Электрокардиография в клинике туберкулеза

elektrokardiografiyaА.А. Харьков, Ф. Л. Элинсон

Среди методов функционального (исследования больных туберкулезом большое значение имеет электрокардиография. Этот тонкий, совершенный и точный электрофизиологический метод исследования, широко применяемый во всех клинических и многих поликлинических учреждениях, входит и в практику противотуберкулезных учреждений.

Диагностические возможности электрокардиографического метода для суждения о функциональном состоянии организма больного весьма обширны и разнообразны. Функциональное состояние сердечнососудистой системы является одним из наиболее чутких индикаторов состояния нервной системы больного и дает много возможностей для суждения о корковой регуляции, о высшей нервной деятельности.

Давно известные факты о влиянии коры на циркуляторный аппарат обогатились новыми данными, которые показали роль рефлекторного механизма в регуляции кровообращения. Была установлена роль в деятельности сердечнососудистой системы не только безусловных, но, что чрезвычайно важно, и условных рефлексов, имеющих огромное значение в патологии.

Электрокардиография имеет значение не только для диагностики функционального состояния сердца и сердечной патологии, но является в то же время методом, отражающим состояние центральной нервной регуляции функции кровообращения, общее состояние больного.

При больших диагностических возможностях и высокой степени совершенства этого метода электрокардиография, как и любой другой метод функционального исследования, не может иметь самостоятельного значения в оценке состояния больного. Лишь при наличии общих клинических данных о больном, особенно, наряду с другими клинико-физиологическими исследованиями, может быть дан точный и правильный анализ электрокардиографических показателей.

Литературные данные об изменениях электрокардиограммы у больных туберкулезом довольно разноречивы. Большинство авторов отмечает наличие часто наблюдаемой синусовой тахикардии, (преобладание у многих больных правого желудочка, изменения зубца Т и увеличение у части больных систолического показателя.

Эта пестрота данных объясняется следующим:

  1. электрокардиограмма отражает многообразные влияния со стороны центральной нервной системы и особенности состояния высшей нервной деятельности,
  2. на состоянии сердца и показателях электрокардиограммы отражается влияние туберкулезного процесса, как общего заболевания, а при туберкулезе легких, кроме того, и
  3. разнообразные нарушения условий кровообращения в малом кругу.

Однократное электрокардиографическое исследование может быть недостаточным для суждения о состоянии сердца; несравнимо более ценными являются динамические наблюдения и электрографические исследования с учетом реакций со стороны сердца на различные виды нагрузок и воздействий (физическая нагрузка, фармакологические воздействия и др.). Такие исследования, выявляя реактивность сердечнососудистой системы, позволяют судить о состоянии нейрорегуляторного аппарата, о функциональных резервах сердечнососудистой системы и о динамике изменений в процессе заболевания и выздоровления, отражающих общее состояние больного.

Наиболее простыми, доступными и вполне оправдывающими себя методами являются:

  1. исследования, проводимые в связи с дозированной физической нагрузкой: например, 15 приседаний или подъем груза определенного веса (с учетом состояния больного) при определенном ритме и продолжительности нагрузки
  2. исследования, проводимые в связи с воздействием различных доз кофеина и брома.

Отражение общего состояния больного на показателях электрокардиограммы приходится часто наблюдать при повторных исследованиях у больных туберкулезом легких и костно-суставным туберкулезом. При остром активном туберкулезном процессе в фазе инфильтративной вспышки легочного процесса или в остром периоде костно-суставного туберкулеза при явлениях выраженной интоксикации можно видеть на электрокардиограмме значительные, иногда довольно резко выраженные изменения при наличии обычно синусовой тахикардии, которые можно рассматривать как инфекционно-токсические изменения миокарда.

В некоторых случаях электрокардиограмма может дать картину, сходную с наблюдаемой при хронической коронарной недостаточности, диагноз которой исключается на основании других клинических данных.

После эффективного лечения и затихания инфильтративной вспышки, когда больные находятся в периоде выздоровления, при улучшении общего состояния и всех клинических показателей можно наблюдать значительное улучшение и всех электрокардиографических показателей: нормализуется ритм, повышается суммарный вольтаж зубцов R и Т, улучшается систолический показатель, исчезают и другие изменения электрокардиограммы.

Такая динамика наблюдается, конечно, не у всех больных. Однако отсутствие положительных сдвигов на электрокардиограммах, особенно в случаях, когда и путем других клинико-физиологических исследований нельзя отметить улучшения, при благоприятных в то же время клинических показателях течения процесса, должно заставить клинициста обратить внимание на это расхождение и более осторожно оценивать результаты лечения.

Весьма демонстративными могут быть изменения электрокардиограммы в связи с влиянием эмоционального фактора. Улучшение показателей электрокардиограммы можно наблюдать и в процессе эффективного лечения искусственным пневмотораксом, а у некоторых больных через некоторое время даже после эффективных больших хирургических вмешательств, которые связаны, несомненно, с ухудшением механических условий деятельности сердца.

Эти сдвиги можно трактовать как отражающие общую нормализацию физиологических функций больного, достигнутую в результате эффективного лечения, наряду с которой происходит адаптация сердечной деятельности к изменившимся условиям.

Изменения электрокардиограммы у больных туберкулезом, несомненно, связаны с инфекционно-токсическим влиянием туберкулезной инфекции и с тем снижением интенсивности тканевых окислительных процессов, которые характерны для туберкулеза.

Инфекционно-токсические изменения сердца можно представить как изменения, отражающие те нарушения биоэнергетических процессов, которые составляют существо так называемых дистрофических изменений миокарда. Несомненно, что у части больных, особенно в фазе острого течения процесса, могут быть изменения, характерные для инфекционного миокардита. У некоторых больных возможно развитие специфических туберкулезных гранулой в тканях сердца.

Диффузные дистрофические изменения находят отражение на электрокардиограмме в виде снижения суммарного вольтажа зубца R до 1,5-2 mV и ниже, в снижении зубца Т во всех отведениях при наличии часто правограммы и некоторого напряжения в деятельности правого сердца (увеличение Р), в небольших зазубринах QRS-комплекса, в увеличении, иногда значительном, систолического показателя при тахикардии и нередко выраженной синусовой аритмии.

Эти изменения большей частью обратимы и отражают нейротрофические влияния со стороны центральной нервной регуляции. Обратимость этих изменений можно видеть при длительных повторных электрокардиографический наблюдениях, когда можно наблюдать ухудшение или улучшение показателей электрокардиограммы в связи с течением туберкулезного процесса.

Нейротрофический характер этих изменений подтверждается также и тем, что они поддаются воздействию на центральную регуляцию фармакологическими агентами. Применение оптимальных доз брома и кофеина улучшает состояние миокарда; у некоторых больных применение доз брома, превышающих оптимальные, вызывает преходящее ухудшение показателей электрокардиограммы, наряду с ухудшением общего состояния больного.

Указанные изменения электрокардиограммы нужно рассматривать не только как результат непосредственного воздействия туберкулезной интоксикации на сложный нервный аппарат сердца и на миокард, а прежде всего как нарушение рефлекторного механизма центральной нервной регуляции. Это подтверждают проведенные одновременно капилляроскопические наблюдения, показавшие, что нарушения функционального состояния капилляров и степень выраженности этих нарушений дают очень высокую корреляцию с изменениями электрокардиограммы, т.е. имеют место общие для всей сердечнососудистой системы нарушения центральной нервной регуляции ее функций.

Нужно отметить, что в реакциях сердечнососудистой системы на туберкулезную инфекцию и различные воздействия находят отражение индивидуальные особенности отдельных больных, что позволяет выделять различные типы реактивности, обусловленные особенностями нервной системы. Показатели электрокардиограммы при проведении различных функциональных проб могут дать ряд неадекватных реакций; инвертированных, парадоксальных, уравнительных и отрицательных.

Выявляя особенности реактивности больного, электрокардиограмма может быть применена в клинике туберкулеза и как контрольный метод для суждения о механизме действия и для контроля над эффективностью различных терапевтических средств и хирургических методов лечения. Изучение действия стрептомицина, сульфаниламидных препаратов, лимфотерапии, фтивазида, влияния пневмоторакса и хирургических методов лечения туберкулеза легких дало ряд ценных материалов для понимания их механизма действия.

При анализе и оценке электрокардиограммы больного туберкулезом легких необходимо учитывать часто наблюдаемые изменения положения сердца и больших сосудов в грудной клетке, вызванные как туберкулезным процессом, так и различными коллапсотерапевтическими вмешательствами.

Смещения сердца могут быть обусловлены развитием рубцовых процессов в легочной ткани и плевре, развитием цирроза, наличием газа и экссудата в плевральной полости, деформациями грудной клетки после больших оперативных вмешательств, изменениями положения диафрагмы после операций на диафрагмальном нерве, туберкулезом бронхиальных и и лимфатических узлов.

Все эти изменения, вызывая, полное или частичное смещение сердца или же ротацию его, могут находить отражение на электрокардиограмме как в показателях, характеризующих положение сердца в грудной клетке, т.е. в смещениях электрической оси электрокардиограммы вправо или влево, так и в функциональных показателях его деятельности.

Наличие обширного коллапса или разрушений и цирротических изменений легочной ткани, ведущих к запустеванию нередко значительной части сосудистой сети малого круга кровообращения, ведет к повышению сопротивления в малом кругу, гипертонии малого круга, вызывающей усиление деятельности и гипертрофию правого сердца. Эти изменения находят разнообразное выражение в электрокардиографических показателях, которые могут дать картину хронического легочного сердца или же, что наблюдается чаще, различную степень повышенного напряжения деятельности правого сердца.

Описанные изменения весьма затрудняют понимание перкуторных и аускультативных данных при исследовании сердца, и электрокардиограмма помогает их правильной оценке. При оценке электрокардиограммы необходимо также учитывать возможные влияния измененных условий проведения к поверхности тела и воспринимающему электроду электрических потенциалов сердца в связи с наличием в грудной клетке около сердца среды с измененной электропроводимостью.

Такие изменения электропроводимости могут давать обширные пневмонические процессы, газовый пузырь, располагающийся спереди, экссудат, смещающий сердце в ту или иную сторону, а это может искажать величину истинного вольтажа зубцов электрокардиограммы, большей частью уменьшая его.

Если при наличии газового пузыря, располагающегося в передних отделах грудной клетки, наблюдается резко сниженный вольтаж всех зубцов электрокардиограммы, то иногда можно получить истинную картину вольтажа, сняв электрокардиограмму, как это предлагает Г. И. Аграчев, при положении больного спиной вверх, когда газовый пузырь может переместиться кверху, т.е. по направлению к спине, и таким образом будут устранены условия, снижающие вольтаж зубцов.

Часто у больных туберкулезом, согласно данным электрокардиографии, наблюдаются нарушения автоматизма, возбудимости, проводимости и сократимости сердца:

  1. Нарушения функции автоматизма проявляются очень часто наблюдаемой синусовой тахикардией (ритм свыше 80 в минуту) и значительно реже — синусовой брадикардией (ритм менее 60 в минуту). Очень часто, особенно у детей и подростков, наблюдается синусовая и дыхательная аритмия (колебания ритма по электрокардиограмме, превышающие 12-15 ударов в минуту). Особенно часто наблюдаются синусовые тахикардии и аритмии в начальном периоде заболевания при обострениях и вспышках туберкулезного процесса. При длительно текущих хронически) процессах наблюдается нередко синусовая брадикардия.
  2. Нарушения функции возбудимости наблюдаются довольно редко, проявляясь большей частью в виде экстрасистолия главным образом желудочкового типа (у 3-4% всех больных) и еще реже предсердной и атриовентрикулярной.
  3. Нарушения проводимости наблюдаются довольно часто в виде замедления атриовентрикулярной проводимости — частичной атриовентрикулярной блокады — увеличение PQ до 0,19″ и больше. Это наблюдается обычно на фоне повышенной возбудимости блуждающего нерва. Реже наблюдается замедление внутрижелудочковой проводимости (QRS свыше 0,10 секунды).
  4. Нарушение функции сократимости наблюдается очень редко в виде главным образом механической формы парадоксального пульса. Однако довольно часто бывают нерегулярные и преходящие гипосистолии отдельных сердечных сокращений.

Наиболее часто у больных туберкулезом наблюдаются следующие изменения величины и формы зубцов электрокардиограммы, продолжительности и уровня интервалов:

  1. Часто наблюдаются (почти у 40% всех больных) изменения величины зубцов, характерные для правого типа электрокардиограммы — правограммы (относя к правограмме сдвиги по индексу Уайта и Бока ниже — 2). Чаще правограмму можно оценивать как отклонение электрической оси электрокардиограммы за счет смещения сердца и реже — как проявление гипертрофии правого желудочка, напряжения правого сердца или хронического легочного сердца. Реже (почти у 15% больных) отмечается левограмма (относя к левограмме сдвиги при индексе выше + 6) большей частью за счет смещения или высокого стояния диафрагмы. Нередко наблюдается и медиальное расположение сердца.
  2. Очень часто наблюдается небольшое снижение вольтажа зубцов R и Т в двух или во всех отведениях. Однако резко сниженный вольтаж зубцов R (суммарный вольтаж ниже 1,5 mV) наблюдается редко, главным образом у тяжело больных. У 18% больных Т3 отрицательный.
  3. Изменения предсердного зубца довольно часты (около 30% больных). Они выражаются в увеличении его большей частью во II и III отведения (около 18% больных), реже — в снижении или в расщеплении и отрицательном характере его.
  4. Изменения QRS-комплекса в виде расщепления наблюдаются главным образом в III отведении, что не является патологическим признаком. Однако зазубрины большей частью на нисходящем колене зубца R наблюдаются довольно часто и в других отведениях. Расширение QRS-комплекса с увеличением продолжительности его свыше 0,10 секунды наблюдается редко.
  5. Изменения уровня S -Т интервала над изоэлектрической линией очень частое явление. Снижение ST интервала наблюдается чаще в III отведении (около 20% больных) и редко в I и II отведении, повышение же чаще в I и II отведении. Уровень S-T интервала трактуется обычно как показатель, отражающий кровоснабжение сердечной мышцы; снижение его указывает на уменьшение кровоснабжения, повышение же — обычно на улучшение. Такая трактовка является, по-видимому, не совсем точной.
  6. Очень часто наблюдается увеличение продолжительности систолы (QRST) и увеличение, таким образом, систолического показателя, что отражает, наряду с другими показателями, изменения со стороны миокарда.

Среди различных групп больных туберкулезом более выраженные изменения наблюдаются:

  1. при инфильтративно-пневмонический формах;
  2. при гематогенных диссеминированных формах;
  3. при длительно текущем хроническом фиброзно-кавернозном туберкулезе с большими деструктивными изменениями и выраженной картиной интоксикации;
  4. при силикотуберкулезе;
  5. при больших хирургических операциях и в некоторых случаях длительного многолетнего искусственного пневмоторакса.

Изменения функциональных показателей электрокардиограммы становятся более выраженными при обострении туберкулезного процесса, при прогрессировании его и нарушении компенсации и при усилении интоксикации.

Метки
Bactec АБП Абсцесс Аллергия Альвеолиты Анализы БЦЖ Беременность Биопсия Бронхи Бронхит Бронхоаденит Бронхоблокация Бронхолитиаз Бронхоскопия Бронхоэктазы Брюшина ВИЧ Вакцинация Витамины Гастрит Гепатит Гипертония Глаза Глотка Гортань Дезинфекция Дети Диабет Диспансер Диссеминированный Желудок Закон Зубы Иммунитет Инфильтративный КУМ Кавернозный Казеозная пневмония Кисты Кишечник Классификация Кожа Коллапсотерапия Кости Кровь Курение ЛФК Лаборатория Лазер Лимфогрануломатоз Лимфоузлы МБТ МЛУ МСЭ Менингит Микобактериоз Микоз Микроскопия Миндалины Мокрота Мониторинг Моча Мочеполовой Наркомания Нервы и психика Обследование Озонирование Опухоль Очаг Очаговый ПТК ПЦР Паротит Патогенетические Первичный Перикардит Печень Питание Пищевод Плазмаферез Плеврит Пневмокониозы Пневмония Побочные Поджелудочная Пожилые Позвоночник Посев Почки Профилактика Пьянство Рак Режимы лечения Рентген Рот Санаторий Санбюллетень Саркоидоз Сердце Симптомы Стационар Суставы Трахея Туб. интоксикация Туберкулома Устойчивость ФВД Фиброзно-кавернозный ХНЗЛ Химиотерапия Хирургия ЦНС Цирротический Шок ЭКГ Эмпиема Эндоскопия Язва

Туберкулез в цифрах и фактах

Туберкулёз — это инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями из группы Mycobacterium tuberculosis complex, или иначе — палочками Коха. Чахотка (от слова ...
Подробнее

Полезны ли медицинские маски

Австралийские ученые заявили, что тканевые медицинские повязки не защищают от вирусов и инфекций. Кроме того, использовать их в ситуациях, когда риск ...
Подробнее

Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя

Васильева И. А    Эргешов А. Э. Множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) микобактерий туберкулеза (МБТ)- это устойчивость возбудителя к сочетанию изониазида ...
Подробнее

Клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания у взрослых

Яблонский П. К. профессор,д.м.н. Васильева И. А. профессор, д.м.н Основными методами оценки эффективности химиотерапии являются микроскопические и культуральные исследования диагностического ...
Подробнее

Что собой представляет туберкулезный процесс?

Петр Савченко Не торопитесь сказать, что наука знает ответ на этот вопрос. Человек и так совершил много ошибок в спешке ...
Подробнее