Дифференциальная диагностика туберкулезного бронхоаденита
Розенштраух Л. С, Виннер М. Г.
Туберкулезный бронхоаденит и саркоидоз
Значительно чаще, чем при туберкулезном бронхоадените, больные саркоидозом не предъявляют жалоб и чувствуют себя здоровыми. Для туберкулезного бронхоаденита характерны симптомы общей интоксикации: повышение температуры тела, общая слабость, похудание, потливость. Конечно, эти симптомы не патогномоничны и не позволяют провести дифференциальную диагностику, однако в определенной степени дают возможность заподозрить одно из этих заболеваний и диктуют необходимость дальнейшего целенаправленного дообследования больного. У 10 % больных саркоидозом туберкулиновые пробы слабоположительные.
Рентгенологически от туберкулезного бронхоаденита приходится дифференцировать одностороннее поражение лимфатических узлов при саркоидозе, т. е. атипичный вариант саркоидоза. При этом атипичный вариант саркоидоза следует дифференцировать от атипичного же варианта туберкулезного бронхоаденита, так как в типичных случаях (обызвествление по краю и в толще лимфатического узла, наличие легочного компонента) наличие туберкулезного бронхоаденита не вызывает сомнений. Не приходится отличать от туберкулезного бронхоаденита и двустороннее поражение лимфатических узлов при саркоидозе, встречающееся в большинстве случаев.
В отличие от туберкулезного бронхоаденита, при котором увеличенные лимфатические узлы представляют собой сплошной конгломерат без четких наружных контуров, при саркоидозе, в том числе одностороннем, каждый лимфатический узел имеет изолированное, «монетообразное» изображение, без явлений лимфангита и гиперемии сосудов по периферии. Диагностике способствует и бронхологическое исследование, если находят свищи, рубцы, инфильтрацию бронха, характерные для туберкулезного бронхоаденита, или расширенные и утолщенные кровеносные сосуды в виде извитых сосудистых пучков, свидетельствующих о саркоидозе. В сомнительных случаях показана биопсическая верификация диагноза.
Туберкулезный и силикотуберкулезный бронхоаденит
Для силикотуберкулезного бронхоаденита в начальной его стадии в отличие от «чистого» туберкулезного бронхоаденита характерны двустороннее симметричное умеренное увеличение лимфатических узлов бронхопульмональной группы, отсутствие наклонности к слиянию, локализация по ходу крупных бронхов, обызвествление хрящей трахеи, иногда деформация бронхов. Для силикотуберкулезного бронхоаденита характерны обызвествление лимфатических узлов по типу «яичной скорлупы», наличие множества четко очерченных мелких лимфатических узлов паратрахеобронхиальной группы с частичным обызвествлением. Описанные симптомы, а также профессиональный анамнез позволяют поставить правильный диагноз.
Туберкулезный бронхоаденит и лимфогранулематоз
В отличие от туберкулезного бронхоаденита у 4/5 больных с медиастинальной формой лимфогранулематоза отмечается острое начало заболевания, умеренный лейкоцитоз и СОЭ до 50 мм/ч. Дифференцировать от туберкулезного бронхоаденита приходится лишь одностороннее поражение лимфатических узлов, без затемнения загрудинного пространства.
При лимфогранулематозе часто выявляются более крупные, чем при туберкулезе, конгломераты увеличенных лимфатических узлов. Однако, как и при туберкулезном бронхоадените, структура конгломерата однородная, контуры полициклические, волнистые, бугристые. Контуры могут быть как четкими, так и нечеткими. Если нет периферических подкожных лимфатических узлов, для постановки диагноза приходится прибегать к биопсии путем транстрахеальной пункции или медиастиноскопии. Если даже при одностороннем поражении занято не только центральное, но и переднее средостение в верхней трети и не видно ретростернальное пространство, рентгенолог может уверенно поставить диагноз злокачественного поражения лимфатических узлов (лимфогранулематоз, лимфосаркома).
Туберкулезный бронхоаденит и медиастинальный рак
В отличие от туберкулезного бронхоаденита рак встречается в основном у мужчин старше 40 лет. При опросе больные отмечают ухудшение общего состояния в последние месяцы, одышку. Поскольку при медиастинальном раке поражение обычно одностороннее и в процесс вовлекаются те же группы лимфатических узлов, что и при туберкулезном бронхоадените, рентгенологу необходимо в первую очередь дифференцировать эти заболевания, не забывая об атипичной форме лимфогранулематоза, саркоидозе и других заболеваниях.
В таких случаях, кроме возраста и пола, надо учитывать следующие факторы:
- наличие одышки, иногда кровохарканья, компрессионного синдрома;
- массивность конгломерата пораженных лимфатических узлов; его бугристые и лучистые контуры;
- определяемое на томограммах сужение просвета бронхов, прилежащих к увеличенным лимфатическим узлам;
- выявляемые при бронхоскопии резкая гиперемия, отек и кровоточивость слизистой оболочки, ригидность стенки трахеи и бронхов на месте прилегания к увеличенным лимфатическим узлам, компрессионный стеноз за счет сдавления извне.
Обязательна гистологическая верификация диагноза.
Туберкулезный бронхоаденит и макрофолликулярная лимфобластома
Поражение одного из бронхопульмональных лимфатических узлов, его четкие контуры, интактный легочный фон, отсутствие изменений в бронхах, как при томографии, так и при бронхографии и бронхоскопии, отсутствие жалоб, отрицательные туберкулиновые пробы, анализ крови без отклонений от нормы дают основание исключить туберкулезный бронхоаденит даже в тех случаях, когда такая картина выявлена у детей или юношей. При болезни Брилла—Симмерса увеличенный лимфатический узел, как правило, не обызвествляется. Иногда скиалогически отличительное распознавание между этими двумя заболеваниями представляет значительные трудности.
1991 г.