений.
  • Видеоторакоскопические вмешательства, реже трансбронхиальная пункция ВГЛУ при ФБС.
  • Пункционная биопсия по показаниям.