Экономные резекции легкого

erezlegЛ.К. Богуш

Показаниями к экономным резекциям у больных туберкулезом легких являются: ограниченные формы кавернозного и фиброзно-кавернозного туберкулеза, конгломераты очагов, казеомы легких без распада или в начальной его фазе. Основным условием должно быть ограничение процесса в пределах одного — двух сегментов, что при кавернозном туберкулезе бывает лишь у больных с небольшой давностью заболевания.

Возможно, однако, вторичное отграничение процесса в результате антибактериальной терапии, когда воспалительные или метастатические очаговые изменения в других отделах легких рассасываются, но остается каверна, подлежащая хирургическому лечению. Остаточные явления после курса противотуберкулезного лечения могут также сохраняться в виде группы казеозных очагов или крупного фокуса казеоза (казеомы).

Фиброзно-кавернозный туберкулез сопровождается обычно более или менее выраженным бронхогенным рассеиванием процесса. Однако и в этих случаях удается иногда ограничиться экономной резекцией легкого в пределах 2—3 сегментов, дополнив эту операцию одновременной корригирующей торакопластикой или пневмоперитонеумом.

Важным условием для успешного выполнения экономной резекции легкого является, кроме распространенности процесса, его фаза. Лучшие результаты, естественно, получаются при операциях в фазе полной компенсации процесса, при отсутствии выраженных инфильтративных явлений в легочной ткани и в области пересекаемого бронха. Это условие желательно при всех формах туберкулеза. К сожалению, практически не всегда удается добиться стихания воспалительных явлений, особенно в случаях плохой переносимости антибактериальных препаратов, при устойчивости к ним микобактерий туберкулеза, в случаях непрерывного прогрессирования процесса, несмотря на проводимую терапию, что связано, вероятно, и с таким фактором, как измененная иммунобиологическая реактивность организма больного.

Следует подчеркнуть, что отсутствие стабилизации процесса и специфическое поражение подлежащего пересечению бронха являются теми неблагоприятными моментами, которые по существу уже становятся противопоказаниями к экономной резекции (если не противопоказаниями к операции вообще) и требуют расширения объема удаления легочной ткани.

Методика и техника операций на легких

Для успешного выполнения операций на легких, особенно экономных резекций, необходимо детальное знание сегментарной анатомии легкого. Современный технический прогресс дал в руки легочных хирургов ряд прекрасных прошивающих аппаратов отечественного производства, которые облегчили и упростили операции на легких. Однако основой легочной хирургии являются классические операции в анатомических границах, и лишь освоив их, хирург вправе и даже обязан использовать современную аппаратуру.

Методика и техника экономных резекций со временем значительно изменились. Если в 1952 г. производили чаще клиновидные резекции пораженных ограниченным процессом участков легкого на зажимах, то с 1955 г. стали выполнять главным образом типичные сегментарные и бисегментарные резекции. Начиная с 1959 г. хирурги начали все шире применять аппараты УКБ, УКЛ-60, УКЛ-40 для самостоятельного прошивания бронхососудистых элементов и легочной ткани или комбинируя раздельную обработку бронхов и сосудов с наложением УКЛ на легочную ткань по границам удаляемого сегмента.

Техника оперативных вмешательств при типичных экономных резекциях легких описана в многочисленных отечественных и зарубежных работах (Л. К. Богуш, 1953, 1954, 1956, 1960; И. С. Колесников, 1956, 1960; Н. М. Амосов, 1957, 1958; П. А. Куприянов, А. П. Колесов, 1960; А. Н. Бакулев, Р. С. Колесникова, 1961; М. И. Перельман, 1962; И. С. Колесников, Н. В. Путов, С. Н. Соколов, 1965; Chamberlain, 1950, 1955; Zenker, Heberer, Lorch, 1954, и др.).

Основным доступом при экономных резекциях легкого является передний (90% случаев на нашем опыте) ввиду наиболее частой локализации туберкулезного процесса с самого начала его развития в верхних долях. Передний доступ к легкому обусловливает соответствующий порядок обработки бронхососудистых элементов. Вскрывают переходную плевральную складку над корнем легкого и производят тщательную препаровку элементов корня соответствующего сегмента с удалением всех близлежащих увеличенных лимфатических узлов.

Для лучшего подхода к корню легочную ткань отодвигают в сторону. При этом необходимо стараться минимально травмировать остающуюся легочную ткань и не накладывать на нее зажимы. Наложение зажимов на явно пораженный участок также нежелательно, так как при этом казеозные массы выдавливаются в бронхи или прорываются в плевральную полость. Зажимы следует накладывать только на хотя и неизмененную, но подлежащую удалению легочную ткань, т. е. в пределах удаляемого участка легкого. Остальную часть легкого отодвигают тупферами, печеночным зеркалом или пневматическими держателями легкого, разработанными в нашей клинике в 1962 г.

При препаровке элементов корня вначале расслаивают и сдвигают клетчатку, которая заполняет пространства между сосудами и бронхами. Наличие этой рыхлой (в норме) клетчатки и позволяет выделить и обойти инструментом (диссектором) сосуды и бронхи удаляемых сегментов. Сдвигание клетчатки обычно производят маленькими марлевыми тупферами на корнцанге. Отсепаровывая легкое от сосудов к периферии и сдвигая медиальную часть рассеченной переходной складки к средостению, обнажают передние, выступающие стенки легочных сосудов. Для проведения лигатур или прошивающих аппаратов под сосуды удаляемых частей легкого необходимо расслоить клетчатку между сосудами диссекционными (раздвигающими) движениями длинного зажима или специального изогнутого диссектора.

Особую осторожность и деликатность нужно проявить при проведении инструмента под заднюю, невидимую хирургу стенку сосуда. При грубом продвижении (проталкивании) инструмента задняя стенка сосуда может быть повреждена и с наступившим кровотечением будет трудно справиться. Осторожно обойдя сосуд зажимом, следует произвести несколько диссекционных движений, чтобы освободить сосуд от клетчатки на протяжении 1 — 2 см. При этом необходимо помнить, что наиболее легко повреждаемым участком является место разветвления сосуда. Разрыв сосуда в таком участке вынуждает перевязывать сосуд выше его разветвления, т. е. приводит в лучшем случае к увеличению объема резекции легкого. Концом зажима, которым был обойден сосуд, захватывают концы лигатуры, которую и выводят в рану.

Перевязку сосуда производят по определенной методике. На центральный конец сосуда накладывают две лигатуры с прошиванием образовавшегося между лигатурами буферного участка. Прошивают вторую (дистальную) лигатуру. Эта методика, описанная Л. К. Богушем (1949), А. Н. Бакулевым и А. В. Герасимовой (1949), И. С. Колесниковым (1954), П. А. Куприяновым (1965) и др., является надежной. На периферическую часть сосуда перед его пересечением накладывают одну лигатуру. После рассечения сосудов выделяют бронх удаляемого сегмента.

Ушивание культи пересекаемых сегментарных бронхов производят в основном двумя способами: по Sweet и по Metras—Богушу. Метод Суита заключается в постепенном наложении узловых швов через все слои бронха по мере его пересечения. Метод технически прост, однако более надежным является шов Метра в модификации Л. К. Богуша (1960). Этот метод заключается в следующем: на периферический (удаляемый) конец бронха накладывают крепкий зажим, на центральный (остающийся) конец — два боковых шва-держалки.

Бронх пересекают по браншам наложенного зажима, слизистую оболочку смазывают 80% раствором трихлоруксусной кислоты. Надсекают прилежащие хрящевые кольца. Этим достигают уменьшения пружинящих свойств хрящевых колец, что предотвращает прорезывание лигатур в ближайшие после операции сроки. Затем накладывают перибронхиальные швы на круглой игле без прокалывания слизистой оболочки бронха. Швы можно накладывать как Z-, так и П-образные. При завязывании швов края культи бронха погружают внутрь его просвета.

Некоторым недостатком этого метода является то, что бронх остается в течение некоторого времени открытым, а это препятствует проведению вентиляции легких. Поэтому анестезиолог должен заранее тщательно отсосать мокроту из пересекаемого бронха и, если не произведена раздельная интубация, обеспечить насыщение артериальной крови больного кислородом в такой мере, чтобы можно было прекратить вентиляцию на небольшой промежуток времени, необходимый для зашивания культи пересеченного бронха. Для уменьшения времени, в течение которого бронх остается открытым, мы накладываем до пересечения бронха лигатуру на его центральный конец и оставляем ее до момента полного ушивания просвета культи.

Пересечение бронха производят в два этапа. Вначале пересекают прилежащую в рану стенку бронха, содержимое из него удаляют отсосом или тупфером, слизистую оболочку смазывают 80% раствором трихлоруксусной кислоты, затем пересекают остальную часть бронха. Разделением этой манипуляции на два этапа предотвращается поступление в плевральную полость содержимого бронха и затекание крови в бронх из раны. Кровоточащие бронхиальные сосуды должны попасть в швы культи бронха. Оставшиеся после завязывания узлов концы нитей не срезают.

Раздуванием легкого при помощи наркозного аппарата проверяют герметичность культи бронха. Культю бронха подтягивают за шовные нити и погружают в ушиваемое ложе удаленного сегмента. Несрезанными нити остаются до ушивания ложа. Сегментарные бронхи можно перевязывать круговой лигатурой и дополнительно прошивать одним или двумя узловыми швами. Периферический отдел бронха зажимают мощным зажимом Федорова или специальными бронходержателями, прошивают толстой шелковой лигатурой.

Выделение удаляемого сегмента производят тупым путем при постоянном потягивании за периферический отрезок бронха. Ориентиром границ сегмента служат межсегментарные вены, образующие на поверхности сегмента хорошо видимую сеть. По мере выделения сегмента зажимают и пересекают вены, впадающие в эту сеть из удаляемого участка. После удаления сегмента захваченные зажимом вены тщательно лигируют. При раздувании легкого определяют места альвеолярного просачивания воздуха, которые также тщательно лигируют. Затем накладывают несколько погружных швов, захватывающих края раневой поверхности и ложе удаленного сегмента. При затягивании этих швов между раневыми поверхностями погружается культя пересеченного сегментарного бронха. Таким образом создается полный герметизм ложа удаленного сегмента и надежное прикрытие культи пересеченного бронха (Л. К. Богуш, 1956).

При прошивании раневой поверхности остающейся части легкого следует неглубоко прокалывать легочную ткань, чтобы щадить мелкие бронхи прилежащего сегмента. Для иллюстрации методики сегментарных резекций без применения прошивающих аппаратов УКЛ-60 и УКЛ-40 приводим схематическое изображение отдельных этапов удаления I сегмента правого легкого. Рану грудной стенки послойно зашивают наглухо. Однако еще до ее ушивания в полость гемиторакса обязательно вводят два трубчатых дренажа — к куполу и заднему реберно-диафрагмальному синусу, которые выводятся наружу через дополнительные проколы грудной стенки выше и ниже операционного разреза.

Каждый дренаж фиксируют к коже узловым швом, проведенным через надетую на дренажную трубку резиновую «манжету» (отрезок той же трубки шириной 0,5 см). Это позволяет в случае необходимости подтягивать дренажи, не удаляя швов. Кроме того, накладывают по одному провизорному шву на края кожного отверстия, через которое входит дренаж. Эти швы завязывают «бантиком». При удалении дренажа сначала развязывают «бантик» и, натягивая нить за оба конца, удаляют дренаж, после чего, не прекращая натягивать нить, окончательно завязывают шов. Этот прием обеспечивает герметичность кожного отверстия во время извлечения дренажей, чем предотвращается попадание воздуха снаружи в грудную полость через канал в мягких тканях. Одновременно больного избавляют от процедуры повторного ушивания дренажного отверстия.

Оба дренажа соединяют стеклянным тройником, на который надевают общую трубку, присоединяемую после операции к отсасывающему аппарату. Типичные сегментарные резекции обычно производят в определенной строгой последовательности с учетом встречающихся вариантов анатомического строения корня соответствующего сегмента. Наиболее стабильно строение бронхиального дерева, поэтому во всех сложных случаях следует опираться именно на расположение и направление бронха.

Резекция 1 сегмента правого легкого. Резекцию I сегмента выполняют из переднебокового доступа, хотя ее возможно выполнить и из заднего или бокового доступа. Вскрывают переходную складку в верхнем отделе корня легкого. Выделяют верхушечный ствол легочной артерии. Вариантов деления верхнего ствола легочной артерии много, но практически наиболее часто встречаются три типа: 1) деление на артерии I и III сегментов; 2) деление на артерии I, III и II сегментов; 3) деление на артерии I и III сегментов с отхождением дополнительной артерии II сегмента от артерии I или III сегмента.

После перевязки и пересечения артерии обрабатывают вену или вены, отходящие от I сегмента. Вариантов венозной сети очень много, поэтому важно выделять и перевязывать венозные стволы как можно периферичнее, при уже точно определенной границе сегмента. Разветвления межсегментарной вены являются хорошим ориентиром в определении границы сегмента. В I сегменте правого легкого два субсегмента. Однако практически типичные субсегментарные резекции не применяют. В случаях субсегментарной патологии удаляют пораженный отдел с помощью аппарата УКЛ-60, который накладывают центральнее патологического фокуса на здоровую ткань легкого, все элементы субсегмента прошивают металлическими скрепками и периферический отдел отсекают по браншам аппарата.

Резекция II сегмента правого легкого. По статистическим данным, наиболее часто поражается туберкулезом именно II сегмент. При изолированном его поражении операцию следует начинать с разделения междолевой щели, т. е. отделения поверхности II от VI сегмента. Если тупо разделить междолевую щель не удается, то препарируют дорсальную поверхность корня верхней доли. Для этого II сегмент необходимо оттянуть кпереди, особенно при операции из переднебокового доступа. Сзади поверхностно расположена артерия II сегмента, отходящая от междолевого ствола легочной артерии и идущая по нижней стенке верхнего долевого бронха.

Лишь редко II сегмент снабжается кровью из артерии, отходящей от верхнего ствола легочной артерии. В этих случаях операция начинается с выделения заднего сегментарного бронха, расположенного в углу между II и VI сегментом. Выделение передней поверхности бронха следует производить особенно осторожно, так как за бронхом расположены артерия и вена. Даже в случаях, когда сразу находят поверхностно расположенную артерию II сегмента, необходимо помнить о том, что возможно смешанное кровоснабжение, т. е. могут быть дополнительные артерии, отходящие от артерий I или III сегмента.

После выделения и пересечения бронха эти артериальные стволы хорошо открываются. Обработав их, следует приступить к выделению и пересечению вен, следя за тем, чтобы не повредить вены из соседних сегментов, иногда довольно рано сливающиеся, особенно при заднем типе венозного оттока. Затем, потягивая за бронх, тупо выделяют сегмент. В случае заращения междолевой щели перемычку между II и VI сегментом следует пересечь после прошивания аппаратом УКЛ. Из субсегментов II сегмента наиболее выражен аксиллярный, однако его изолированное удаление практически невозможно. Если небольшой патологический фокус расположен в этом субсегменте в кортикальной зоне, следует произвести атипичную клиновидную резекцию с помощью аппарата УКЛ-60.

Резекция I и II сегментов. Довольно часто патологический процесс занимает два первых сегмента. Если III сегмент анатомически выражен и хорошо вентилируется, выполняют бисегментарную резекцию. Бисегментарную резекцию следует начать с разделения междолевой щели, чтобы подойти к основанию сегментов со всех сторон. Затем отпрепаровывают верхний ствол легочной артерии. Выделяют, перевязывают и пересекают артерию I сегмента. Вслед за этим отпрепаровывают дорсальную поверхность корня верхней доли и выделяют, перевязывают и пересекают артерию II сегмента. Следующими выделяют бронхи I и II сегментов. После обработки бронхов открывают все венозные стволы, в переплетении которых необходимо тщательно разобраться, для того чтобы не повредить венозный отток от остающегося III сегмента. Тупое отделение сегментов можно начинать как со стороны междолевой щели, так и сверху.

Необходимо отметить, что изолированный III сегмент после резекции I и II сегментов довольно часто занимает неправильное положение, что приводит к перегибу или повороту бронха и ателектазу сегмента. Для предотвращения этого оставляют неразделенной горизонтальную междолевую щель, так чтобы III сегмент остался соединенным со средней долей. В случаях же совершенно свободной междолевой щели необходимо фиксировать швом III сегмент к плевре средостения.

При поражениях, выходящих за пределы I или II сегмента, возможны некоторые варианты экономных резекций, когда совместно с основным пораженным сегментом удаляют субсегмент из соседнего сегмента. Так, например, при удалении I сегмента может быть единовременно удален верхушечный (по Boyden) или задний (по И. С. Колесникову, 1960, 1969) субсегмент II сегмента. Для этого после обработки корня I сегмента по мере тупого отделения от II сегмента на ощупь отыскивают соответствующий субсегментарный бронх. Обычно кнаружи от него располагается субсегментарная веточка артерии. Обработав эти элементы субсегмента, подтягивают за периферический отрезок субсегментарного бронха одновременно с бронхом I сегмента и тупо отделяют сегмент вместе с субсегментом, перевязывая и пересекая по пути венозные веточки.

При удалении II сегмента одновременно с ним может быть удален верхушечный субсегмент I сегмента. И в этом случае субсегментарный бронх следует отыскивать и пересекать по мере тупого отделения II от I сегмента. Венозные веточки также пересекают в последнюю очередь, после того как хирург убедится, что при этих манипуляциях не нарушается венозный отток от остающейся части I сегмента.

Резекция III сегмента правого легкого. В III сегменте нечасто встречается изолированный патологический процесс, поэтому резекция этого сегмента — довольно редкая операция. Трудность резекции III сегмента обусловлена тем, что через его корень проходит весь венозный отток от верхней доли, а также глубоким расположением его бронха. Операцию начинают с надсечения переходной плевральной складки по передней поверхности корня. Тщательно препарируют вену верхней доли со всеми видимыми сегментарными венами и верхнепереднюю ветвь легочной артерии. Выделяют и обрабатывают артерию III сегмента, обычно отходящую от верхнего ствола легочной артерии книзу и кпереди. Сверху она прикрыта веной I сегмента, которую следует сместить в сторону, но не пересекать. Описаны редкие случаи отхождения артерий III сегмента от средней долевой артерии.

Выделение вены III сегмента обычно не представляет труда. Чаще из III сегмента выходят две венозные ветви — передняя и нижняя. Нижняя ветвь является межсегментарной, вернее, междолевой веной, так как она расположена на границе между III и IV сегментом, и в нее могут вливаться ветви IV сегмента. В случаях заращения междолевой горизонтальной щели эта вена служит хорошим ориентиром для разделения верхней доли от средней. Выделение III сегментарного бронха наиболее сложная часть операции, так как бронх расположен глубоко и при выделении его может быть повреждена задняя сегментарная вена. Выделение бронха легче произвести из междолевой щели, если она свободна. После обработки бронха сегмент выделяют тупо по общим правилам сегментарных резекций. В III сегменте различают два субсегмента, но удаление одного субсегмента изолированно не производится.

Резекция IV и V сегментов правого легкого. Резекцию IV и V сегментов раздельно не производят. Объем средней доли невелик, а анатомические особенности ее корня (длинный узкий долевой бронх) создают неблагоприятные условия для функционирования одного сегмента. Даже небольшой изгиб среднего долевого бронха в результате перемещения средней доли или поворота ее вокруг своей оси легко приводит к ателектазу всей доли. При наличии изолированного поражения в одном из сегментов, если нельзя ограничиться минимальной краевой резекцией при помощи аппарата УКЛ, следует удалить всю долю.

Резекция VI сегмента правого легкого. VI сегмент довольно часто поражается патологическим процессом. Этот сегмент является самым большим. Его бронх отходит непосредственно от промежуточного бронха. Резекцию VI сегмента для хирурга удобнее выполнять из заднебокового доступа. После вскрытия плевры и освобождения легкого от спаек вскрывают переходную плевральную складку по дорсальной поверхности корня легкого. Тупфером препарируют клетчатку, обнажают заднюю поверхность промежуточного бронха и, отсепаровывая легочную ткань к периферии, легко достигают бронха VI сегмента. Он отходит от промежуточного бронха почти напротив или несколько ниже среднего долевого.

Выделение бронха должно быть деликатным, так как кпереди и несколько выше него расположена артерия VI сегмента, а по нижнепереднему краю бронха проходит вена VI сегмента. Выделять и обходить бронх следует у самого устья, поскольку в этом участке сосуды не подходят к бронху вплотную. Культя бронха должна быть не слишком короткой, чтобы наложенные на нее швы не суживали просвет промежуточного бронха и отходящего в этом участке среднего долевого бронха. Обойдя бронх диссектором и повторно раздвигая бранши, удается выделить участок бронха для наложения швов или скрепок на центральную его часть и пережать периферический конец зажимом. После пересечения бронха открывается артерия VI сегмента, отходящая от междолевого ствола легочной артерии. Иногда можно видеть две артериальные ветви к VI сегменту.

После перевязки и пересечения артерии выделяют вены. Три венозных ствола идут от VI сегмента, нижний из которых является межсегментарной веной, осуществляющей отток из VI и X сегментов. Эта вена служит хорошим ориентиром при тупом разделении названных сегментов. В случае каких-либо затруднений в нахождении вен можно выделить дорсальную поверхность нижней легочной вены и перевязать ее ветвь, которая и является веной VI сегмента. При резекции VI сегмента из переднебокового или бокового доступа выделение и обработку бронхососудистых элементов сегмента следует начинать с разделения междолевой щели. На дне щели вскрывают переходную междолевую плевру и первым препарируют междолевой ствол легочной артерии и отыскивают отходящую от него артерию VI сегмента. Только после перевязки и пересечения артерии обнажается бронх VI сегмента, лежащий кзади и несколько ниже артерии. После пересечения бронха обрабатывают сегментарные венозные стволы.

Удаление VI сегмента, как известно по данным литературы, дает наибольший процент осложнений, среди которых первое место занимают бронхиальные свищи. К этому предрасполагает ряд анатомических особенностей этого сегмента. Бронх его, короткий и широкий, отходит непосредственно от промежуточного, а не долевого бронха, как остальные сегментарные бронхи. Основание сегмента массивно. При тупом его отделении создается большая раневая поверхность. После удаления VI сегмента остается свободное пространство между II и базальным сегментом, особенно трудно заполняющееся легочной тканью вблизи промежуточного бронха. Для предупреждения осложнений бронх VI сегмента ушивают швом, а культю его обязательно плевризируют. Рассекают легочную связку и раневую поверхность базальных сегментов перемещают кверху, к нижней поверхности II сегмента, где фиксируют неглубокими и редкими швами. На короткий срок после операции накладывают пневмоперитонеум.

VI сегментарный бронх делится на три субсегментарных: медиальный, верхний и наружный, снабжающие соответствующие субсегменты. При ограниченном процессе возможно изолированное удаление медиального и верхушечного субсегментов. В настоящее время ограниченные субсегментарные патологические образования удаляют с помощью аппарата УКЛ без изолированной обработки бронхососудистых элементов субсегмента.

Резекция базальных сегментов нижней доли правого легкого. Базальные сегменты (VII—X) нижней доли крайне редко поражаются туберкулезом изолированно. Поэтому при резекции базальных сегментов удаляют всю пирамиду, состоящую из четырех сегментов. Обнажают нижний долевой бронх. Отслаивая легочную ткань к периферии, находят бронх VI сегмента. Ниже места его отхождения выделяют, прошивают и пересекают бронхи базальных сегментов. Затем выделяют нижнюю легочную вену. Препарируют сегментарные вены и, отведя вены, отходящие от VI сегмента, перевязывают и пересекают все остальные ветви. После этого, тупо отделяя базальные сегменты по ходу бронха VI сегмента, обнажают базальные ветви артерии, которые и перевязывают. Базальные сегменты (пирамида) могут быть удалены и из междолевой щели. При таком подходе в первую очередь выделяют, перевязывают и пересекают сегментарные артерии, а затем обрабатывают бронхи.

Резекция I сегмента левого легкого. Резекция I сегмента левого легкого имеет некоторые отличия от такой же операции справа. Поскольку слева в большинстве случаев имеется один верхушечный задний сегментарный бронх, резекция I сегмента слева соответствует, таким образом, резекции I и II сегментов справа. После выделения легкого из сращений рассекают переходную складку над корнем и выделяют артерию I сегмента. Выделению артерии иногда мешает верхняя сегментарная вена, которую нужно перевязать и пересечь. Артерию к заднему субсегменту, отходящую от основного ствола легочной артерии в междолевой щели, также выделяют и пересекают.

После пересечения артерий препарируют и обходят бронх, который рассекают, и ушивают его культю. Пересечение вен производят по мере тупого отделения сегмента при потягивании за периферическую культю бронха. Трудность раздельного удаления переднего и верхушечного субсегментов, так же как и удаления заднего субсегмента, заключается в сложности идентификации венозных переплетений. Вены необходимо перевязывать как можно периферийнее.

Резекция заднего субсегмента, соответствующего II сегменту справа. Выделение сегмента следует начинать с разделения междолевой борозды, препаровки сегментарных ветвей и отхождения от основного ствола легочной артерии. Хорошим ориентиром служит артерия VI сегмента. Выше нее отходят артерии II сегмента. Под артерией легко можно нащупать бронх II сегмента, который и выделяют диссектором. При тщательной препаровке и перевязке лишь периферических участков вен резекция II сегмента слева вполне выполнима.

Резекция III сегмента левого легкого. Резекция III сегмента левого легкого анатомически является весьма трудной операцией, так как корень III сегмента пересекают сосуды, идущие ко всем пяти сегментам верхней доли. Препарируют верхнюю легочную артерию, все ее сегментарные ветви и переднюю ветвь, идущую к III сегменту. После перевязки и пересечения артерии обрабатывают вену III сегмента, располагающуюся между венами I и язычковых сегментов. После пересечения сосудов отпрепаровывают бронх III сегмента, который находится довольно глубоко. Учитывая трудности выделения III сегмента, И. С. Колесников (1960, 1969) предлагает удалять не весь сегмент, а только его передний субсегмент. С этим предложением следует согласиться, ибо передний субсегмент составляет основную массу III сегмента. Для удаления переднего субсегмента III сегмента после перевязки и пересечения названных выше сосудов III сегмента выделяют не весь сегментарный бронх, а лишь его переднюю субсегментарную ветвь. В дальнейшем субсегмент отделяют тупо.

Резекция I и III сегментов левого легкого. Эта операция по объему соответствует резекции верхней доли правого легкого. Она может быть выполнена из любого доступа. Начинать операцию следует с разделения междолевой щели. Затем препарируют весь корень верхней доли. Выделяют, перевязывают и пересекают ветви легочной артерии, идущие к верхним сегментам. Артерии язычковых сегментов не пересекают. После перевязки артерий перевязывают и пересекают все венозные ветви, кроме язычковых и нижней вены III сегмента. Это межсегментарная вена, и в нее довольно часто впадает крупная ветвь из IV сегмента. После пересечения вен открывают бронхи к I—III сегментам. Тупое выделение сегментов производят вдоль оставленной нижней вены III сегмента. В случае, если междолевая щель совершенно свободна и язычковые сегменты очень подвижны, необходима их фиксация к плевре средостения во избежание перегибов бронха.

Резекция язычковых сегментов. Язычковые сегменты — IV и V — удаляют вместе. Выделяют верхнюю легочную вену, ее нижний полюс. Отпрепаровывают и пересекают вены язычковых сегментов. После рассечения вен легко найти бронх язычковых сегментов. Под бронхом располагаются две артерии, которые легко выделить, перевязать и пересечь. Потягиванием за периферическую культю бронха язычковые сегменты отделяют от III сегмента и удаляют.

Резекция сегментов нижней доли левого легкого. Методика резекции сегментов нижней доли левого легкого совершенно аналогична методике резекции тех же сегментов справа.

Резекции с применением прошивающих аппаратов

С 1959 г. все шире применяют в легочной хирургии прошивающие аппараты, вначале типа УКБ, УКЛ, а позже УКС, УО, УС. Эти аппараты позволили вернуться к идее атипичных резекций легкого, применявшихся всеми авторами до периода разработки классических сегментарных и субсегментарных резекций в анатомических границах. Внедрение в хирургическую практику прошивающих аппаратов позволило разработать комбинированную методику операций, нашедшую в последние годы широкое распространение: раздельно обрабатывают элементы корня удаляемой части легкого субсегмента, сегмента (сегментов), доли.

Затем легкое раздувают при помощи наркозного аппарата, уточняют границы подлежащего удалению участка легкого. На эти границы накладывают аппарат УКЛ или УО. Обычно при резекции сегмента достаточно наложить аппарат 2 или 3 раза. Прошивающий аппарат накладывают на заполненную воздухом легочную ткань, для того чтобы металлический шов не стягивал и не уменьшал поверхность остающейся части легкого.

Такая комбинированная методика резекции позволяет сочетать радикальность типичных резекций и герметичность шва легкого. При этой методике не возникают такие осложнения, как выдавливание казеоза в рану, которое бывает при тупом выделении сегмента, или кровотечение из венозных стволов. Гораздо реже встречаются послеоперационные гематомы в области резекции, остаточные плевральные полости, бронхиальные и внутрилегочные фистулы, так как герметичность легочного шва позволяет быстро расправить легкое и тем самым предотвратить возникновение перечисленных осложнений. Можно также осуществлять прошивание всех сосудистых элементов вместе аппаратным швом, который вполне надежен даже при пульмонэктомии и значительно сокращает длительность операции.

Резекции, выполненные с помощью аппарата (обычно УКЛ), можно разделить на плоскостные, клиновидные и на атипичные сегментарные и бисегментарные
резекции. При последних УКЛ накладывают по границам соответствующих сегментов с прошиванием вблизи их корня или по самому корню. Эти резекции возможны только при отсутствии патологических изменений в корне легкого. Плоскостными называют те резекции небольшого участка края легкого, когда аппарат накладывают по прямой линии, обычно однократно. Клиновидные резекции производят, иссекая более солидный клин легочной ткани между двукратно под углом наложенными брашнами аппарата. Вершина угла направлена к корню легкого, а участок поражения отграничивается двумя рядами танталовых швов.

Для выполнения как типичных, так и атипичных резекций необходимо точное знание сегментарного и субсегментарного строения легкого. Правильное наложение браншей аппарата, не повреждающее основных элементов соседних сегментов и субсегментов, является непременной основой атипичных резекций легкого. Без учета анатомии бронхов и сосудов допустимы только небольшие плоскостные, краевые резекции.

Практика показывает, что при правильном, с учетом анатомических деталей, наложении аппарата получают хорошие результаты при пересечении и долевого, и сегментарного, и тем более субсегментарного бронха (если бронх не поражен). Совершенно естественно, что чем более ограничен процесс, чем периферичнее он расположен, т. е. чем меньше объем резецируемой легочной ткани, тем легче больной переносит операцию и тем лучше показатели функции дыхания в отдаленные сроки наблюдения.

Герметичность шва проверяют при помощи раздувания легкого наркозным аппаратом. Иногда в этих случаях возникают участки продувания воздуха в области танталового шва, которые дополнительно прошивают капроновыми нитями на атравматической игле. Эти дополнительные узловые швы следует накладывать в пределах уже сжатых металлическими скобками тканей. Обязательно дополнительно прошивают стыки металлических швов, образующиеся при повторном наложении аппарата.

При соблюдении строгих показаний операции с применением прошивающих аппаратов имеют определенные преимущества перед типичной резекцией ввиду меньшей травматизации тканей, герметичности шва, скорости выполнения операции, что облегчает переносимость ее больными. Сопоставление двух групп больных с приблизительно одинаковыми процессами, из которых в одной операции выполняли с раздельной обработкой бронхососудистых элементов и тупым выделением сегментов, а в другой — с применением прошивающих аппаратов, показало, что операционная кровопотеря (измерена весовым методом) значительно больше при типичных сегментарных резекциях.

1979 г

Метки
Bactec АБП Абсцесс Аллергия Альвеолиты Анализы БЦЖ Беременность Биопсия Бронхи Бронхит Бронхоаденит Бронхоблокация Бронхолитиаз Бронхоскопия Бронхоэктазы Брюшина ВИЧ Вакцинация Витамины Гастрит Гепатит Гипертония Глаза Глотка Гортань Дезинфекция Дети Диабет Диспансер Диссеминированный Желудок Закон Зубы Иммунитет Инфильтративный КУМ Кавернозный Казеозная пневмония Кисты Кишечник Классификация Кожа Коллапсотерапия Кости Кровь Курение ЛФК Лаборатория Лазер Лимфогрануломатоз Лимфотропная Лимфоузлы МБТ МЛУ МСЭ Менингит Микобактериоз Микоз Микроскопия Миндалины Мокрота Мониторинг Моча Мочеполовой Наркомания Нервы и психика Обследование Озонирование Опухоль Очаг Очаговый ПТК ПЦР Паротит Патогенетические Первичный Перикардит Печень Питание Пищевод Плазмаферез Плеврит Пневмокониозы Пневмония Побочные Поджелудочная Пожилые Позвоночник Посев Почки Профилактика Пьянство Рак Режимы лечения Рентген Рот Санаторий Санбюллетень Саркоидоз Селезенка Сердце Симптомы Стационар Суставы Трахея Туб. интоксикация Туберкулома Устойчивость ФВД Фиброзно-кавернозный ХНЗЛ Химиотерапия Хирургия ЦНС Цирротический Шок ЭКГ Эмпиема Эндоскопия Язва