Экстраплевральный пневмоторакс и олеоторакс при туберкулезе

tubbolЛ.К. Богуш, Т. Н. Хрущоба

Широкому применению экстраплеврального пневмоторакса и олеоторакса способствовала малая травматичность метода, отсутствие послеоперационных деформаций и высокая эффективность. Для создания экстраплеврального пневмоторакса или олеоторакса производят предварительно операцию пневмолиза, во время которой легкое вместе с париетальной плеврой отслаивают от внутригрудной фасции.

Для проведения пневмолиза применяются подмышечный или паравертебральный разрез, который позволяет при наличии неотделимых экстраплевральных сращений закончить операцию торакопластикой. Доступ к легкому создается резекцией части IV ребра сзади или его мобилизацией или же резекцией III ребра сбоку. Поскольку во время отслойки легкого может произойти нарушение целости париетальной плевры, перед операцией необходимо произвести тщательную манометрию плевральной полости.

Для получения хорошего спадения пораженного отдела, занимающего верхнюю долю, следует производить отслойку легкого в следующих пределах: сзади книзу до VII ребра, спереди до IV ребра, медиально до корня. После окончания пневмолиза экстраплевральную полость тампонируют в течение 10 минут с целью гемостаза, а затем после введения 100 000 ЕД пенициллина зашивают герметически. Мышцы спины и кожу зашивают наглухо.

При нижнедолевом расположении каверны разрез мягких тканей производят по длине заднего участка ребра, соответствующего расположению каверны по рентгенограмме; это же ребро в дальнейшем резецируют или мобилизуют. В этих случаях отслойку легкого производят книзу до диафрагмы, медиально — до позвоночника, кверху на два ребра выше рентгенографически выявляемой каверны, спереди — до сосковой линии.

У некоторых больных экстраплевральный пневмолиз производят для замены неэффективного искусственного пневмоторакса, сопровождающегося массивными плоскостными верхушечными сращениями, недоступными для всех методов разрушения плевральных спаек. В таких случаях давление в плевральной полости перед операцией доводится до нуля, что позволяет легко отслоить париетальную плевру над газовым пузырем, но нарушая ее целости; пределы отслойки легкого такие же, как при верхушечных поражениях.

После операции воздух из плевральной полости следует немедленно аспирировать, так как в результате пневмолиза там создается повышенное давление, вызывающее у больных затруднение дыхания и кровообращения. Обычно перед извлечением воздуха начальное давление в плевральной полости бывает положительным, достигая 8-12 мм, а после аспирации оно становится отрицательным. Извлечение воздуха благоприятно сказывается на состоянии больного.

В дальнейшем под контролем рентгеноскопии следует извлечь весь воздух из полости плевры. Несоблюдение этого условия ведет к быстрому уменьшению экстраплевральной полости. Экстраплевральные поддувания и аспирация экссудата производятся в подобных случаях по правилам, указанным для больных с верхнедолевыми поражениями.

Описанный способ экстраплеврального пневмолиза предложен Н. Г. Стойко. Кроме этого способа, известен и другой, при котором париетальная плевра после отслоения обрезается вокруг легкого, в результате чего происходит объединение экстраплевральных и интраплевральных полостей. Следует указать, что при такой модификации созданный пневмоторакс лишается основного преимущества — селективности коллапса.

После операции пневмолиза больной укладывается в полусидячем положении. Через 1\2 – 2 часа после операции делается контрольная рентгенография для исключения послеоперационного кровотечения в экстраплевральной полости. Как правило, послеоперационный период протекает легко, температура в течение 3 дней достигает 38°, а затем постепенно снижается.

Показания к экстраплевральному пневмотораксу. Экстраплевральный пневмоторакс показан при наличии облитерации плевральной щели для больных с односторонним инфильтративным процессом с распадом в фазе затихающей вспышки при медиальном или центральном расположении каверны не ниже V ребра сзади; с односторонним кавернозным туберкулезом, развившимся из инфильтративного при той же локализации каверны; с односторонними процессами при локализации каверны в нижней доле (в этом случае показан нижнедолевой пневмолиз).

Относительно показана операция для больных с теми же формами туберкулеза при базальном внутриплевральном пневмотораксе; при ограниченном поражении второго легкого или эффективном искусственном пневмотораксе на другой стороне; с двусторонними инфильтративными процессами с распадом при облитерации плевральных полостей, с распадом и фиброзно-кавернозным процессом, развивающимся на фоне гематогенной диссеминации.

Операция экстраплеврального пневмоторакса противопоказана больным с кавернозными процессами при наличии резко выраженного фиброза, с острыми и подострыми инфильтративно-пневмоническими процессами, с гигантскими кавернами, с генерализованным туберкулезным процессом.

При легочном кавернозном туберкулезе в детском и юношеском возрасте экстраплевральный пневмоторакс должен быть особенно рекомендован ввиду отсутствия послеоперационной деформации.

Осложнения операции пневмолиза. Кровотечение останавливают обычным путем. Для выявления кровоточащего сосуда следует пользоваться торакоскопом. Для предупреждения возможного кровотечения у больных с повышенной кровоточивостью тканей можно оставить тампон, пропитанный раствором пенициллина (400 ООО ЕД) в частично зашитой экстраплевральной полости, извлечь его на третий день и наложить вторично швы. Такая тампонада особенно уместна у больных с двусторонними процессами.

Разрыв париетальной плевры может произойти при свободной плевральной щели в результате недостаточно тщательной манометрии. При разрыве плевры может сразу получиться полное спадение легкого с явлениями выраженной одышки, которая может воспрепятствовать окончанию операции. При небольшом разрыве плевры следует поднять края дефекта пеанами, наложив их один против другого, а затем, сблизив их, перевязать у основания. Нецелесообразно пользоваться иглой для зашивания дефекта плевры, так как это способствует его увеличению. При образовании большого газового пузыря в результате разрыва плевры при пневмолизе следует возможно скорее откачать воздух из плевральной полости.

Наиболее тяжелым операционным осложнением является разрыв каверны. Если перфорация своевременно замечена, следует расширить перфорационное отверстие, по возможности очистить стенки каверны, а затем вести лечение открытым путем, пользуясь тампонами с мазью Вишневского, а затем стрептомицином. Внутримышечное введение стрептомицина и пенициллина при этом осложнении обязательно.

Экстраплевральные выпоты. В результате нарушения целости кровеносных и лимфатических сосудов во время отслойки легкого во вновь образованной экстраплевральной полости накапливается выпот, к которому присоединяется воспалительный экссудат, возникающий в ответ на операционную травму. При экссудате, занимающем меньше трети экстраплевральной полости (что определяется на второй день после контрольной рентгеноскопии), первая пункция производится на 3-5-й день после операции.

Если же на второй день экссудат занимает половину объема вновь образованной полости, следует немедленно произвести разгружающую пункцию, чтобы предупредить возможность самопроизвольной отслойки в результате давления экссудата, усиливающегося при кашле и рвотных движениях. Пункция при верхушечных поражениях производится во втором или третьем межреберье по задней подмышечной линии. При нижнедолевых локализациях пункция делается по лопаточной или задней подмышечной линии на межреберье, выше или ниже резецированного ребра.

При первой пункции извлекается геморрагический экссудат, который по составу почти не отличается от периферической крови. Иногда не удается получить жидкого экссудата и только с трудом извлекается густая геморрагическая масса.

При экссудате рентгенологически выявляется четкий горизонтальный уровень, легко перемещающийся при перемене положения, тогда как при свертывании крови отмечается неравномерное затемнение всей экстраплевральной полости.

У некоторых больных может наступить послеоперационное кровотечение. Возникшее кровотечение проявляется бледностью, мягким лабильным пульсом, беспокойством больного и ощущением давления в оперированной половине грудной клетки. Рентгенологически при наличии кровотечения отмечается резкое увеличение размеров экстраплевральной полости, иногда достигающей основанием диафрагмы, и тотальное затемнение всей половины грудной клетки.

Последующее ведение больного зависит от характера и количества экссудата. При наличии легко перемещающегося горизонтального уровня первую пункцию делают на второй или пятый день после операции; введение воздуха производят на восьмой день после повторной пункции. Как правило, начальное давление приближается к отрицательному — от – 8 до 0, но после введения 50-80 мл воздуха становится положительным, достигая +10-12 мм.

Введение воздуха в экстраплевральную полость производится при помощи обычного аппарата, но наиболее удобен аппарат Кочкачева с удлиненным манометром.

Как правило, при неосложненном течении экстраплевральная полость становится сухой к концу второй или третьей недели. У таких больных поддувания в течение первого месяца производятся каждые 5 дней по 100-150 мл, а затем еженедельно. При наличии сгустков, с трудом извлекаемых при пункциях, приходится прибегать к дополнительным мероприятиям: производить откачивание в положении на здоровом боку, промывать полость антисептическими растворами.

Редко удается полностью освободить экстраплевральную полость от сгустков, поэтому следует переходить на олеоторакс через 12-14 дней после операции. Остающиеся в полости сгустки разжижаются после введения масла и легко извлекаются при последующих пункциях.

При больших кровотечениях, несмотря на выраженную клиническую картину внутреннего кровотечения, следует начать с разгружающей пункции. При пункции следует извлекать максимальное количество экссудата. Введение воздуха после экстраплеврального кровотечения производится только после частичного развертывания легкого.

Так как в результате кровотечения обычно происходит квартование экстраплевральной полости и развертывание коллабированного легкого, не следует в таких случаях поддерживать пневмоторакс, а нужно своевременно заменить его олеотораксом. При рецидивирующем кровотечении, являющемся показателем воспалительного состояния экстраплевральной полости, следует прекратить извлечение экссудата и оставить гематому в качестве биологической пломбы.

Послеоперационные осложнения. После операции экстраплеврального пневмолиза, как и после других хирургических вмешательств, у больных с открытой формой туберкулеза легких могут наблюдаться аспирационные и лимфостатические пневмонии в нижних участках легкого. Частота послеоперационных пневмоний невелика.

Опыт применения стрептомицина при лечении послеоперационных пневмоний специфического характера показывает, что антибиотики являются могущественным средством для борьбы с этим осложнением. При этом рекомендуется применение стрептомицина по 0,5 г. в комбинации с 800 000 ЕД пенициллина.

Кроме специфических пневмоний, в легком после операции может развиться ателектаз, который по своим начальным проявлениям имеет много общего с картиной лобарной пневмонии. При возникновении ателектаза следует сделать инъекцию атропина 0.1%, дать больному отхаркивающие и заставить кашлять лежа на больном боку в положении Тренделенбурга. При отсутствии эффекта от такого мероприятия следует под контролем рентгеновых лучей произвести катетеризацию бронха с последующей аспирацией мокроты.

В первые дни после операции может возникнуть экссудативный плеврит в результате операционной травмы у больных со свободной плевральной щелью. В некоторых случаях ему предшествует перфорация плевры, которая выявляется при рентгеноскопии появлением второго горизонтального уровня жидкости ниже экстраплевральной полости. Течение таких плевритов благоприятное, длительность 5-7 дней, лечение симптоматическое. Аспирация экссудата может сократить эти сроки.

Неспецифическое нагноение. Клиническая картина нагноения с экстраплевральной полости имеет свои особенности, зависящие от времени возникновения нагноения и характера патогенного микроорганизма; в первые дни она не отличается от картины эмпиемы полости плевры, но очень быстро по мере уплотнения стенки экстраплевральной полости теряет признаки злокачественности.

Решающим фактором при лечении нагноений экстраплевральной полости является четкая методика аспираций гноя, которые должны производиться через день с последующим введением пенициллина. Внутримышечное применение антибиотиков обязательно. При упорных нагноения переход на олеоторакс может прекратить гноеобразование.

При всех видах лечения экстраплевральных нагноений необходимо учитывать длительность воспалительного процесса: если по истечении 6 недель не наметилось тенденции к прекращению гноевыделения, необходимо произвести торакотомию с последующей тампонадой. Для профилактики нетуберкулезных нагноений следует вводить в экстраплевральную полость непосредственно после операции 100 000 ЕД пенициллина.

Бронхиальный свищ. По времени образования бронхиальных свищей различают ранние и поздние перфорации. Установлено, что большинство свищей возникает между третьей и седьмой неделей после операции. Среди патогенетических факторов, играющих роль при возникновении бронхиальных свищей, следует отметить: неустойчивость иммунобиологического состояния, предшествующие экстраплевральные нагноения, кортикальное расположение каверны.

Прогноз при консервативном лечении бронхиальных свищей неблагоприятен; общепринятым методом лечения является торакотомия с последующей тампонадой экстраплевральной полости, а затем торакопластикой.

Туберкулезное нагноение. Клиническое проявление туберкулезного нагноения значительно отличается от коккового: температура имеет субфебрильный характер, гемограмма не меняется, отмечается лишь очень высокая РОЭ; из симптомов интоксикации имеется один постоянный — прогрессивное падение веса; иногда больные отмечают появление потов.

Лечебные мероприятия при туберкулезном экстраплевральной нагноении несложны. Мы рекомендуем следующую схему лечения: через день извлечение гноя и введение в полость 100 000 ЕД пенициллина, 0,1 г. стрептомицина или 10 мл 10% раствора ПАСК. При быстром переходе гнойного экссудата в серозный можно иногда сохранить пневмоторакс; при продолжающемся выделении гноя следует прекратить вдувания и перейти на олеоторакс.

Осложнения при экстраплевральной пневмотораксе. При введении экстраплеврального пневмоторакса могут возникнуть поздние осложнения. К ним относится образование экссудата, которое сопровождается следующими симптомами: болью в боку, субфебрильной температурой, ухудшением самочувствия. Нередко образование экссудата вызвано неправильным режимом пневмоторакса; в большинстве же случаев он является первым этапом развития туберкулезного позднего нагноения. Лечение поздних туберкулезных нагноений не отличается от лечения послеоперационных.

Одним из очень редких, но тяжелых осложнений экстраплеврального пневмоторакса является воздушная эмболия. Механизм образования воздушной эмболии может быть различен. Иногда источником газовой эмболии является зияющий сосуд грудной клетки, окруженный рубцовой тканью, в который проникает воздух, находящийся под давлением в экстраплевральной полости.

Лечебная помощь при воздушной эмболии зависит от клинических симптомов. Прежде всего необходимо уложить больного в положение с низко опущенной головой и предоставить ему покой в течение дня. Если к двигательным расстройствам присоединяются нарушения дыхания и деятельности сердца, следует дать камфору, сделать кровопускание; иногда натягиванием за язык удается вызвать дыхательный рефлекс.

Метки
Bactec АБП Абсцесс Аллергия Альвеолиты Анализы БЦЖ Беременность Биопсия Бронхи Бронхит Бронхоаденит Бронхоблокация Бронхолитиаз Бронхоскопия Бронхоэктазы Брюшина ВИЧ Вакцинация Витамины Гастрит Гепатит Гипертония Глаза Глотка Гортань Дезинфекция Дети Диабет Диспансер Диссеминированный Желудок Закон Зубы Иммунитет Инфильтративный КУМ Кавернозный Казеозная пневмония Кисты Кишечник Классификация Кожа Коллапсотерапия Кости Кровь Курение ЛФК Лаборатория Лазер Лимфогрануломатоз Лимфоузлы МБТ МЛУ МСЭ Менингит Микобактериоз Микоз Микроскопия Миндалины Мокрота Мониторинг Моча Мочеполовой Наркомания Нервы и психика Обследование Озонирование Опухоль Очаг Очаговый ПТК ПЦР Паротит Патогенетические Первичный Перикардит Печень Питание Пищевод Плазмаферез Плеврит Пневмокониозы Пневмония Побочные Поджелудочная Пожилые Позвоночник Посев Почки Профилактика Пьянство Рак Режимы лечения Рентген Рот Санаторий Санбюллетень Саркоидоз Сердце Симптомы Стационар Суставы Трахея Туб. интоксикация Туберкулома Устойчивость ФВД Фиброзно-кавернозный ХНЗЛ Химиотерапия Хирургия ЦНС Цирротический Шок ЭКГ Эмпиема Эндоскопия Язва

Туберкулез в цифрах и фактах

Туберкулёз — это инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями из группы Mycobacterium tuberculosis complex, или иначе — палочками Коха. Чахотка (от слова ...
Подробнее

Полезны ли медицинские маски

Австралийские ученые заявили, что тканевые медицинские повязки не защищают от вирусов и инфекций. Кроме того, использовать их в ситуациях, когда риск ...
Подробнее

Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя

Васильева И. А    Эргешов А. Э. Множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) микобактерий туберкулеза (МБТ)- это устойчивость возбудителя к сочетанию изониазида ...
Подробнее

Клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания у взрослых

Яблонский П. К. профессор,д.м.н. Васильева И. А. профессор, д.м.н Основными методами оценки эффективности химиотерапии являются микроскопические и культуральные исследования диагностического ...
Подробнее

Что собой представляет туберкулезный процесс?

Петр Савченко Не торопитесь сказать, что наука знает ответ на этот вопрос. Человек и так совершил много ошибок в спешке ...
Подробнее