Дифференциальная диагностика туберкулезной интоксикации

intoks

И.С. Гельберг, С.Б. Вольф

При дифференциальной диагностике туберкулезной интоксикации следует иметь в виду, что она развивается на раннем этапе первичного инфицирования, совпадет с виражом туберкулиновой реакции или развивается вслед за виражом. Хроническая туберкулезная интоксикация, которая в настоящее время в Беларуси встречается весьма редко, наблюдается в более поздний период инфицирования, спустя 612 месяцев после виража при отсутствии лечения в ранний период.

Туберкулезную интоксикацию, как раннюю, так и хроническую, необходимо дифференцировать с заболеваниями, при которых у детей, иногда подростков, также развивается интоксикационный синдром без острого течения: глистной инвазией, хроническим тонзиллитом, гайморитом, гепатохолециститом, пиелонефритом; вяло протекающим ревматизмом, гипертиреозом и т. п.

При диагностике туберкулезной интоксикации большое значение имеет всестороннее обследование ребенка для исключения указанных заболеваний, большинство из которых встречается значительно чаще, чем туберкулезная интоксикация. Для туберкулезной этиологии интоксикационного синдрома характерно наличие на фоне указанной симптоматики контакта с больными туберкулезом (не всегда), гиперплазии шейных, надключичных, подмышечных лимфоузлов и виража туберкулиновой реакции. Диагноз подтверждается клинической эффективностью противотуберкулезной терапии.

Хронический тонзиллит является одним из частых заболеваний у детей и подростков. В отдельных случаях он может возникать параллельно с туберкулезной интоксикацией, однако даже при этом одно из заболеваний в определенный период может протекать скрыто и интоксикационный синдром определяется одним из них. Общими симптомами являются, такие как слабость, недомогание, небольшие головные боли, потливость, субфебрильная температура и др. Однако при тонзиллите выявляются локальные симптомы со стороны носоглотки и миндалин. Характерны боли в горле, частые обострения, протекающие по типу ангины, физическое развитие обычно не нарушено. При длительном течении туберкулезной интоксикации оно нарушается.

Отмечается увеличение преимущественно подчелюстных, иногда шейных лимфоузлов, тогда как при туберкулезной интоксикации – это задние шейные, над- и подключичные, подмышечные и даже паховые лимфоузлы, а при хронической – возможно и мезентериальные, выявляемые при компьютерной томографии, однако последняя детям производится только по строгим показаниям из-за лучевой нагрузки. Заменить её может магнитно-резонансная томография (МРТ), значительно более безопасная, или УЗИ (выявляются только резко увеличенные лимфоузлы). Отсутствие контакта с больными туберкулезом характерно для тонзиллита, его наличие тем чаще, чем меньше ребенок – для туберкулезной интоксикации.

При осмотре у больных тонзиллитом определяются увеличенные, нередко гиперемированные рыхлые миндалины, в которых часто можно обнаружить гнойные пробки, особенно при надавливании, что не характерно для туберкулезной интоксикации. При исследовании крови у больных тонзиллитом в период обострения более высокий лейкоцитоз и СОЭ, а также палочкоядерный сдвиг. Проба Манту чаще всего отрицательная, в случаях положительной реакции давность первичного инфицирования различна. При туберкулезной этиологии интоксикационного синдрома клинические проявления совпадают с виражом туберкулиновой реакции, или возникает вскоре после него, проба положительная, может быть гиперергической. Эффект от лечения соответствующей патологии подтверждает правильность диагноза.

У больных с вяло протекающим ревматизмом общие симптомы болезни также могут проявляться недомоганием, субфебрилитетом. Однако, в отличие от туберкулезной интоксикации, контакта выявить обычно не удается. В анамнезе нередки ангины, тонзиллит. Характерны также артралгии, боли в области сердца, приглушение тонов, систолический шум, тахикардия, изменения на ЭКГ, свидетельствующие о ревмокардите. В дальнейшем могут формироваться пороки сердца. Наличие узловатой эритемы чаще встречается при ревматизме, чем при туберкулезной интоксикации. Более выражены изменения со стороны крови (лейкоцитоз, моноцитоз, повышение СОЭ), положительные тесты на активность ревматизма, реакция Манту чаще отрицательная. Лечение соответствующей патологии приводит к положительной динамике, что также подтверждает диагноз.

Хронический холецистит и гепатохолецистит. Клиническая картина может быть у детей неотчетливой, возможно также наличие недомогания, снижения аппетита, субфебрилитета, похудания. Но преобладающими являются диспептические расстройства: сухость во рту, тошнота, при обострениях, особенно связанных с погрешностями в диете – рвота. Имеет значение появление болей натощак или после обильной еды. При пальпации – боли в правом подреберье и подложечной области, симптомы, характерные для холецистита (боли при поколачивании, симптом Ортнера и др.), возможно увеличение печени. Развитие клинических симптомов не связано с виражом туберкулиновой пробы. При исследовании дуоденального содержимого – слизь, лейкоциты, иногда выявляется лямблиоз. Применение антимикробных, желчегонных, антиспастических средств дает положительный результат.

Пиелонефрит. Клинические проявления часто сходные, однако при пиелонефрите возможны боли в пояснице, дизурические явления, определяется положительный симптом Пастернацкого. В моче – белок (количество зависит от формы пиелонефрита), значительное количество лейкоцитов (пиурия), может быть микрогематурия (эритроциты). При посеве выявляется банальная микрофлора. Связь с виражом туберкулиновой реакции отсутствует. Антибактериальное лечение в сочетании с диетой и диуретиками является эффективным.

Гипертиреоз чаще отмечается у старших детей и подростков, нередко в этом возрасте и первичное тубинфицирование. Характерна, в отличие от туберкулезной интоксикации, монотонность субфебрилитета без нарушения аппетита. Выявляются блеск глаз, изредка экзофтальм, тремор кистей и пальцев. Похудание сопровождается повышением основного обмена, который необходимо исследовать при подозрении на гипертиреоз. Визуально может отмечаться увеличение щитовидной железы, необходимо её ультразвуковое исследование. Как и в предыдущих случаях, связь с виражом туберкулиновой реакции обычно не прослеживается.

Глистная инвазия остается частым заболеванием в условиях Беларуси до настоящего времени. Она также проявляется симптомами интоксикации: ухудшается самочувствие ребенка, появляется усталость, раздражительность, снижение аппетита, похудание, возможна бледность кожных покровов. Однако на этом фоне обнаруживаются такие симптомы, как тошнота, иногда рвота натощак, слюнотечение, неприятные ощущения в подложечной области. Субфебрилитет не характерен, полиаденит шейных, надключичных, подмышечных лимфоузлов отсутствует. При пальпации – часто болезненность вокруг пупка. Проба Манту отрицательная, при положительной связи с виражом обычно нет. В крови характерна эозинофилия, наличие которой во всех неясных случаях требует исследований кала на яйца глистов, которые должны быть неоднократными. В легких изредка обнаруживаются эозинофильные инфильтраты. Выявление гельминтов (яиц) в кале и эффективность соответствующей терапии подтверждают диагноз.

Затяжной субфебрилитет неясной этиологии. Он может сопровождать недолеченные банальные инфекции, возникать после прививок, являться симптомами термоневрозов как вариантов вегетодистонии, чаще у детей с аллергией. В подобных случаях необходимо исключение туберкулезной интоксикации, после чего проводится дальнейшее обследование. За туберкулезную этиологию заболевания свидетельствуют: наличие контакта, полиаденит соответствующих групп периферических лимфоузлов, вираж туберкулиновой реакции, гиперергия, увеличение размера папулы по сравнению с предыдущим исследованием. Иногда приходится прибегать к диагностике ex juvantibus, т.е. к назначению противотуберкулезных препаратов (обычно двух, включая изониазид) 3-4 недели для выявления эффекта.

Метки
Bactec АБП Абсцесс Аллергия Альвеолиты Анализы БЦЖ Беременность Биопсия Бронхи Бронхит Бронхоаденит Бронхоблокация Бронхолитиаз Бронхоскопия Бронхоэктазы Брюшина ВИЧ Вакцинация Витамины Гастрит Гепатит Гипертония Глаза Глотка Гортань Дезинфекция Дети Диабет Диспансер Диссеминированный Желудок Закон Зубы Иммунитет Инфильтративный КУМ Кавернозный Казеозная пневмония Кисты Кишечник Классификация Кожа Коллапсотерапия Кости Кровь Курение ЛФК Лаборатория Лазер Лимфогрануломатоз Лимфоузлы МБТ МЛУ МСЭ Менингит Микобактериоз Микоз Микроскопия Миндалины Мокрота Мониторинг Моча Мочеполовой Наркомания Нервы и психика Обследование Озонирование Опухоль Очаг Очаговый ПТК ПЦР Паротит Патогенетические Первичный Перикардит Печень Питание Пищевод Плазмаферез Плеврит Пневмокониозы Пневмония Побочные Поджелудочная Пожилые Позвоночник Посев Почки Профилактика Пьянство Рак Режимы лечения Рентген Рот Санаторий Санбюллетень Саркоидоз Сердце Симптомы Стационар Суставы Трахея Туб. интоксикация Туберкулома Устойчивость ФВД Фиброзно-кавернозный ХНЗЛ Химиотерапия Хирургия ЦНС Цирротический Шок ЭКГ Эмпиема Эндоскопия Язва

Туберкулез в цифрах и фактах

Туберкулёз — это инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями из группы Mycobacterium tuberculosis complex, или иначе — палочками Коха. Чахотка (от слова ...
Подробнее

Полезны ли медицинские маски

Австралийские ученые заявили, что тканевые медицинские повязки не защищают от вирусов и инфекций. Кроме того, использовать их в ситуациях, когда риск ...
Подробнее

Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя

Васильева И. А    Эргешов А. Э. Множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) микобактерий туберкулеза (МБТ)- это устойчивость возбудителя к сочетанию изониазида ...
Подробнее

Клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания у взрослых

Яблонский П. К. профессор,д.м.н. Васильева И. А. профессор, д.м.н Основными методами оценки эффективности химиотерапии являются микроскопические и культуральные исследования диагностического ...
Подробнее

Что собой представляет туберкулезный процесс?

Петр Савченко Не торопитесь сказать, что наука знает ответ на этот вопрос. Человек и так совершил много ошибок в спешке ...
Подробнее