Диссеминированный туберкулез легких: признаки и диагностика

disstbzprizМ.Д. Сафарян, Л.Т. Николаян, А.П. Геворкян

Диссеминированный туберкулез легких характеризуется образованием множественных туберкулезных очагов в легких.

Патогенез. Эта форма возникает в результате распространения МБТ в легких гематогенным, лимфогенным и бронхогенным путями. В настоящее время наиболее частым источником бактериемии считают пораженные туберкулезом внутригрудные лимфатические узлы, из которых МБТ через грудной поток попадают в яремную вену, правое сердце, легочные вены и в легкие. Причиной бактериемии может быть также очаг в легких или других органах (в костной системе, мочеполовых органах). Наличие бактериемии еще недостаточно для возникновения диссеминированного туберкулеза легких – необходимо снижение естественной сопротивляемости организма и противотуберкулезного иммунитета, а также состояние гиперсенсибилизации.

Диссеминированный туберкулез чаще развивается у детей, невакцинированных БЦЖ, у лиц с врожденным или приобретенным иммунодефицитом, у больных, длительно принимавших иммунодепрессанты, в период естественной гормональной перестройки организма, при голодании, экзогенной суперинфекции МБТ, инфекционных заболеваниях, при применении физиотерапевтических процедур (кварц, грязи и др.), гиперинсоляции.

Различают 3 основных клинических варианта диссеминированного туберкулеза: острый, подострый и хронический.

Патологическая анатомия. При остром диссеминированном туберкулезе в легких находят многочисленные мелкие очаги (просто – milae). Такую форму называют милиарным туберкулезом. Очажки локализуются вокруг капилляров, на альвеолярных перегородках и внутри альвеол. При подостром течении очаги более крупные (5-10 мм в диаметре) и расположены вокруг более крупных сосудов – внутридольковых вен и междолевых ветвей легочной артерии. Эти очаги характеризуются выраженной некротической реакцией и наклонностью к распаду. Вокруг полостей отсутствует выраженная перифокальная реакция, поэтому такие полости называются штампованными кавернами. В последующих стадиях в связи с продуктивным характером воспаления начинает преобладать интерстициальный сетчатый склероз.

При подостром и хроническом течении происходит многократное гемато-лимфогенная диссеминация МБТ, что характеризуется наличием полиморфных очагов в легких. Каверны при этом обычно располагаются симметрично в обоих легких. Отмечаются также рубцы на плевре: развивается гипертензия в малом кругу кровообращения, гипертрофия правого желудочка, сердца.

Симптоматика. Диссеминированный туберкулез встречается у 10-12% всех впервые выявленных больных. У 2/3 он выявляется при обследовании в связи с появлением различных жалоб. У 1/3 – при профилактических флюорографических обследованиях.

Милиарный туберкулез клинически разделяют на тифоидную и легочную формы. Туберкулезный менингит выделен в самостоятельную форму.

При легочной форме милиарного туберкулеза на первый план выступают поражения в легких, тогда как при тифоидной форме превалируют симптомы общей интоксикации. Однако это деление условно. Вначале больные острым диссеминированным туберкулезом жалуются на недомогание, ухудшение сна и аппетита, головную боль, субфебрильную температуру, диспептические расстройства. Их состояние быстро ухудшается: лихорадка становится более выраженной с подъемами температуры до 39-400С, развивается одышка, тахикардия и акроцианоз. Иногда появляется желтушность. Кашель большей частью сухой, надсадный или с выделением в небольшом количестве слизистой мокроты.

Физическими методами обследования в легких определяется тимпанит, жесткое или ослабленное дыхание с небольшим количеством сухих и мелких влажных хрипов. Селезенка несколько увеличена, печень выступает из-под реберной дуги. Туберкулиновые пробы по мере прогрессирования болезни становятся отрицательными.

Гематологические сдвиги вначале характеризуются лейкоцитозом (до 15-18 тыс.), который постепенно сменяется лейкопенией (45 тыс.) и тромбоцитопенией (90-100 тыс.). Наблюдается моноцитоз, лимфопения, эозинопения, нейтрофилез со сдвигом влево, СОЭ ускорена. Рентгенологически на 7-10-ый день определяются множественные, округлые, как просяное зерно, очаги.

Не распознанные в свое время больные теряют время на лечение по поводу различных “масок” при подостром течении диссеминированного туберкулеза. Чаще заболевание протекает под маской гриппа, очаговой пневмонии или затянувшегося бронхита. Иногда первым симптомом является кровохарканье. Поводом для обращения к врачу могут служить симптомы поражения различных органов (боль при глотании, охриплость голоса, поражение почек, половых органов). Возможно и бессимптомное начало.

При экссудативно-казеозном характере тканевых реакций интоксикация становится выраженной и длительной, увеличивается количество мокроты с выделением МБТ. В легких, особенно при формировании полостей распада, можно выслушивать немногочисленные влажные хрипы.

Рентгенологически: симметрично, преимущественно в верхних отделах, определяются мелкие, средние и крупные очаги, расположенные цепочкообразно по ходу кровеносных сосудов. Могут обнаруживаться множественные тонкостенные, штампованные каверны.

Хронический диссеминированный туберкулез представляет собой исход острого или подострого процесса в результате повторного образования очагов в легких. Наиболее частым симптомом является кашель с выделением мокроты, одышка, общая слабость, непостоянная лихорадка, тахикардия. При эволюции и образовании полостей утяжеляются симптомы интоксикации, появляется кровохарканье, нарастают признаки легочно-сердечной недостаточности. В легких выслушиваются сухие и влажные хрипы, шум трения плевры. В крови обнаруживается нейтрофильный сдвиг влево, моноцитоз, эозино-лимфоцитопения, ускорение СОЭ.

Рентгенологическая картина характеризуется тонкопетлистой сетчатостью, на фоне которой в верхних отделах видны полиморфные (по величине и давности) очаги без той зеркальной симметричности, которая встречается при остром и подостром течении. В краевых и нижних отделах повышена прозрачность легких за счет эмфиземы. Корни подтянуты кверху. Во время обострения происходит слияние и распад очагов, образуются штампованные каверны. В результате развития выраженного фиброза хронический диссеминированный туберкулез может принимать форму цирротического туберкулеза.

Метки
Bactec АБП Абсцесс Аллергия Альвеолиты Анализы БЦЖ Беременность Биопсия Бронхи Бронхит Бронхоаденит Бронхоблокация Бронхолитиаз Бронхоскопия Бронхоэктазы Брюшина ВИЧ Вакцинация Витамины Гастрит Гепатит Гипертония Глаза Глотка Гортань Дезинфекция Дети Диабет Диспансер Диссеминированный Желудок Закон Зубы Иммунитет Инфильтративный КУМ Кавернозный Казеозная пневмония Кисты Кишечник Классификация Кожа Коллапсотерапия Кости Кровь Курение ЛФК Лаборатория Лазер Лимфогрануломатоз Лимфотропная Лимфоузлы МБТ МЛУ МСЭ Менингит Микобактериоз Микоз Микроскопия Миндалины Мокрота Мониторинг Моча Мочеполовой Наркомания Нервы и психика Обследование Озонирование Опухоль Очаг Очаговый ПТК ПЦР Паротит Патогенетические Первичный Перикардит Печень Питание Пищевод Плазмаферез Плеврит Пневмокониозы Пневмония Побочные Поджелудочная Пожилые Позвоночник Посев Почки Профилактика Пьянство Рак Режимы лечения Рентген Рот Санаторий Санбюллетень Саркоидоз Селезенка Сердце Симптомы Стационар Суставы Трахея Туб. интоксикация Туберкулома Устойчивость ФВД Фиброзно-кавернозный ХНЗЛ Химиотерапия Хирургия ЦНС Цирротический Шок ЭКГ Эмпиема Эндоскопия Язва