Эмпиема плевры: оперативные методы лечения

empplvЕ. А. Цеймах, А. В. Левин,
П. Е. Зимонин, А. М. Самуйленков
Алтайский государственный медицинский университет, Алтайский краевой противотуберкулёзный диспансер

Стремление уменьшить объём полости эмпиемы, снизив тем самым интоксикацию, улучшить общее состояние больного, быстрее и полнее очистить полость эмпиемы, уменьшить время предоперационной подготовки больного к радикальному вмешательству заставляет хирургов прибегать к различным лечебным мероприятиям.

Среди них часто применяется пневмоперитонеум. Этот малотравматичный способ, к сожалению, далеко не всегда обеспечивает уменьшение полости эмпиемы в достаточной степени, что особенно важно при локализации эмпиемы в верхних отделах гемиторакса, не обеспечивает он и селективности воздействия. Определённое распространение получила операция искусственного паралича диафрагмы. Раздавливание или алкоголизация диафрагмального нерва приводит к временному параличу диафрагмы и уменьшению плевральной полости и, благодаря этому, снижает объём гемиторакса.

Манипуляции на диафрагмальном нерве также далеко не всегда обеспечивают необходимый объём коррекции гемиторакса и полости эмпиемы при полном отсутствии селективности. Кроме того, в ряде случаев паралич диафрагмальной мышцы оказывается необратимым, сопровождаясь соответствующей редукцией вентиляции лёгкого. Предложенный V. Bjork в целях коррекции гемиторакса метод диафрагмопластики, так же, как и более щадящий метод «френикопластики», не нашёл широкого применения в хирургическом лечении туберкулёзных эмпием плевры.

Использовали и другие виды операции в лечении эмпиемы плевры – аллопластику, экстраплевральный пневмолиз, олеоторакс, экстраплевральную пломбировку фибриногеном, аутокровью, оментопластику. Однако эти методы лечения были малоэффективны, не решали проблему закрытия бронхиального свища и утратили своё значение. Выделяются труды А. Н. Кабанова, связанные с попытками ликвидации эмпиемы посредством пластического перемещения диафрагмы с физическими воздействиями на внутреннюю поверхность полости эмпиемы и бронхоплевральный свищ (ультразвук: Л. В. Успенский, лазер: В. Г. Добкин, А. П. Огиренко, Т. Laissaar). К сожалению, эффективность этих вмешательств недостаточна.

Свою нишу сохраняют операции, разработанные Л. К. Богушем и М. И. Перельманом после первой попытки Р. Abruzzini при эмпиемах большого объёма со свищами большого диаметра (после пульмонэктомии), заключающиеся в трансстернальном трансперикардиальном закрытии бронхиального свища в неинфицированных тканях. Но после этих операций ещё сохраняется проблема ликвидации полости эмпиемы (даже без бронхиального свища), которая в большинстве случаев решается при помощи тотальной торакопластики, часто выполняемой в несколько этапов.

Применяют ряд методик, предусматривающих мышечную пластику как решающий аргумент эффективности операции, – тампонаду полости эмпиемы блоком мышц после резекции угла лопатки и лестничную торакопластику межрёберными мышцами по Б. Э. Линбергу, концентрическую костно-мышечную торакопластику по Г. М. Кагаловскому, миопластику по А. А. Вишневскому и Р. S. Pairolero, двухлоскутную мышечную пластику с иссечением наружных стенок эмпиемы по Ю. А. Муромскому, В. М. Michaels, A. Belmahi, реконструктивную торакопластику с мышечной эндопластикой бронхиального свища по В. С. Северову и В. Ф. Диденко, Л. К. Богушу, использование лоскута сальника на ножке, пластику прямой мышцей живота, но и эти работы в силу, прежде всего, травматичности вмешательств, не говоря о больших результирующих деформациях грудной клетки, не уменьшили трудности проблемы хирургического лечения эмпиемы плевры с бронхиальными свищами.

Говоря о хирургическом лечении эмпиемы плевры, следует, прежде всего, остановиться на разработке, направленной на радикальность вмешательств в сочетании со стремлением максимального сохранения функции лёгкого под эмпиемой, – операции плеврэктомии. Предпосылки к этой операции отмечены такими вехами, как декортикация лёгкого (Delorm. – 1894, в России – И. И. Греков – 1908), заключавшаяся в освобождении лёгкого от соединительнотканного панциря плевральных наложений. Решающим шагом в этом направлении стала разработка Л. К. Богушем и рядом других авторов вмешательства, заключающегося в отделении и удалении эмпиемного мешка от рёберной, диафрагмальной и лёгочной поверхностей одним блоком, без нарушения его целостности. Такая операция требует изощрённого мастерства хирурга, а также анестезиологического обеспечения на современном уровне.

Однако по мере распространения плеврэктомии как метода выбора в лечении эмпием, стал очевиден ряд отрицательных моментов, осложняющих применение этой операции и серьёзно влияющих на её эффективность. Вмешательство весьма травматично, длительно, сопровождается значительной кровопотерей, сопряжено с серьёзным функциональным риском и далеко не всякий больной способен справиться с такой операционной травмой. Выделение эмпиемного мешка единым блоком подразумевает высокую хирургическую технику, подчас экстремальные физические усилия, но и при этих условиях нередким оказывается нарушение целостности стенок эмпиемы, что весьма чревато её рецидивом вследствие инфицирования операционной раны содержимым гнойной полости. Наличие бронхиального свища диктует необходимость его специального закрытия, часто не ограничиваясь простым ушиванием, либо резекцией части лёгкого, где расположен свищ, с ушиванием бронха в пределах здоровых тканей.

В этих случаях, а также при пострезекционных эмпиемах и при эмпиемах большого объёма и давности существования часто имеется фиброзирование коллабированного лёгкого. Оператор оказывается перед необходимостью дополнить плеврэктомию торакопластикой, что ещё более увеличивает травматичность, кровопотерю и длительность операции. Отнюдь не на последнем месте при туберкулёзных эмпиемах стоит опасность реэкспансии коллабированного лёгкого при обилии в нём специфических изменений (очаги, туберкулёмы, инфильтраты, каверны), что угрожает последующей реактивацией, т. е. активизацией и прогрессированием туберкулёзного процесса в оперированном лёгком, что также требует пластической коррекции полости гемиторакса.

По указанным причинам показания к этой операции, получившей в своё время широкое распространение и казавшейся столь выгодной для больных с эмпиемой, за последнее время стали неуклонно сужаться, оставаясь в силе в основном для больных с удовлетворительными функциональными резервами (при эмпиемах умеренного объёма и умеренной длительности существования, при исключении из них больших пострезекционных эмпием с бронхиальными свищами, а также при обилии туберкулёзных изменений в коллабированном лёгком).

Вмешательства на грудной стенке с целью создания коллапса известны с конца XIX столетия. Операцию удаления рёбер (торакопластику) предложил J. Estlander в 1879 г., в дальнейшем эту операцию в тех или иных модификациях использовали Serenvil (1885), М. С. Субботин (1888), А. В. Лекторский (1893), М. И. Перельман (1962) и другие известные хирурги. В классическом виде, т. е. без иссечения париетальной и висцеральной плевры, эта торакопластика в настоящее время не используется, так как сохраняющаяся при этом щелевидная полость требует дополнительного вмешательства. В 1888 г. Quinke, а затем в 1890 г. Spaundler предложили частичную резекцию рёбер для уменьшения объёма грудной клетки и создания втянутого рубца грудной стенки.

Операцию удаления рёбер для уменьшения объёма гемиторакса впервые назвал «торакопластикой» Spaendler в 1890 г. Гурдье в 1895 г. экспериментально определил, что эффективность торакопластики зависит не столько от размеров удаляемых участков рёбер, сколько от места их иссечения. Он убедительно показал, что при резекции рёбер в паравертебральных отделах степень коллапса значительно усиливается по сравнению с резекцией рёбер только в средней их части. Опираясь на полученные данные, F. Sauerbruch применил операцию паравертебральной торакопластики, показав, что для спадения грудной клетки и лёгкого не обязательно удалять рёбра целиком. Резекция только паравертебральных отрезков приводит к видимому коллапсу лёгкого. Снижение травматичности операции позволило значительно снизить смертность с 30-50 до 12%.

Одновременно с F. Sauerbruch Wilms предложил так называемую столбовидную торакопластику, заключавшуюся в удалении небольших отрезков рёбер паравертебрально и парастернально. Однако на практике быстро выявилась нерациональность этого вида торакопластики, т. к. травма при ней достаточно велика, а эффективность низка из-за недостаточного коллапса. Потому операция Wilms не нашла последователей. Достоинством торакопластики по F. Sauerbruch являлась полная резекция первого ребра, благодаря чему низводилась верхушка лёгкого, что соответствовало идее концентрического коллапса. Кроме того, при поднадкостничной резекции рёбер образующиеся регенераты фиксировали рёберную стенку в нужном положении. Однако операция F. Sauerbruch, обеспечивая уменьшение объёма плевральной полости, не учитывала форму и локализацию остаточной полости и не приводила к конгруэнтности оставшегося лёгкого и грудной стенки, поэтому продолжались дальнейшие поиски.

Jakobovici в 1926 г. предложил торакопластику, учитывавшую локализацию туберкулёзного поражения. Каверны большей частью расположены сзади и сверху, поэтому торакопластику также проводили чаще сзади и сверху. Отсюда её название – верхнезадняя торакопластика, ограничивающаяся обычно резекцией 5-7 рёбер в задних отделах. При резекции 8-10 рёбер и более торакопластика считалась тотальной.

В 20-е годы XX в. операцию торакопластики продолжали совершенствовать, и она получила широкое распространение. В течение первых трёх десятилетий коллапсохирургия, т. е. создание механического коллапса лёгкого оперативным путём, дополнилась операциями на диафрагмальном и межрёберных нервах, торакокаустикой при неэффективном пневмотораксе, экстраплевральным пневмолизом и экстраплевральной пломбировкой. Однако и эти операции не были отмечены решающим повышением эффективности лечения туберкулёза. Большой и своеобразный след в хирургии эмпием плевры оставил Schaede, который в 1897 г. предложил вариант обширной торакопластики, предусматривающей удаление единым блоком рёбер, межрёберных мышц и париетальной плевры. Примерно такого же характера была торакопластика Бауэра – Фридриха. Эти операции, имевшие ряд последователей, проводили при тотальных хронических эмпиемах плевры в расчёте избавить больного от гнойно-септического процесса, но чрезвычайная травматичность этих вмешательств вела к высокой летальности, достигающей 20-50% инвалидизации больных, резкой деформации грудной клетки.

Менее травматичной по сравнению с торакопластикой по Schaede была «жалюзи-торакопластика», предложенная Heller в 1912 г. или «лестничная торакопластика». При этих операциях поднадкостнично резецировали рёбра со вскрытием полости эмпиемы через ложе ребра, а при глубокой полости пересекали мышечно-надкостничные «перекладины» поочерёдно: одну спереди, другую сзади. При этом иссекали париетальную плевру и выскабливали висцеральную, проводили тампонаду рыхло через разрезы, не подводя тампоны под «перекладинами». Однако и эта «щадящая» торакопластика сопровождалась большой травмой и выраженной кровопотерей, обрекала больного на длительное послеоперационное лечение, связанное с многочисленными перевязками и последующими оперативными вмешательствами. В этом ряду стоит и мышечная пластика по А. А. Абражанову.

F. Sauerbruch считал, что при туберкулёзной эмпиеме плевры необходима резекция 10-11 рёбер, так как только такая обширная декостация обеспечивает покой для лёгкого и предупреждает аспирацию мокроты в его нижележащие отделы. Помимо высокой операционной летальности и травматичности, эта торакопластика была сопряжена с резким уменьшением дыхательной функции лёгкого даже при небольшой распространённости процесса.

Monaldi в 1932 г. одновременно с предложенной им торакопластикой изложил важные теоретические сведения, касающиеся механики дыхания. Monaldi выделил «доминантные» линии наибольшей экскурсии лёгких, считая, что при выполнении торакопластики имеет значение не только количество резецированных рёбер, но и длина резецированного участка каждого ребра с учётом доминант. Верхняя и нижняя вертикальные доминанты регулируются мышцами обеих грудных апертур. Две остальные локализуются в переднезаднем и поперечном направлении и управляют движением рёбер, действуя главным образом на средние и нижние отделы грудной клетки. Устранение доминант приводит к адекватному коллапсу лёгочной ткани. Знание этих механизмов, по мнению автора, позволяло более целесообразно использовать торакопластику в качестве самостоятельного коллапсохирургического вмешательства.

В последующие годы были разработаны сравнительно экономные варианты торакопластики. Из всех видов экстраплевральной торакопластики, используемой как в виде самостоятельного коллапсохирургического вмешательства, так и в качестве корригирующей операции при резекции лёгких, а также при пострезекционных эмпиемах, наибольшее распространение получил её верхнезадний вариант. Экстраплевральная верхнезадняя торакопластика является менее травматичной, чем описанные выше операции, разработанные в конце XIX – начале XX в. Однако и она сопровождается пересечением больших массивов скелетных мышц, что неизбежно при выполнении заднебокового доступа. К тому же рассечение мышечных массивов и удаление большого количества рёбер (6-7) сопровождается большой кровопотерей во время операции и повышенной экссудацией в послеоперационном периоде.

Травма мышц, участвующих в дыхании, вызывает снижение дыхательных резервов. Редукция дыхательных объёмов усугубляется флотацией грудной стенки из-за обширной её декостации. Частично эта проблема решается тугим бинтованием или пришивной давящей повязкой, но при этом возникает другая проблема – тугое бинтование вызывает смещение и сдавливание органов средостения, что отрицательно сказывается на сердечнососудистой деятельности. Тугое бинтование, применяемое для профилактики флотации грудной стенки, нередко сдавливает резецированное лёгкое, а иногда, при резком смещении средостения, – и контралатеральное лёгкое, уменьшает его дыхательную экскурсию и способствует застою мокроты и развитию послеоперационной пневмонии.

Большое значение имеет и косметический дефект, возникающий в результате одностороннего опускания плечевого пояса и выраженного западения грудной стенки. Это обстоятельство часто вызывает отказ больных от операции. Среди всего разнообразия видов торакопластики выделяются модификации, направленные на сохранение коллапса и априорную консолидацию стенки сформированной полости сразу после операции, без длительного тугого бинтования.

В середине 50-х годов предложена так называемая остеопластическая торакопластика, предусматривающая сохранение рёбер, как средство ранней консолидации грудной стенки. Операция значительно отличается от известных вариантов экстраплевральной верхнезадней торакопластики. У необходимого количества рёбер (обычно 5) в паравертебральной зоне резецируют участки разной длины, что обеспечивает их черепицеобразное накладывание друг на друга при выполнении следующего этапа операции – создании «нового купола» резецированных рёбер при их транспозиции вниз. Уменьшение травматичности при этой торакопластике по сравнению с классической верхнезадней невелико. Транспозиция рёбер, особенно 2 и 3, нередко приводит к их отрыву в области рёберно-грудинного сочленения, а также размозжению межрёберных мышц в зонах черепицеобразного наслоения и фиксации рёбер. Сложность и большую кровопотерю при этой операции отмечает Y. Tiret.

А. И. Боровинский с целью усиления корригирующего эффекта стал удалять участки I и II рёбер в их хрящевой части около грудины. За счёт этого достигается большая смещаемость указанных рёбер, что позволяет сформировать «новый купол» на более низком уровне. Однако, оценивая эту модификацию, нельзя не учитывать необходимость выполнения дополнительного разреза в парастернальной области, что заставляет дважды переворачивать больного на операционном столе либо разделить операцию на этапы.

Торакопластика по V. Bjork и модификация её по Боровинскому – не единственные варианты остеопластической торакопластики. Известны такие варианты коррекции, как «крыша по Hoist» с пересечением передних концов рёбер у грудины и близкие к ним варианты торакопластики Н. М. Амосова и Ю. Н. Мохнюка. Однако созданный во время операции жёсткий рёберный каркас не обеспечивает селективность коррекции, а вновь сформированная рёберная стенка, не обладая пластичностью, не способна принять форму, конгруэнтную оставшейся части лёгкого. Упомянутый недостаток в той или иной мере свойствен всем видам остеопластической торакопластики.

Касаясь хирургического лечения эмпием плевры, нельзя не упомянуть работы М. С. Субботина, удалявшего передние и задние отрезки рёбер строго над границами полости эмпиемы. Но при значительной величине полости, а главное – при сложной конфигурации её внутренней стенки нельзя ожидать смыкания стенок полости по всей поверхности. Той же нерадикальностью грешит «расслабляющая» торакопластика, заключавшаяся в резекции отдельных участков рёбер в местах наибольшего напряжения (согласно принципам Monaldi).

Наиболее часто применяемая при лечении туберкулёзных эмпием торакопластика по Л. К. Богушу заключается в экстраплевральной резекции заднебоковых отрезков 6-8 рёбер (в несколько этапов) с обязательным удалением I – III рёбер до хрящей, нередко и IV-V рёбра удаляют целиком. Заднебоковой доступ, из которого выполняется торакопластика, сопровождается пересечением больших мышечных массивов. Этот доступ предполагает удаление рёбер в направлении от нижележащего к вышележащему. Это нередко приводит к завышению объёма декостации, необходимого для коррекции полости.

Кроме того, удаление большого количества рёбер, рассечение больших мышечных массивов сопровождаются большой кровопотерей во время операции, повышенной экссудацией в послеоперационном периоде. Обширная травма дыхательных мышц вызывает снижение респираторных резервов. Редукция дыхательных объёмов усугубляется флотацией декостированной грудной стенки и ведёт к «парадоксальному» дыханию. При тугом бинтовании или наложении давящей повязки возникает другая проблема: смещение и сдавление органов средостения, что отрицательно сказывается на деятельности сердечнососудистой системы. Тугое бинтование нередко сдавливает неколлабированные отделы лёгкого на стороне эмпиемы, а иногда и контралатеральное лёгкое, уменьшая тем самым его дыхательную экскурсию, способствует застою мокроты и развитию послеоперационной пневмонии. Важное значение имеет и косметический дефект, возникающий в результате одностороннего опускания плечевого пояса и западения грудной стенки, что часто вызывает частый отказ больных от операции.

В 1967 г. Г. М. Кагаловским предложена фрагментационная экстраплевральная торакопластика при распространённом деструктивном туберкулёзе лёгких, при которой необходимое количество рёбер не удаляется, а фрагментируется. В дальнейшем на основе этого метода была разработана целая концепция «щадящей коллапсохирургии». При этом госпитальные исходы лечения больных гнилостной эмпиемой плевры и пиопневмотораксом малоутешительны. Так, Н. В. Путов и соавт. из 25 наблюдавшихся ими пациентов клиническое выздоровление отметили у 2 (8%), неэффективное лечение – у 16 (64%), а умерли 7 (28%) больных. Г. С. Чепчерук отметил выздоровление лишь у 64,4% пациентов с послеоперационной эмпиемой плевры и у 84,3% больных пиопневмотораксом.

Лечение эмпиемы плевры до сих пор представляет собой сложную многопрофильную проблему, о сложности которой могут свидетельствовать довольно высокие показатели летальности, имеющие место при лечении эмпиемы плевры до настоящего времени. По данным 21 сообщения в отечественной и зарубежной литературе, при лечении 3015 больных с различными формами эмпиемы плевры умерли 376 (12,5%) пациентов. Эти показатели значительно ниже соответствующих статистик 50-60-х гг. Для сравнения можно привести сводную статистику В. И. Маслова по данным семи авторов за период с 1958 по 1972 г., в которой летальность при лечении эмпиемы плевры в 50-е гг. составила 20-40%. Л. К. Богуш и соавт. сообщают о летальности при эмпиеме до 50%, J. Ungar – 20%. По сводным данным А. Н. Кабанова и А. А. Ситко, суммирующим материалы 33 исследователей с 1970 по 1980 г. о 4329 больных эмпиемами плевры, умерло 470 (10,8%). Таким образом, учитывая данные разных авторов, можно отметить, что в 1970-1980 гг. отмечено снижение летальности при острых эмпиемах плевры по сравнению с 1950-1970 гг. Однако летальность остаётся достаточно высокой, и существенного снижения её не отмечено.

Особенно высока летальность при послеоперационной эмпиеме плевры с бронхоплевральным свищом. При анализе данных пяти авторов, касающихся 174 больных, показатели летальности варьировали от 9,1 до 67,2%, составляя в среднем 38,5% (67 пациентов). Даже при имеющихся достижениях торакальной хирургии, анестезиологии и реаниматологии высока и послеоперационная летальность при хирургическом лечении эмпиемы плевры и пиопневмоторакса. Так, по сводной статистике Е. А. Цеймаха, основанной на данных одиннадцати отечественных и зарубежных исследователей о 733 оперированных больных с гнойными плевритами, умерли 97 (13,2%). Особенно высока послеоперационная летальность при гнилостных эмпиемах плевры. Об этом свидетельствуют данные Г. И. Лукомского – 90,6%; И. С. Колесникова и соавт. – 66,7%; А. Н. Кабанова и соавт. – 44,4%. По сводной статистике этих хирургов, из 56 пациентов с гнилостной эмпиемой плевры умер 41 (73,2%) больной. Летальность при туберкулёзной эмпиеме плевры составляет 11,4%.

В целом приведённые сведения подтверждают, что современные достижения торакальной хирургии создали условия для эффективного оказания помощи больным с эмпиемами плевры. Чётко отработана лечебная тактика, усовершенствованы методы консервативной терапии и оперативных вмешательств. Однако окончательного решения проблемы по ряду важных вопросов ещё не принято.

Метки
Bactec АБП Абсцесс Аллергия Альвеолиты Анализы БЦЖ Беременность Биопсия Бронхи Бронхит Бронхоаденит Бронхоблокация Бронхолитиаз Бронхоскопия Бронхоэктазы Брюшина ВИЧ Вакцинация Витамины Гастрит Гепатит Гипертония Глаза Глотка Гортань Дезинфекция Дети Диабет Диспансер Диссеминированный Желудок Закон Зубы Иммунитет Инфильтративный КУМ Кавернозный Казеозная пневмония Кисты Кишечник Классификация Кожа Коллапсотерапия Кости Кровь Курение ЛФК Лаборатория Лазер Лимфогрануломатоз Лимфоузлы МБТ МЛУ МСЭ Менингит Микобактериоз Микоз Микроскопия Миндалины Мокрота Мониторинг Моча Мочеполовой Наркомания Нервы и психика Обследование Озонирование Опухоль Очаг Очаговый ПТК ПЦР Паротит Патогенетические Первичный Перикардит Печень Питание Пищевод Плазмаферез Плеврит Пневмокониозы Пневмония Побочные Поджелудочная Пожилые Позвоночник Посев Почки Профилактика Пьянство Рак Режимы лечения Рентген Рот Санаторий Санбюллетень Саркоидоз Селезенка Сердце Симптомы Стационар Суставы Трахея Туб. интоксикация Туберкулома Устойчивость ФВД Фиброзно-кавернозный ХНЗЛ Химиотерапия Хирургия ЦНС Цирротический Шок ЭКГ Эмпиема Эндоскопия Язва

Туберкулез в цифрах и фактах

Туберкулёз — это инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями из группы Mycobacterium tuberculosis complex, или иначе — палочками Коха. Чахотка (от слова ...
Подробнее

Полезны ли медицинские маски

Австралийские ученые заявили, что тканевые медицинские повязки не защищают от вирусов и инфекций. Кроме того, использовать их в ситуациях, когда риск ...
Подробнее

Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя

Васильева И. А    Эргешов А. Э. Множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) микобактерий туберкулеза (МБТ)- это устойчивость возбудителя к сочетанию изониазида ...
Подробнее

Клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания у взрослых

Яблонский П. К. профессор,д.м.н. Васильева И. А. профессор, д.м.н Основными методами оценки эффективности химиотерапии являются микроскопические и культуральные исследования диагностического ...
Подробнее