Дифференциальная диагностика туберкулем легких

tubs3Перельман М. И., Корякин В. А.

Значительные трудности возникают при дифференциальной диагностике туберкулем легких в связи со сходством их рентгенологической картины и картины многих округлых (шаровидных) образований в легких и грудной полости.

Необходимость в уточнении этиологии округлого фокуса в легком возникает при впервые выявленной туберкулеме.

Диагноз туберкулемы, образовавшийся у больного туберкулезом в период наблюдения и специфического лечения, обычно не вызывает затруднений.

Наличие на рентгенограмме туберкулезных изменений вокруг округлого фокуса в легком или в других органах, обнаружение МБТ при неоднократных исследованиях мокроты, положительная и тем более выраженная реакция на туберкулин, отсутствие заболеваний других органов, которые могут давать метастазы в легкие, указывают на туберкулезную этиологию заболевания.

Наиболее часто туберкулемы приходится дифференцировать от рака легкого, доброкачественных опухолей и метастазов опухоли, реже от неспецифической пневмонии, заполненных паразитарных и непаразитарных кист, пневмомикозов, пороков развития бронхов и сосудов легких.

Иногда возникает необходимость различать туберкулему и осумкованный плеврит, если изменения в легких выявлены только с помощью обзорной рентгенограммы в прямой проекции. В этих случаях рентгенологическое обследование больного в других проекциях, обычная и компьютерная томография позволяют определить локализацию образования в легких, междолевой щели или в паракостальной плевральной полости.

Большую диагностическую ценность для определения локализации поражения имеет рентгеноскопия, выполненная при разных положениях больного.

Многоплоскостные рентгеноскопия и рентгенография, уточняющие положение патологического образования в грудной полости, позволяют исключить группу внелегочных заболеваний (загрудинный зоб, гиперплазия вилочковой железы, целомическая киста перикарда, невринома, натечник, опухоли плевры, кисты средостения и др.). Еще информативнее компьютерная томография.

Периферический рак. Среди образований в легких, имеющих округлую форму, чаще других встречается периферический рак. Многие симптомы, наблюдаемые при раке, могут обнаруживаться и при туберкулезе.

Туберкулема и рак в ранних стадиях развития обычно протекают без видимых клинических нарушений, а при появлении симптомов они, как правило, не имеют характерных только для одного из этих заболеваний особенностей.

Следует учитывать, что если у больных раком имеются указания на частые обострения хронического бронхита, то у больных с туберкулемой — на перенесенный сухой или экссудативный плеврит, контакт с больным туберкулезом.

В отличие от больных раком у больных туберкулемой кашель редкий или отсутствует. У больных раком значительно чаще наблюдаются упорные, нарастающие боли в груди. Одышка у больных туберкулемой отсутствует, тогда как при раке она часто является беспокоящим больного симптомом.

При физикальном исследовании обычно не находят дифференциально-диагностических отличий. При малых размерах раковой опухоли и туберкулемы изменения в легких при физикальном исследовании отсутствуют.

Ценные для диагностики данные можно получить при цитологическом исследовании мокроты на МБТ и опухолевые клетки (у больных периферическим раком они обнаруживаются при многократных исследованиях).

При этом необходимо учитывать, что однократное обнаружение микобактерий не всегда подтверждает диагноз туберкулеза, поскольку их выделение с мокротой у больных раком может быть связано с расплавлением старого туберкулезного очага в полости распадающейся раковой опухоли.

Большое дифференциально-диагностическое значение при постановке диагноза туберкулемы или рака имеет рентгенологическое исследование. Тень раковой опухоли более интенсивна, очертания ее менее резкие, волнистые, бугристые, тяжистые.

Иногда определяется так называемая вырезка — углубление в области вхождения в опухоль сосудисто-бронхиального пучка. В отличие от туберкулемы, в которой можно увидеть плотные обызвествленные включения, тень опухоли однородная или многоузловая.

Полости в раковом узле могут быть и мелкие, и более крупные, неправильной формы, с толстой стенкой. При туберкулезе полость начинает формироваться в периферических отделах, и только в дальнейшем происходят распад всей туберкулемы и образование тонкостенной полости.

Туберкулема и (реже) рак не распространяются в соседнюю долю, их рост бывает ограничен междолевой плеврой. Как при туберкулеме, так и при раке обнаруживается «дорожка» к корню легкого, образованная уплотненными стенками бронха и сосудов.

В корне легкого у больного раком могут быть обнаружены метастазы опухоли, у больного с туберкулемой — кальцинированные лимфатические узлы.

Бронхоскопия при обоих заболеваниях малоинформативна, особенно при небольшом размере фокуса. Если ее проводить в сочетании с биопсией, то довольно часто удается морфологически подтвердить диагноз рака.

Для дифференциальной диагностики целесообразно использовать туберкулиновые пробы. При раке реакция на туберкулин постоянно слабоположительная или отрицательная.

Первичная саркома легкого, несмотря на интенсивный рост и большие размеры, так же как и туберкулема, может протекать бессимптомно. На рентгенограмме легких обнаруживается тень, отличающаяся от туберкулемы большим размером, четкими контурами, однородностью структуры и быстрым ростом.

Метастазы опухоли. Трудности в диагностике туберкулемы и метастазов рака возникают при единичной опухоли в легком. При клиническом обследовании больных не обнаруживаются характерные для этих заболеваний признаки.

Диагноз облегчается, если известны локализация первичной опухоли и возможные варианты ее метастазирования в легкие. Метастатическая опухоль отличается от туберкулемы тем, что располагается в неизмененной легочной ткани, тень ее однородная и менее интенсивная, с ровными правильными границами.

Характерно отсутствие «дорожки» к корню легкого. Метастаз чрезвычайно редко подвергается распаду с образованием полости. При множественных метастазах опухоли дифференцировать ее от туберкулемы не представляет затруднений, поскольку множественные туберкулемы — редкость.

При двух и более туберкулемах в окружающей легочной ткани постоянно обнаруживаются туберкулезные очаги, посттуберкулезный склероз.

Доброкачественные опухоли. Нередко возникает необходимость дифференцировать туберкулему от доброкачественных опухолей (гамартохондрома, липома, фиброма и др.).

Клинические проявления доброкачественной опухоли либо отсутствуют, либо связаны со сдавлением бронха, сосудов, грудной стенки. При их развитии не наблюдается симптомов воспаления, что можно встретить при туберкулеме. Многие опухоли, достигая крупных размеров, протекают бессимптомно.

Большие трудности возникают и при анализе материалов рентгенологического исследования. Так же, как и туберкулема, доброкачественные опухоли имеют резкие очертания, в них (например, в хондроме) иногда можно обнаружить плотные костные включения.

При значительных размерах вокруг опухоли выявляются деформация легочного рисунка, склеротические изменения. Большинство доброкачественных опухолей представлены однородными тенями, они крайне медленно прогрессируют путем экспансивного роста, в них почти никогда не бывает полостей распада, особенно краевой локализации.

Кисты. Туберкулемы следует дифференцировать от заполненной кисты легкого. Так же, как и туберкулема, она протекает бессимптомно, с нормальными показателями гемограммы и биохимическими показателями крови.

Симптомы интоксикации появляются при нагноении кисты. Поэтому кисты у больных выявляются в большинстве случаев при профилактических флюорографических обследованиях. На рентгенограмме заполненная киста представлена округлой, однородной, резко контурируемой тенью.

При значительных размерах кисты можно выявить характерный для нее симптом — изменение формы кисты при дыхании больного.

При эхинококкозе больной может жаловаться на слабость, одышку, кашель, боли в грудной клетке, кровохарканье, т. е. на те же симптомы, что и больной с туберкулемой.

Помогает диагностике рентгенологическое исследование, с помощью которого обнаруживают интенсивную округлую тень без изменений в окружающей легочной ткани и «дорожки» к корню легкого.

При заполнении бронхов контрастом выявляется отсутствие какой-либо связи эхинококкового пузыря с бронхиальным деревом. Если пузырь паразита располагается в периферических отделах легкого, то наличие заполненной жидкостью кисты диагностируют с помощью ультразвукового сканирования.

В диагностике может помочь обнаружение эхинококкового пузыря в печени. Большую информативность имеет компьютерная томография, с помощью которой по разности плотностей можно дифференцировать кисту от туберкулемы.

Ретенционная киста бронха может вызвать необходимость дифференцировать ее от туберкулемы. Возникает она при закупорке просвета бронха бронхолитом или в результате рубцовой деформации бронхов после излеченного туберкулеза или неспецифического воспаления.

Киста заполняется жидкостью и принимает характерную форму расширенного участка бронхиального дерева. Больным с ретенционной кистой нередко ставят диагноз туберкулемы, поскольку бессимптомное течение ее с эпизодически возникающими перифокальными обострениями напоминает клиническую картину туберкулеза.

Рентгенологически овальная или полициклическая тень кисты однородна, но в некоторых случаях в ней выявляются участки обызвествления, что также может служить причиной ошибочного диагноза.

Помогают поставить диагноз ретенционной кисты многоплоскостное томографическое исследование, оценка характера течения заболевания: длительное, стабильное, без образования полости распада.

Демонстративна бронхография, с помощью которой обнаруживают ампутацию пораженного бронха.

Туберкулему может напоминать округлая тень артериовенозной аневризмы легкого, длительное время не сопровождающаяся, как и туберкулема, симптомами поражения легкого.

При значительных размерах аневризмы появляются характерные признаки нарушения гемодинамики в виде цианоза, головокружений и других симптомов гипоксии, возможно кровохарканье. У больных обнаруживаются и другие пороки развития сосудов. Тень аневризмы изменяется при пробах Вальсальвы и Мюллера, можно заметить ее пульсацию.

На томограмме, выполненной через плоскость аневризмы, определяются подходящие к ней расширенные артерии и вена. Наличие артериовенозной аневризмы является показанием к ангиографии легкого.

Широкое использование антибактериальных препаратов способствовало появлению такого осложнения туберкулеза, как висцеральный микоз (аспергиллема). Гриб в виде шара появляется обычно в санированных туберкулезных кавернах, бронхоэктазах, в плевральной полости.

Основной причиной диагностических ошибок является неправильная трактовка округлой тени в легком на фоне остаточных посттуберкулезных изменений. Тень аспергиллемы неоднородна, иногда с участками обызвествления. Вокруг тени определяется прозрачная полоска воздуха в виде нимба, который можно контрастировать при бронхографии.

Для подтверждения диагноза аспергиллемы важно обнаружить у больного грибы с помощью посева мокроты, содержимого бронхов.

При дифференциальной диагностике туберкулемы следует помнить о возможности других более редких заболеваний легких, таких как сифилитическая гумма, аденома бронха, круглые пневмонические фокусы.

Среди клинических форм туберкулеза туберкулему напоминает округлый туберкулезный инфильтрат, который приходится дифференцировать от тех же заболеваний, что и туберкулему.

 1996

Метки
Bactec АБП Абсцесс Аллергия Альвеолиты Анализы БЦЖ Беременность Биопсия Бронхи Бронхит Бронхоаденит Бронхоблокация Бронхолитиаз Бронхоскопия Бронхоэктазы Брюшина ВИЧ Вакцинация Витамины Гастрит Гепатит Гипертония Глаза Глотка Гортань Дезинфекция Дети Диабет Диспансер Диссеминированный Желудок Закон Зубы Иммунитет Инфильтративный КУМ Кавернозный Казеозная пневмония Кисты Кишечник Классификация Кожа Коллапсотерапия Кости Кровь Курение ЛФК Лаборатория Лазер Лимфогрануломатоз Лимфоузлы МБТ МЛУ МСЭ Менингит Микобактериоз Микоз Микроскопия Миндалины Мокрота Мониторинг Моча Мочеполовой Наркомания Нервы и психика Обследование Озонирование Опухоль Очаг Очаговый ПТК ПЦР Паротит Патогенетические Первичный Перикардит Печень Питание Пищевод Плазмаферез Плеврит Пневмокониозы Пневмония Побочные Поджелудочная Пожилые Позвоночник Посев Почки Профилактика Пьянство Рак Режимы лечения Рентген Рот Санаторий Санбюллетень Саркоидоз Сердце Симптомы Стационар Суставы Трахея Туб. интоксикация Туберкулома Устойчивость ФВД Фиброзно-кавернозный ХНЗЛ Химиотерапия Хирургия ЦНС Цирротический Шок ЭКГ Эмпиема Эндоскопия Язва

Туберкулез в цифрах и фактах

Туберкулёз — это инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями из группы Mycobacterium tuberculosis complex, или иначе — палочками Коха. Чахотка (от слова ...
Подробнее

Полезны ли медицинские маски

Австралийские ученые заявили, что тканевые медицинские повязки не защищают от вирусов и инфекций. Кроме того, использовать их в ситуациях, когда риск ...
Подробнее

Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя

Васильева И. А    Эргешов А. Э. Множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) микобактерий туберкулеза (МБТ)- это устойчивость возбудителя к сочетанию изониазида ...
Подробнее

Клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания у взрослых

Яблонский П. К. профессор,д.м.н. Васильева И. А. профессор, д.м.н Основными методами оценки эффективности химиотерапии являются микроскопические и культуральные исследования диагностического ...
Подробнее

Что собой представляет туберкулезный процесс?

Петр Савченко Не торопитесь сказать, что наука знает ответ на этот вопрос. Человек и так совершил много ошибок в спешке ...
Подробнее