Дифференциальная диагностика туберкулеза органов дыхания

kashel33Перельман М. И., Корякин В. А.

Разнообразная клиническая симптоматика, рентгенологические и морфологические изменения в легких при туберкулезе могут также сопровождать большой круг заболеваний.

Актуальность вопроса дифференциального диагноза туберкулеза обусловлена также ростом числа хронических неспецифических заболеваний органов дыхания, часто с маловыраженным, «атипичным» клиническим течением, трудных для диагностики и сходных по клинико-рентгенологическим проявлениям с туберкулезом.

Увеличивающаяся частота ошибок в диагностике туберкулеза связана также со снижением настороженности к туберкулезу у врачей учреждений общего профиля, участвующих в выявлении больных туберкулезом и другими заболеваниями легких.

Основные симптомы:

Среди симптомов болезней органов дыхания, в том числе и туберкулеза, наиболее часто встречаются боли в груди, лихорадка, кашель, мокрота, одышка, кровотечение.

Боли в груди. Боли в груди являются симптомом поражения легких, плевры, сердца, аорты, перикарда, грудной стенки, трахеи, позвоночника, пищевода и иногда органов брюшной полости.

При туберкулезе легких боли в груди обычно являются следствием распространения воспаления на плевру и возникновения перифокального адгезивного плеврита. Боли появляются и усиливаются при дыхании и при кашле. Они локализуются соответственно проекции пораженного сегмента на грудную стенку, но при воспалении диафрагмальной и медиастинальной плевры иррадиируют в подложечную область, шею, плечо, сердце.

При туберкулезном экссудативном плеврите боли в груди возникают остро, с накоплением плеврального экссудата они уменьшаются и остаются тупыми до его рассасывания. Боли при сухом плеврите у больного туберкулезом возникают исподволь и сохраняются длительно. Обычно тупые, локализованные, они усиливаются при кашле и глубоком дыхании, при надавливании на грудную стенку и в зависимости от локализации воспаления могут иррадиировать в эпигастральную область, в забрюшинное пространство и приводить к диагностическим затруднениям.

Внезапно возникшие очень резкие боли в груди наблюдаются при осложнении туберкулеза спонтанным пневмотораксом.

Боли в груди являются основным и часто единственным симптомом межреберной невралгии. Боли ограничены по локализации ходом межреберного нерва, усиливаются при надавливании в области межреберного промежутка. В отличие от болей при поражении плевры при туберкулезе они усиливаются при сгибании больного в пораженную сторону.

При периферическом раке, новообразованиях плевры и грудной стенки боли в груди постоянные, постепенно усиливающиеся, что не наблюдается при туберкулезе и других воспалительных заболеваниях легких, для которых характерно ослабление и исчезновение болей даже при отсутствии регрессирования основного заболевания.

При заболеваниях сердца часто отмечаются боли в груди. Острый перикардит, который встречается при туберкулезе и при других заболеваниях (ревматизм, сепсис и др.), приходится дифференцировать от инфаркта миокарда.

При перикардите боли в боку чаще неострые, тупые, только в редких случаях они интенсивные, как при острой коронарной недостаточности. Боли при перикардите непостоянные, они уменьшаются в положении больного сидя с наклоном вперед, что нехарактерно для инфаркта миокарда. При появлении выпота в перикарде боли стихают, при его исчезновении могут появиться вновь.

Картина инфаркта миокарда нередко напоминает остро развившийся левосторонний спонтанный пневмоторакс, левосторонний экссудативный плеврит. Боли при пневмотораксе, плеврите усиливаются во время разговора, кашля, они не иррадиируют, как при инфаркте, в левую руку, между лопатками.

Боли при перикардите могут быть приняты за боли при эмболии легочной артерии, расслаивающей аневризме аорты. Однако при них боли возникают остро, внезапно. Кроме того, боли при аневризме имеют характерную иррадиацию в спину и распространяются в область живота.

Лихорадка. Повышение температуры является наиболее постоянным клиническим симптомом инфекционных и многих иеинфекционных заболеваний. Активный туберкулез не сопровождается какой-либо характерной температурной кривой.

Лихорадка при туберкулезе может быть постоянно высокой, повышающейся эпизодически (интермиттирующей), свечкообразной, большой и малой субфебрильной. При туберкулезной интоксикации у детей можно наблюдать значительные до 1 °С в сутки, колебания температуры, не превышающие 37 °С («подводная» температура).

Высокая лихорадка, возникающая за несколько дней при милиарном туберкулезе и казеозной пневмонии, может напоминать лихорадку больного с брюшным тифом, крупозной пневмонией.

Однако при туберкулезе суточные интервалы температуры различные, в отдельные дни она снижается до нормальных цифр, что нехарактерно для указанных заболеваний. В этом отношении температурная кривая при туберкулезе ближе к кривой при системной красной волчанке, которую при поражении легких (плеврит, диссеминация) приходится дифференцировать от туберкулеза.

Интермиттирующая гектическая температура более характерна для гнойно-деструктивных неспецифических заболеваний легких и в настоящее время почти не встречается при туберкулезе легких, за исключением случаев осложнения гнойной инфекцией (эмпиема).

Также редко у больных туберкулезом легких приходится наблюдать так называемый извращенный тип лихорадки, когда утренняя температура более высокая, чем вечерняя. Такая лихорадка свидетельствует о тяжелой интоксикации и может встречаться при неспецифических гнойных процессах.

Наибольшие дифференциально-диагностические трудности наблюдаются при трактовке субфебрильной температуры, часто обнаруживаемой у больных туберкулезом. При таком характере лихорадки необходимо исключить эндокринные нарушения, гипертермию после перенесенных воспалительных и инфекционных заболеваний, хронические воспалительные заболевания легких и других органов, ревматизм, саркоидоз и другие коллагенозы.

Субфебрилитет является одним из основных симптомов возможного туберкулеза у детей. Как показатель туберкулезной интоксикации субфебрилитет также характерен для очаговых инфекций в носоглотке, воспаления придаточных пазух носа, холецистита.

В отличие от длительного и постоянного субфебрилитета, сопровождающего неспецифические воспалительные процессы, при туберкулезе повышения температуры кратковременны, обычно 1 — 2 подъема в неделю.

Кашель. Кашель сопровождает многие заболевания легких, дыхательных путей, плевры, средостения.

При туберкулезе кашель бывает сухим (непродуктивный) и с выделением мокроты (продуктивный). Сухой приступообразный кашель бывает при сдавлении бронхов увеличенными лимфатическими узлами, экссудативном плеврите в стадии накопления выпота и особенно часто при туберкулезе бронха. При раке бронха сухой кашель отличается от кашля при туберкулезе более мучительными надсадными приступами. Сухой приступообразный кашель может быть в стадии возникновения бронхита, бронхиальной астмы.

Продуктивный кашель появляется у больных туберкулезом легких, осложненными хроническим бронхитом, бронхоэктазами, при образовании каверны. Кашель с мокротой наблюдается с большим постоянством при инфекционных деструкциях легких, бронхоэктатической болезни, пневмомикозах и других заболеваниях, при которых отмечается более обильная, чем при туберкулезе, мокрота с характерными для каждого возбудителя цветом и запахом.

Мокрота. Выделение мокроты является важным симптомом воспалительного процесса в легких или дыхательных путях. Для туберкулеза легких характерно скудное выделение мокроты или, что бывает чаще, ее отсутствие.

Мокрота у больного туберкулезом легких бесцветная и не имеет запаха, тогда как при неспецифических воспалительных процессах в зависимости от возбудителя она имеет примесь зеленого или коричневого оттенка, неприятный или гнилостный запах. Мокрота больного туберкулезом гомогенная, бронхитом — двухслойная, гангреной, абсцессом — трехслойная.

Одышка. Одышка является клиническим сиптомом дыхательной или сердечно-сосудистой недостаточности. При заболеваниях легких она в основном обусловлена нарушением бронхиальной проходимости, уменьшением легочной поверхности и ограничением дыхательных движений.

При туберкулезе одышка связана с нарушением легочной вентиляции рестриктивного или обструктивного типов, с интоксикацией, вызывающей нарушение функции сердечно-сосудистой системы.

Выраженная одышка преимущественно рестриктивного типа наблюдается при остром милиарном туберкулезе легких, одышка сопровождает хронические диссеминированные, фиброзно-кавернозные и цирротические формы туберкулеза. Гипоксия, гиперкапния, ацидоз, возникающие при активном туберкулезе легких и других органов, увеличивают частоту и глубину дыхания.

Для туберкулеза легких характерен преимущественно рестриктивный тип вентиляционной недостаточности. Обструктивный тип вентиляционной недостаточности характеризует тяжесть бронхиальной астмы, обструктивного бронхита. Одышка при этих заболеваниях отличается удлиненным выдохом, может приобретать характер удушья. При туберкулезе удушьем сопровождаются массивное легочное кровотечение, внезапная обтурация крупного бронха.

Прогрессирование туберкулеза и других заболеваний легких может осложниться хроническим легочным сердцем и легочно-сердечной недостаточностью. В этих случаях заметно увеличивается частота дыхания.

Одышка является первым и основным симптомом таких осложнений туберкулеза легких, как спонтанный пневмоторакс, ателектаз, тромбоэмболия легочной артерии. При значительном и быстром накоплении экссудата в плевральной полости одышка также может возникнуть внезапно и быть резко выраженной.

В отличие от одышки при туберкулезе и других заболеваниях легких одышка при сердечно-сосудистой недостаточности уменьшается в положении больного сидя и усиливается, если больной ложится. В этих случаях диагностическое значение может иметь характер цианоза: при дыхательной недостаточности цианотичные конечности теплые, при сердечно-сосудистой недостаточности — холодные.

1996

Метки
Bactec АБП Абсцесс Аллергия Альвеолиты Анализы БЦЖ Беременность Биопсия Бронхи Бронхит Бронхоаденит Бронхоблокация Бронхолитиаз Бронхоскопия Бронхоэктазы Брюшина ВИЧ Вакцинация Витамины Гастрит Гепатит Гипертония Глаза Глотка Гортань Дезинфекция Дети Диабет Диспансер Диссеминированный Желудок Закон Зубы Иммунитет Инфильтративный КУМ Кавернозный Казеозная пневмония Кисты Кишечник Классификация Кожа Коллапсотерапия Кости Кровь Курение ЛФК Лаборатория Лазер Лимфогрануломатоз Лимфоузлы МБТ МЛУ МСЭ Менингит Микобактериоз Микоз Микроскопия Миндалины Мокрота Мониторинг Моча Мочеполовой Наркомания Нервы и психика Обследование Озонирование Опухоль Очаг Очаговый ПТК ПЦР Паротит Патогенетические Первичный Перикардит Печень Питание Пищевод Плазмаферез Плеврит Пневмокониозы Пневмония Побочные Поджелудочная Пожилые Позвоночник Посев Почки Профилактика Пьянство Рак Режимы лечения Рентген Рот Санаторий Санбюллетень Саркоидоз Сердце Симптомы Стационар Суставы Трахея Туб. интоксикация Туберкулома Устойчивость ФВД Фиброзно-кавернозный ХНЗЛ Химиотерапия Хирургия ЦНС Цирротический Шок ЭКГ Эмпиема Эндоскопия Язва