Диссеминированный туберкулез: симптомы

disstbclegkИванов А.К., Сологуб Т.В., Гельберг И.С.

Диссеминированный туберкулез легких — клиническая форма туберкулеза, которая характеризуется наличием множественных туберкулезных очагов при большой протяженности процесса (более 3 сегментов легких). «Диссеминация» означает — распространение, рассеивание. Удельный вес этой формы среди впервые выявленных больных туберкулезом составляет в настоящее время 12-15-20%. В последние годы диссеминированный туберкулез занимает второе место по частоте (после инфильтративного) среди всех форм туберкулеза.

Диссеминированный туберкулез, формально относящийся к вторичным формам туберкулеза, имеет, однако, некоторые черты периода первичной инфекции. Это, прежде всего, бактериемия и, как следствие, высокий уровень сенсибилизации тканей (гиперергическая настроенность их, «повышенная реактивная готовность тканей» — А. И. Струков) и наличие параспецифических реакций. Важно учесть, что, говоря о диссеминированном туберкулезе, мы имеем в виду прежде всего гематогенные и, реже, лимфогенные (может быть, лимфогематогенные) диссеминации в легких.

Основной предпосылкой развития диссеминированного туберкулеза служит бактериемия. Но одной бактериемии недостаточно. Доказано наличие транзиторной бактериемии у лиц, перенесших в прошлом туберкулез, имеющих его «метки» и в то же время практически здоровых. Для развития заболевания необходимо второе условие со стороны макроорганизма — снижение естественной сопротивляемости и противотуберкулезного иммунитета, а также повышенная реактивная готовность легочной ткани, сосудов легкого к туберкулезной инфекции.

Факторами, способствующими общему ослаблению и повышенной восприимчивости организма к туберкулезной инфекции, являются тяжелые интеркуррентные заболевания, длительный прием иммунодепрессантов и кортикостероидов, голодание, гиперинсоляция, беременность, старость, применение некоторых физиотерапевтических процедур, массивный контакт с больными туберкулезом, который приводит к гиперсенсибилизации легочной ткани к МБТ, и другие. По клиническому течению различают острый, подострый и хронический варианты диссеминированного туберкулеза.

Острый гематогенно-диссеминированный туберкулез называется милиарным и выделен в современной классификации в отдельную форму туберкулеза.

Милиарный туберкулез — острая форма гематогенно-диссеминированного туберкулеза. Характеризуется высыпанием мелких «просовидных» («миллос» — просо) однотипных бугорков одновременно во многих органах и системах, чаще в легких, мозговых оболочках, реже в почках, селезенке, печени.

Микобактерии туберкулеза, циркулирующие в крови, поражают эндотелий мелких сосудов и с помощью своих токсинов, повреждающих сосудистую стенку, проникают в периваскулярное пространство. По ходу капилляров возникают множественные микроскопические некрозы, вокруг которых образуется продуктивная воспалительная реакция: скопление лимфоидных, эпителиоидных, гигантских клеток.

Формирование туберкулезных бугорков происходит в межуточной ткани органов (в легких это периваскулярно, перибронхиально, периальвеолярно) в течение 2-3 недель. Казеозно-продуктивный характер воспаления и околососудистая локализация процесса обусловливают выраженную токсемию.

Начало заболевания острое, но иногда может быть продромальный период в виде утомляемости, потливости, головных болей в течение нескольких дней. Затем отмечается внезапное повышение температуры до высоких цифр (39-40°), нередко с ознобами, резкая слабость, головные боли, потливость, потеря аппетита.

Температурная кривая с 3-5-х суток заболевания неправильного типа, с размахами. Состояние больного быстро ухудшается: на фоне выраженных симптомов интоксикации появляются признаки легочной недостаточности: одышка, цианоз, иногда сухой кашель. Отмечается компенсаторная тахикардия (до 130-150 ударов в мин.).

Физикальные данные при этом весьма скудны: голосовое дрожание несколько ослаблено, перкуторный тон с коробочным оттенком, дыхание ослабленное, иногда жесткое, на фоне которого выслушиваются сухие рассеянные непостоянные хрипы.

В гемограмме отмечаются лейкоцитоз (от 11,0 до 15,0х109/л), палочкоядерный сдвиг влево, лимфопения и моноцитоз, ускорение СОЭ до 40 мм/час. Повышены значения острофазовых показателей (фибриногена, СРВ, сиаловых кислот), развивается диспротеинемия. Изменения со стороны мочи (лейкоцитурия, микрогематурия, протеинурия) отражают либо выраженную интоксикацию, либо соответственно специфический процесс в почках.

Особенностью милиарного туберкулеза является отсутствие бактериовыделения, так как в легких нет полостей распада, и, как правило, отрицательная реакция Манту (отрицательная туберкулиновая анергия), свидетельствующая о резком снижении иммунологической реактивности организма. Кроме того, рентгенологические изменения в легких появляются лишь через 1-2 недели после первых клинических проявлений заболевания. Указанные факторы существенно затрудняют диагностику милиарного туберкулеза. Диагноз этой формы рентгенологический.

Подострый диссеминированный туберкулез может быть гематогенным, лимфогенным и смешанным по генезу. В отличие от милиарной формы здесь поражаются не только кровеносные сосуды в интерстициальной ткани, но и лимфатические сосуды, бронхи, легочная паренхима. Вокруг пролиферативных гематогенных и лимфогенных очагов развивается экссудативная перифокальная реакция воспаления, которая обеспечивает возможность слияния очагов, развития казеоза и распада легочной ткани.

Начинается заболевание, как правило, постепенно. У больных появляются симптомы интоксикации: субфебрильная и фебрильная температура, слабость, утомляемость, ночная потливость, похудание. Затем присоединяются кашель (сухой или с мокротой), боли в грудной клетке, одышка при физической нагрузке. Иногда больные обращаются к врачу в связи с легочным кровохарканьем или кровотечением. Подострый диссеминированный туберкулез развивается «под масками» ОРЗ, гриппа, ларингита, бронхита, пневмонии, плеврита.

Иногда начало и клиническое течение заболевания может быть весьма малосимптомным и не осознается самим больным. В этих случаях возрастает роль профилактического флюорографического исследования.

При физикальном обследовании можно отметить положительные плевролегочные симптомы, усиление голосового дрожания и укорочения перкуторного звука чаще в верхних отделах легочных полей, над областями наибольшего скопления очагов. При аускультации над зонами поражения могут выслушиваться сухие или влажные мелкопузырчатые хрипы на фоне жесткого дыхания. В целом физикальные изменения весьма умеренны.

В гемограмме у большинства больных отмечается умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, умеренное ускорение СОЭ, нередко лимфопения и моноцитоз. При наличии полостей распада в мокроте обнаруживаются МВТ. Туберкулиновые пробы положительные, нормергические.

Рентгенологически для подострого диссеминированного туберкулеза характерна очаговая диссеминация, чаще симметричная, с преимущественной локализацией очагов в верхнекортикальных отделах легких. Очаги разных размеров, но примерно одинаковой малой или средней интенсивности, с нечеткими контурами. Местами возможно слияние очагов и образование участков инфильтрации и полостей распада.

В отличие от милиарной формы подострый диссеминированный туберкулез при благоприятном исходе всегда оставляет фиброзные изменения в легких. При повторных вспышках заболевания говорят о переходе в хроническую форму.

Хронический диссеминированный туберкулез имеет волнообразное течение с чередованием периодов обострений и ремиссий. Важны методы профилактики обострений.

Клиническая картина заболевания в период обострения процесса всякий раз подобна подострому диссеминированному туберкулезу, но протекает с более скудной симптоматикой.

После каждой вспышки процесса в легочной ткани прогрессирует пневмофиброз, приводящий к сморщиванию верхних долей легких, развиваются бронхоэктазы, утолщается апикальная плевра, нарастает компенсаторная эмфизема нижних отделов. Постепенно формируется хроническое легочное сердце.

При осмотре обнаруживаются изменения конфигурации грудной клетки: западение, уплощение, асимметрия грудной стенки, торчащая ость лопатки, ограничение подвижности легочного края. Над верхними отделами отмечается укороченный перкуторный звук и жесткое или бронхиальное дыхание, в период обострения — с катаральными явлениями. Над нижними отделами легких выявляются признаки эмфиземы.

Лабораторные показатели в период ремиссии не изменены, для обострений процесса характерны умеренный лейкоцитоз и ускорение СОЭ, лимфопения и моноцитоз. В мокроте определяются МВТ, причем часто с лекарственной устойчивостью к противотуберкулезным препаратам, а также нередко и неспецифическая флора.

Рентгенологическая картина характеризуется наличием множественных полиморфных (разной величины и интенсивности) очагов на фоне грубых фиброзных изменений. Могут быть полости распада. Все указанные изменения локализуются в основном в верхних отделах легких. Вследствие сморщивания верхушек легких нередко отмечается передислокация корней легких вверх (симптом «метлы» или «плакучей ивы»). В нижних отделах — признаки эмфиземы. Сердце капельной формы.

Метки
Bactec АБП Абсцесс Аллергия Альвеолиты Анализы БЦЖ Беременность Биопсия Бронхи Бронхит Бронхоаденит Бронхоблокация Бронхолитиаз Бронхоскопия Бронхоэктазы Брюшина ВИЧ Вакцинация Витамины Гастрит Гепатит Гипертония Глаза Глотка Гортань Дезинфекция Дети Диабет Диспансер Диссеминированный Желудок Закон Зубы Иммунитет Инфильтративный КУМ Кавернозный Казеозная пневмония Кисты Кишечник Классификация Кожа Коллапсотерапия Кости Кровь Курение ЛФК Лаборатория Лазер Лимфогрануломатоз Лимфотропная Лимфоузлы МБТ МЛУ МСЭ Менингит Микобактериоз Микоз Микроскопия Миндалины Мокрота Мониторинг Моча Мочеполовой Наркомания Нервы и психика Обследование Озонирование Опухоль Очаг Очаговый ПТК ПЦР Паротит Патогенетические Первичный Перикардит Печень Питание Пищевод Плазмаферез Плеврит Пневмокониозы Пневмония Побочные Поджелудочная Пожилые Позвоночник Посев Почки Профилактика Пьянство Рак Режимы лечения Рентген Рот Санаторий Санбюллетень Саркоидоз Селезенка Сердце Симптомы Стационар Суставы Трахея Туб. интоксикация Туберкулома Устойчивость ФВД Фиброзно-кавернозный ХНЗЛ Химиотерапия Хирургия ЦНС Цирротический Шок ЭКГ Эмпиема Эндоскопия Язва