Дифференциальная диагностика туберкулом

tuberkulomaРозенштраух Л. С, Виннер М. Г.

Туберкуломы и туберкулезные инфильтраты

Туберкулома — это осумкованный очаг казеоза диаметром более 1 см, в то время как инфильтрат — это в основном специфическая пневмония с казеозом в центре. Инфильтрат чаще развивается как перифокальное воспаление вокруг старых или свежих туберкулезных очагов; возможен и гематогенный путь развития. Экссудативно-пневмонический процесс может начинаться как остро, так и подостро и имеет сходство с обычной пневмонией. Иногда процесс начинается постепенно, протекает почти бессимптомно и нередко выявляется при профилактическом осмотре. В таких случаях его приходится дифференцировать от периферического рака легкого, туберкуломы и доброкачественной внебронхиальной опухоли.

Рентгенологически инфильтративный туберкулез проявляется в основном в виде округлого инфильтрата и сегментарной, бисегментарной, долевой или двудолевой специфической пневмонии. Округлый и реже наблюдающийся облаковидный инфильтраты обычно располагаются в верхних долях, в задних сегментах и отличаются динамичностью: под влиянием адекватного лечения они довольно быстро уменьшаются вплоть до полного pacсасывания, а при неблагоприятных условиях могут быстро распадаться. Одновременно могут наблюдаться нарастание перифокального воспаления и распад казеозного центра инфильтрата; в дальнейшем образуется каверна с бронхогенным обсеменением.

Круглый инфильтрат (инфильтрат Ассманна) имеет относительно очерченные контуры, что и затрудняет дифференциацию его от туберкуломы легкого [Александрова А. В., 1983], Фактически разграничительными критериями являются два признака, не улавливаемые при рентгенологическом исследовании:

  1. наличие осумкования при туберкуломе и его отсутствие при инфильтрате;
  2. экссудативно-пневмонический процесс при инфильтрате и казеоз при туберкуломе.

Казалось бы, само понятие «инфильтративный процесс» позволяет предполагать отсутствие отграничения от окружающей легочной ткани. Но на практике при доказанном инфильтрате нередко наблюдается отграничение от окружающей легочной ткани. Одновременно туберкулома может находиться в состоянии прогрессирования и быть окруженной перифокальным воспалением. И туберкулома, и инфильтрат может распадаться. Дифференциация облегчается при облаковидном инфильтрате, который отличается от туберкуломы малой интенсивностью. Попытки использовать критерий интенсивности при разграничении туберкуломы и инфильтрата пока успехом не увенчались.

Приведенные данные позволяют считать оправданной тактику лечения в течение 6 месяцев больных с выявленными округлыми туберкулезными очагами, которые с одинаковой вероятностью могут оказаться круглым туберкулезным инфильтратом и туберкуломой. В отличие от инфильтрата туберкулома, как правило, под влиянием лечения не претерпевает существенных изменений. Туберкулезный инфильтрат может рассосаться вплоть до образования зоны склероза с включением нескольких мелких очагов. Следует оговориться, что даже такой курс интенсивной антибактериальной терапии в условиях противотуберкулезного диспансера не всегда позволяет уточнить диагноз.

Как уже указывалось, круглый инфильтрат может иметь довольно четкие контуры, что затрудняет отличие его от туберкуломы, периферического рака и в ряде случаев от доброкачественных опухолей. Однако встречаются больные, у которых круглый фокус затемнения имеет нечеткие контуры, а рядом располагаются очаговые изменения, рубцы. Все это не является абсолютными признаками инфильтрата, так как встречается и при туберкуломах в фазе прогрессирования, но все же при обнаружении подобной картины больше оснований считать, что речь идет о туберкулезном инфильтрате. Результаты антибактериального лечения в большинстве случаев помогают поставить правильный диагноз. Под влиянием лечения инфильтрат может осумковаться, т. е. превратиться в туберкулому инфильтративно-пневмонического типа. Следует еще раз подчеркнуть, что для инфильтрата, как и для туберкуломы, нехарактерны бугристые контуры.

Если нет сомнения в туберкулезном генезе округлого туберкулезного очага и необходимо дифференцировать туберкулому и инфильтрат, то в течение 6 месяцев проводят лечение, отмечается динамика процесса. Однако при распознавании туберкуломы (или инфильтрата), с одной стороны, и периферического рака — с другой, прибегать к адъювантному лечению нельзя. За 1 месяц трудно определить, уменьшился ли туберкулезный фокус, а наблюдать 3—6 месяцев в этой ситуации недопустимо. В таких случаях необходимо применять более действенные методы дифференциальной диагностики — пункцию, катетеризацию, бронхографию — под защитой антибиотиков, неоднократно исследовать мокроту на микобактерии туберкулеза, а при сомнениях производить операцию. При этом обнаружить туберкулезный инфильтрат менее опасно, чем пропустить рак легкого. Как показывает опыт больших легочно-хирургических клиник, обострения туберкулезного процесса после операции, как правило, не наступает, особенно при адекватной специфической терапии [Шулутко М. Л., 1985].

Туберкуломы и округлый фокус острой пневмонии

Острая пневмония и летучий эозинофильный инфильтрат иногда могут иметь округлую форму. При стертой клинической картине, особенно при выявлении во время профилактического осмотра, первая мысль, которая возникает у рентгенолога — не туберкулома ли это или туберкулезный инфильтрат, если больной моложе 40 лет, и не периферический ли это рак, если больной более старшего возраста. Однако в большинстве случаев диагностические сомнения исчезают при дообследовании больного.

При благоприятном течении процесса на контрольных рентгенограммах (или крупнокадровых флюорограммах) отчетливо выявляется уменьшение или даже исчезновение патологической тени. В случае неблагоприятного течения (нагноение, абсцедирование) значительно повышается температура тела, появляются гнойная мокрота и воспалительные изменения крови, которые дают возможность исключить туберкулому или инфильтрат с распадом и диагностировать острый абсцесс или абсцедирующую пневмонию. При эозинофильном инфильтрате очень информативен анализ крови, в которой значительно увеличено количество эозинофилов. Округлая пневмония чаще встречается у молодых людей.

Туберкуломы, доброкачественные опухоли и заполненные кисты легкого

В большинстве случаев удается уверенно провести распознавание туберкуломы и доброкачественной опухоли. Исключается большое число больных с туберкуломами, в которых имеется распад, так как это нехарактерно для доброкачественных опухолей. Тотальное и беспорядочное обызвествление, как правило, встречается при гамартохондромах. Единичные включения извести могут наблюдаться как при гамартохондромах, так и при туберкуломах. Если патологическое образование имеет при этом четкие контуры и расположено на неизмененном фоне, это, как правило, гамартохондрома. Если же контуры тени не совсем четкие и она видна на измененном фоне (склероз, туберкулезные очаги), то скорее всего речь идет о туберкуломе в стационарном состоянии.

Затруднения встречаются в относительно редких случаях, когда туберкулома (или чаще заполненная каверна) имеет резкие контуры, а вокруг нее не выявляется других туберкулезных изменений, а также в случаях, когда доброкачественная опухоль возникает на туберкулезном фоне. В этих ситуациях для разрешения затруднений можно прибегнуть к рентгенохирургическим методам исследования — трансторакальной пункции или катетеризации. Однако возможен и другой вариант. В отношении доброкачественной опухоли и туберкуломы в стационарном состоянии, особенно у молодых людей, тактика может быть одинаковой. Если не возникает сомнений в доброкачественной природе образования, то больного отпускают и назначают контрольное исследование вначале через 3 месяца, затем каждые 6 месяцев в течение 3 лет, а в дальнейшем ежегодно.

Разграничение туберкулом и ретенционных кист в большинстве случаев удается провести с уверенностью, так как ретенционные кисты имеют форму растянутого бронха. Кроме того, на фоне этих кист нет полостей распада. Часть ретенционных кист имеет туберкулезный генез, и содержимым растянутых бронхов является казеоз. Такие кисты получили наименование внутрибронхиальных туберкулом, хотя к туберкуломам они непосредственного отношения не имеют. Нередко уже по рентгенограммам и томограммам удается уверенно поставить диагноз ретенционной кисты с казеозным содержимым.

Для этого необходимо выявление двух признаков: патологического образования неправильной формы, соответствующего растянутому бронху с его ветвями и наличие обызвествления по краю или в толще. В отсутствие обызвествления казеозное содержимое ретенционной кисты не может считаться доказанным, хотя наличие кальция в бронхопульмональных и медиастинальных лимфатических узлах, а также других туберкулезных изменений является косвенным признаком туберкулезной этиологии этих кист. Многолетние наблюдения за этими больными показали, что течение инфицированных туберкулезом кист в основном не отличается от такового при других ретенционных кистах.

В большинстве случаев не возникает трудностей и при дифференциации туберкулом от секвестрации легкого, которая обычно представляет собой ретенционную кисту, расположенную в заднебазальных сегментах. Легочный рисунок вокруг них разрежен, а бронхи, которые должны вентилировать пораженную область, не контрастируются. Редко приходится отличать туберкулому от эхинококка. Прорвавшийся в бронх эхинококк не нуждается в дифференциальной диагностике с туберкуломой, так как стенки его очень тонкие, а в жидкости плавает хитиновая оболочка. Нехарактерны для туберкуломы также просветление у верхнего полюса, вызванное проникновением воздуха в перикистозную оболочку, и симптом двойной арки, обусловленный значительным отслоением хитиновой оболочки от фиброзной с наличием воздуха по обе ее стороны.

Не нуждаются в дифференциальной диагностике непрорвавшиеся эхинококковые кисты диаметром более 6 см. Туберкуломы таких размеров встречаются редко; еще реже они бывают без распада. Эхинококки таких размеров следует отличать от доброкачественных опухолей и периферического рака, а не от туберкуломы. Что касается нечасто встречающихся, особенно в неэндемичных районах, эхинококковых кист диаметром 3—4 см без полостей распада, то дифференциальная диагностика их может представлять трудности, особенно если нет обызвествления по контуру.

В части случаев эхинококкоза при направленной бронхографии удается ввести контрастное вещество в перикистозную щель [Штерн С. В., 1968], что нехарактерно ни для туберкуломы, ни для периферического рака легкого. С другой стороны, при наличии туберкулезного фона, дорожки к корню, видимости парной полоски бронха следует в первую очередь думать о туберкуломе. По данным Н. Durand и соавторы (1979), хорошие результаты дают реакция отклонения комплемента, агглютинации и непрямой иммунофлюоресценции (50 % положительных серологических реакций при целой кисте и до 70—90 % при вскрывшейся). При неповрежденной кисте, как и при других заполненных кистах, неоценимую помощь могут оказать компьютерная томография и эхотомография.

Туберкуломы и аспергиллемы легкого

Возбудителями аспергиллеза человека и животных являются плесневые грибы, сапрофиты рода Aspergillus. Аспергиллез легкого может быть первичным и вторичным. При вторичном колонии гриба развиваются в сообщающихся с бронхами легочных полостях (каверны, бронхоэктазы, бронхиальные и легочные кисты, эмфизематозные буллы), которые под влиянием лечения очищаются и становятся стерильными. Не менее чем в 2/3 случаев аспергиллез развивается на фоне туберкулеза или в остаточных посттуберкулезных полостях в легких. Гриб может поселиться и развиваться не только в санированной туберкулезной каверне, но также в активной каверне и в туберкуломе с распадом. Имеются описания развития гриба в полости распавшегося периферического рака легкого [Krumhaar D., 1981]. Опубликованы сообщения о развитии аспергиллем на фоне саркоидозного фиброза {Israel Н. L. et al., 1982].

Гистологически аспергиллема легкого характеризуется наличием в полости масс мицелия погибшего и размножающегося гриба, слизи, аморфного детрита, дегенерирующих элементов крови и эпителия. Стенки полости выстланы бронхиальным эпителием или бессосудистой грануляционной тканью. В окружающей ткани могут наблюдаться разнообразные по интенсивности пневмонические изменения. Развитие гриба в полости зависит от особенностей местных условий; он может размножаться или погибнуть. Мертвые грибковые элементы могут подвергнуться фрагментации, разжижению и выделяться через дренирующий бронх. Иногда наблюдают кальцинацию аспергиллемы.

Аспергиллема легкого может увеличиваться, регрессировать или длительное время существовать в виде стабильного образования. В 7—10 % наблюдений наступает лизис аспергиллемы, в развитии которого активное участие принимает интеркуррентная бактериальная инфекция. Самым частым и тяжелым осложнением является кровохарканье. Этот наиболее характерный клинический симптом отмечается у 50—80 % больных. Кровохарканье обычно перемежающееся, скудное, но в некоторых случаях переходит в массивное, угрожающее жизни кровотечение. Среди прочих симптомов отмечаются хронический кашель, одышка, снижение массы тела и др. [Glimp R. А., Bayer A. S., 1983]. До 40 % больных жалоб не предъявляют, и аспергиллемы у них выявляются при профилактическом рентгенологическом осмотре.

Потенциально у всех больных с аспергиллемой легкого имеются сывороточные преципитирующие антитела к грибу, отсутствие которых может наблюдаться только при мертвом грибе или при снижении иммунитета. В связи с этим серологическое исследование является ценным диагностическим тестом. Рентгенологический метод исследования является ведущим в диагностике аспергиллемы легкого. Рентгенологическая и томографическая картина довольно характерна. В легком на мало измененном фоне определяется неоднородное затемнение различной величины, округлой или овальной формы. На обзорной рентгенограмме, произведенной в ортопозиции, виден характерный признак аспергиллемы: у верхнего полюса затемнения определяется серповидное просветление — симптомы серпа, полумесяца, ободка и др.

Этот воздушный ободок между стенками полости и грибковым шариком (клубок мицелия) — биссусом может иметь различную форму и протяженность. На томограммах, произведенных в горизонтальном положении больного, отчетливо видно, что воздушный ободок в большей или меньшей степени окружает грибковый шарик почти со всех сторон. В части случаев отмечается симптом перемещения биссуса внутри полости. Чаще при сравнении снимков, произведенных в горизонтальном и вертикальном положениях больного, выявляется перемещение не самого клубка мицелия, а воздуха, расположенного вокруг него.

В некоторых случаях воздушный ободок определяется только на томограммах, что объясняется наличием больших фиброзных изменений вокруг мицетомы либо небольшими размерами ободка. Известны случаи, когда клубок мицелия полностью заполнял полость и воздух в ней не определялся. В подобных случаях рентгенологическая диагностика аспергиллемы невозможна. Толщина стенок полости, в которой располагается гриб, может быть различной. Внутренние контуры стенок более четкие и гладкие, чем наружные, что связано со склеротическими изменениями вокруг полости. В части случаев причиной нечеткости наружных контуров могут быть и активные воспалительные изменения в окружающей легочной ткани.

Структура тени мицелия может быть как однородной, так и неоднородной. Неоднородность может быть обусловлена очаговоподобными обызвествлениями либо мелкими просветлениями за счет губчатого строения грибковой массы. Обызвествляется отмерший мицелий. В части случаев прогрессирование аспергиллемы проявляется одновременно с увеличением объема полости. Мицетома в некоторых случаях может достичь внушительных размеров (диаметр 7 см и более). Следует дифференцировать аспергиллему, с одной стороны, и туберкуломы, абсцессы и периферический рак — с другой. Наиболее трудна дифференциальная диагностика с туберкуломами и туберкулезными кавернами, в которых аспергиллема возникает чаще всего. Следует согласиться с Л. Е. Колешко (1965), что наличие очагов вокруг фокуса затемнения не может служить веским основанием для отрицания аспергиллемы.

В большинстве случаев дифференциальный диагноз не представляет трудностей, так как туберкуломы характеризуются типичной картиной распада. Дифференцировать аспергиллемы приходится от относительно редко встречающихся туберкулом, в которых имеется секвестр. В отличие от аспергиллем секвестр обычно прикреплен к одной из стенок. При этом же удается выявить характерную для аспергиллемы картину почти полной окантовки воздухом, так же как доказать перемещение внутри полости воздуха, или «грибкового мячика». Лишь в очень редких случаях, когда на томограммах возникает сходная картина при относительно небольших (диаметром 2—3 см) образованиях, приходится в заключении указывать не диагноз, а дифференциально-диагностический ряд (туберкулома либо каверна с секвестром, туберкулома или каверна с аспергиллемой). При бронхографии, особенно направленной, удается довольно легко контрастировать полость с аспергиллемой.

Отличить периферический рак с распадом от аспергиллемы, как правило, нетрудно. Этому способствует наличие бугристых и лучистых контуров при раке и полости распада, лишь на первый взгляд напоминающей аспергиллез. При периферическом раке можно наблюдать щелевидную полость распада, но она не простирается по всему периметру патологического образования, а располагается у одного из краев опухоли. Лишь в редких случаях встречаются однородные округлые тени диаметром 2—9 см без воздушного венчика, обусловленные аспергиллемами. Это особая форма аспергиллеза, которую W. Rzepecki (1978) называет опухолеподобной блокированной кистозной полостью с жидким содержимым, инфицированным аспергиллами.

Абсцессы с их многочисленными и часто встречающимися секвестрами тоже могут напоминать аспергиллему, тем более, что мицелий гриба нередко возникает в полости, очистившейся от секвестра. Против аспергиллемы свидетельствуют клиническая картина нагноения, быстрая динамика секвестра и отсутствие перемещения воздуха вокруг него.

Туберкуломы, круглые фокусы хронической пневмонии и абсцессы легкого

Туберкуломы и туберкулезные инфильтраты от фокусов хронической пневмонии и абсцессов легких приходится дифференцировать значительно реже, чем от периферического рака и доброкачественных опухолей. Это объясняется тем, что большинство фокусов воспаления и нагноения характеризуется довольно выраженной клинической картиной, не характерной для туберкуломы (острое начало, большое количество мокроты с кровью и неприятным запахом, сильный кашель, волнообразное течение с периодическими обострениями, лейкоцитоз и высокая СОЭ). Кроме того, если диаметр округлого образования не превышает 3 см, то можно исключить фокусы воспаления и нагноения, так как последние при наличии шаровидной формы, как правило, не имеют таких маленьких размеров (имеется в виду одиночный фокус затемнения).

Фокусы хронической пневмонии и абсцессы, кроме больших размеров, как правило, имеют неправильную форму. На фоне подобного фокуса можно видеть большую полость с уровнем жидкости или без него или несколько более мелких полостей. Контуры фокусов размытые; легочная ткань вокруг них резко изменена. Кроме того, для округлых фокусов хронической пневмонии характерно, что эта форма сохраняется лишь в одной проекции; в другой проекции фокус, как правило, теряет округлую форму. Туберкулома же в двух взаимно перпендикулярных проекциях сохраняет одну и ту же форму. Для туберкуломы типична определенная локализация полости распада, в частности у нижнего и медиального полюса, а если имеются секвестры, то они небольшие. Туберкуломе не свойствен горизонтальный уровень жидкости, что часто можно наблюдать при абсцессах, наряду с большими секвестрами. Для абсцессов и хронической пневмонии нехарактерно обызвествление, что довольно часто можно наблюдать при туберкуломах.

Абсцесс и хроническая пневмония — это, как правило, более динамичные процессы, чем туберкулома. Имеется в виду, что хотя и туберкулома может увеличиваться, но это происходит редко и медленно (месяцами, годами). В еще большей степени это относится к уменьшению размеров туберкулом. Фокусы воспаления и нагноения могут заметно увеличиваться и уменьшаться в течение довольно короткого времени. То же относится к их отсевам, которые довольно быстро распадаются или рассасываются. В трудных случаях большую помощь оказывает бронхография, преимущественно направленная; удается не только контрастировать полости распада, дренируемые несколькими бронхами, но и выявить резкую деформацию бронхов вокруг фокуса поражения. К трансторакальной пункции и катетеризационной биопсии прибегают редко.

1991г.

Метки
Bactec АБП Абсцесс Аллергия Альвеолиты Анализы БЦЖ Беременность Биопсия Бронхи Бронхит Бронхоаденит Бронхоблокация Бронхолитиаз Бронхоскопия Бронхоэктазы Брюшина ВИЧ Вакцинация Витамины Гастрит Гепатит Гипертония Глаза Глотка Гортань Дезинфекция Дети Диабет Диспансер Диссеминированный Желудок Закон Зубы Иммунитет Инфильтративный КУМ Кавернозный Казеозная пневмония Кисты Кишечник Классификация Кожа Коллапсотерапия Кости Кровь Курение ЛФК Лаборатория Лазер Лимфогрануломатоз Лимфоузлы МБТ МЛУ МСЭ Менингит Микобактериоз Микоз Микроскопия Миндалины Мокрота Мониторинг Моча Мочеполовой Наркомания Нервы и психика Обследование Озонирование Опухоль Очаг Очаговый ПТК ПЦР Паротит Патогенетические Первичный Перикардит Печень Питание Пищевод Плазмаферез Плеврит Пневмокониозы Пневмония Побочные Поджелудочная Пожилые Позвоночник Посев Почки Профилактика Пьянство Рак Режимы лечения Рентген Рот Санаторий Санбюллетень Саркоидоз Сердце Симптомы Стационар Суставы Трахея Туб. интоксикация Туберкулома Устойчивость ФВД Фиброзно-кавернозный ХНЗЛ Химиотерапия Хирургия ЦНС Цирротический Шок ЭКГ Эмпиема Эндоскопия Язва

Туберкулез в цифрах и фактах

Туберкулёз — это инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями из группы Mycobacterium tuberculosis complex, или иначе — палочками Коха. Чахотка (от слова ...
Подробнее

Полезны ли медицинские маски

Австралийские ученые заявили, что тканевые медицинские повязки не защищают от вирусов и инфекций. Кроме того, использовать их в ситуациях, когда риск ...
Подробнее

Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя

Васильева И. А    Эргешов А. Э. Множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) микобактерий туберкулеза (МБТ)- это устойчивость возбудителя к сочетанию изониазида ...
Подробнее

Клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания у взрослых

Яблонский П. К. профессор,д.м.н. Васильева И. А. профессор, д.м.н Основными методами оценки эффективности химиотерапии являются микроскопические и культуральные исследования диагностического ...
Подробнее

Что собой представляет туберкулезный процесс?

Петр Савченко Не торопитесь сказать, что наука знает ответ на этот вопрос. Человек и так совершил много ошибок в спешке ...
Подробнее