Эпидемический процесс туберкулезной инфекции в госпитальных условиях

bolnpalatЛ.С. Федорова

Эпидемический процесс туберкулезной инфекции, протекающий в госпитальных условиях, наряду с присущими ему основными характеристиками имеет ряд отличительных особенностей. Госпитальная передача туберкулеза происходит в замкнутом пространстве, на относительно небольшой территории больничных корпусов, где сконцентрирована значительная часть источников инфекции и потенциально восприимчивых к инфекции людей.

Пациенты и персонал лечебно-профилактического учреждения по отношению друг к другу одновременно могут являться как источниками туберкулезной инфекции, так и восприимчивым к инфекции контингентом. Поэтому передача инфекции возможна как от пациентов к медицинскому персоналу, так и от заболевших туберкулезом сотрудников к пациентам. В условиях скученности и длительного пребывания в условиях вынужденного контакта, при несоблюдении изоляционно-ограничительных мероприятий, гигиенических норм возможны случаи перекрестной суперинфекции среди пациентов. При несвоевременном выявлении и отстранении от работы заболевших сотрудников возможна передача инфекции среди персонала лечебно-профилактического учреждения.

Профессиональные заражения медицинского персонала

В течение ряда последних лет проблема внутрибольничных инфекций стала рассматриваться не только с позиций пациента, но и с точки зрения ее значимости для медицинского персонала. Изучение особенностей эпидемиологии нозокомиального туберкулеза у медицинских работников в настоящее время приобрело особое значение, поскольку уровни заболеваемости в ряде регионов Российской Федерации достигли значительных показателей. Туберкулез медицинских работников является причиной потери трудоспособности, стойкой инвалидизации, а в ряде случаев приводит к летальным исходам.

Причиной высокой заболеваемости медицинских работников является недостаточная степень защищенности отдельных профессиональных групп ввиду особенностей их деятельности – работников первичного звена, пульмонологических отделений многопрофильных больниц, бригад скорой медицинской помощи, патологоанатомов, судебных медиков, а также недостаточная их информированность и приверженность относительно использования средств индивидуальной защиты при контакте с явными или потенциальными источниками инфекции.

С другой стороны, причина высокой заболеваемости сотрудников медицинских организаций заключается в недооценке эпидемической значимости «внешне здоровых» пациентов, а также в отсутствии должного внимания и настороженности даже при контакте с явными источниками инфекции. Пренебрежение и недооценка мер индивидуальной защиты, правил биобезопасности в зонах потенциального риска заражения туберкулезом на фоне несовершенства архитектурно-планировочных решений, слабой материально-технической базы значительной части лечебно-профилактических учреждений являются основными причинами, приводящими к заражению медработников туберкулезом.

В связи с этим комплекс профилактических и противоэпидемических мероприятий, изложенных в данном руководстве, не должен ограничиваться применением их лишь в учреждениях противотуберкулезного профиля. Стандартные меры предосторожности относительно инфекций с аэрозольным механизмом передачи должны быть доступны для каждого лечебного учреждения и носить универсальный характер. Отличительной особенностью туберкулеза у медицинских работников является большая частота выделения лекарственно-устойчивых штаммов и более широкий спектр лекарственной устойчивости возбудителя.

Частота распространения лекарственной устойчивости среди медицинских работников приближается к таковой среди больных с рецидивирующим течением туберкулеза, что подтверждает влияние производственного фактора на заболеваемость туберкулезом медицинских работников. Данное обстоятельство свидетельствует о том, что причиной вовлечения в эпидемический процесс медицинских работников является многократная, в ряде случаев массивная экзогенная внутрибольничная суперинфекция лекарственно-устойчивыми штаммами МБТ с измененной вирулентностью, в том числе госпитального происхождения.

В связи с этим важнейшей мерой стабилизации эпидемиологической ситуации в госпитальных условиях наряду с противоэпидемическими мероприятиями должно являться своевременное использование ускоренных методов определения лекарственной чувствительности как у первичных больных, так и у больных с рецидивами с целью максимально раннего назначения адекватной химиотерапии и максимально возможной элиминации источников инфекции в госпитальных условиях.

В учреждениях противотуберкулезного профиля наибольшей опасности подвергаются сотрудники, которые в силу своей профессиональной деятельности имеют длительный вынужденный контакт с многочисленными источниками инфекции – больными активной формой туберкулеза легких, а также с пациентами, являющимися источниками инфекции, но эпидемическая значимость которых не установлена. Доминирующим механизмом передачи инфекции в госпитальных условиях так же, как и в естественных, является аэрозольный.

Однако процесс образования инфекционных аэрозолей в госпитальных условиях в ряде случаев носит искусственный (артифициальный) характер и связан с выполнением специфических видов деятельности отдельных категорий персонала, а также с особенностями лечебно-диагностического процесса, перечнем манипуляций и процедур. Наибольшему потенциальному риску артифициального заражения туберкулезом подвержен персонал лабораторий, работающих с биосубстратами от больных туберкулезом и чистой культурой возбудителя.

В микробиологических лабораториях, где проводятся работы, связанные с выделением чистой культуры возбудителя, потенциальный риск заражения сотрудников максимальный. Как и в естественных условиях, ведущим механизмом передачи инфекции является аэрозольный.

Процесс образования инфекционных аэрозолей в лабораторных условиях связан с выполнением специфических работ:

  • приготовление мазков и их фиксация над пламенем горелки;
  • прожигание металлических петель;
  • перенос суспензии микобактерий пипеткой;
  • встряхивание, перемешивание, открывание пробирок с бактериальной суспензией сразу после интенсивного перемешивания или центрифугирования;
  • внесение культур на чашки Петри;
  • тестирование лекарственной чувствительности.

Следует добавить, что независимо от клинической формы заболевания, локализации туберкулезного процесса и степени эпидемической значимости источника инфекции в естественных условиях любой материал, доставленный для лабораторного исследования и содержащий микобактерии (кровь или мокрота, отделяемое свищевых ходов или пунктат лимфоузла, экссудат или содержимое абсцесса) имеет высокий эпидемический потенциал. Наиболее эпидемиологически значимыми являются работы по определению лекарственной чувствительности, поскольку предполагают манипуляции непосредственно с живой культурой возбудителя.

Особую опасность в лабораторных условиях представляют аварийные ситуации, связанные с проливом суспензии, содержащей микобактерии, аварии с биосубстратами при центрифугировании, неисправность вентиляции и др. Искусственное образование инфекционного аэрозоля возможно и при других специфических видах медицинской деятельности, в частности при хирургических вмешательствах по поводу туберкулезного процесса, при различных санирующих процедурах у пациентов со специфическими туберкулезными проявлениями любой локализации.

Активизации артифициальной передачи туберкулеза в госпитальных условиях могут способствовать различные процедуры, сопровождающиеся индукцией мокроты. К данным процедурам относятся: бронхоскопия, экстубация (интубация) трахеи, санирующие процедуры, ингаляции, сбор мокроты для лабораторного исследования, спирография и др.

Особой категорией риска являются работники патологоанатомических отделений и бюро судебно-медицинской экспертизы (независимо от профиля учреждения). Риск инфицирования возрастает при вскрытии трупов людей, у которых диагноз туберкулеза не был установлен при жизни и специфический туберкулезный процесс впервые выявлен при вскрытии.

Заслуживают внимания и такие виды деятельности, которые связаны с обеспечением ухода и выполнением гигиенических процедур, например, смена белья у пациентов, умывание и уход за полостью рта, работы по сбору, сортировке, временному размещению, транспортировке отходов, содержащих биосубстраты от больных туберкулезом, уборка помещений, техническое обслуживание вентиляции и др.

Таким образом, в медицинских учреждениях под влиянием специфических факторов лечебно-диагностического процесса создаются условия, способствующие передаче туберкулезной инфекции от пациентов к персоналу. При этом наряду с естественным процессом инфицирования при контакте с источниками инфекции существует возможность реализации искусственного (артифициального) пути инфицирования, связанного с образованием инфекционных аэрозолей в результате специфических манипуляций и отдельных видов деятельности персонала.

Зонами риска заражения персонала в госпитальных условиях являются:

  • отделения (палаты) для пациентов с МЛУ(ШЛУ)-ТБ;
  • кабины (помещения) для сбора мокроты;
  • бактериологическая лаборатория (заразная зона);
  • эндоскопическое отделение (кабинет);
  • операционный блок;
  • отделение реанимации с палатами интенсивной терапии;
  • отделение функциональной диагностики (кабинеты спирографии, бодиплетизмографии);
  • ингалятории;
  • ЛОР-кабинеты;
  • стоматологические кабинеты;
  • секционные залы;
  • лаборатории патоморфологии (зона первичной обработки материала);
  • «грязная» зона прачечной;
  • помещения в коечных отделениях для сбора и временного хранения использованного белья;
  • «грязная» зона дезинфекционного отделения;
  • «грязная» зона участков по обращению с отходами;
  • помещения для временного размещения отходов в отделениях.

К зонам повышенного риска инфицирования относятся также подразделения, где могут находиться пациенты с недиагностированным туберкулезом легких и соответственно с неизвестным (относительно бактериовыделения) статусом:

  • приемное отделение;
  • регистратура поликлиники или противотуберкулезного диспансера;
  • рентгенологическое отделение (флюорографический кабинет);
  • пульмонологические кабинеты поликлиник.

Внутрибольничная туберкулезная инфекция у пациентов

Возможность нозокомиальной передачи Mycobacterium tuberculosis неоднократно подтверждена наблюдениями отечественных и зарубежных авторов. Однако клинико-эпидемиологические особенности данной инфекции не всегда позволяют определить точное время и место заражения, а в связи с этим достоверно установить источник и обстоятельства инфицирования. В стационарных учреждениях общей лечебной сети риск внутрибольничного заражения туберкулезом среди пациентов связан с «заносом» своевременно не диагностированных случаев туберкулеза легких как у пациентов, так и у медицинского персонала.

К отделениям повышенного риска заноса туберкулеза относятся пульмонологические отделения многопрофильных больниц, психиатрические больницы. Инфицированию могут способствовать скученность, длительный и тесный контакт на ограниченной территории многоместных палат, не оснащенных специальными системами очистки и обеззараживания воздуха.

Особой опасности заражения могут подвергаться иммунокомпромиссные контингенты (онкогематологические больные, новорожденные и дети раннего возраста, беременные, больные ВИЧ-инфекцией, пациенты отделений гемодиализа, эндокринологических отделений). Наиболее тяжелые последствия могут иметь случаи заноса туберкулеза в родовспомогательные учреждения. В отечественной и зарубежной практике имели место случаи группового заражения новорожденных от больных туберкулезом из числа медицинского персонала родильных отделений и отделений новорожденных.

В специализированных противотуберкулезных учреждениях также существует вероятность нозокомиальной передачи туберкулеза среди пациентов. Риск нозокомиальной передачи туберкулеза обусловлен главным образом неадекватностью изоляционно-ограничительных мероприятий в отношении пациентов с различной степенью эпидемиологической значимости. Неправильная тактика разделения потоков больных в зависимости от их эпидемического потенциала (степени бациллярности, наличия лекарственной устойчивости, степени восприимчивости) является основным предрасполагающим фактором внутрибольничного распространения туберкулеза.

Пребывание в общих многоместных палатах выздоравливающих пациентов совместно с больными, находящимися на начальной стадии лечения, также может иметь нежелательные эпидемиологические последствия. Протективной изоляции следует подвергать пациентов при наличии у них различных иммунокомпромиссных состояний, в том числе ВИЧ-инфекции. Пациентов с неустановленным статусом относительно бациллярности и лекарственной чувствительности (особенно при наличии риска МЛУ) до выяснения их статуса целесообразно размещать в диагностических палатах (боксах).

Дополнительным фактором риска, связанным с лечебно-диагностическим процессом, являются различные процедуры, сопровождающиеся усиленной индукцией мокроты (ингаляции, сбор мокроты для исследования, спирометрия). При внешней простоте и доступности эпидемическая значимость данных процедур в условиях противотуберкулезного учреждения определяется неизбежностью возникновения массивного инфекционного аэрозоля и контаминации аппаратуры, предметов больничной среды возбудителями туберкулеза. Особого внимания заслуживают эндоскопические исследования (бронхоскопия, ФГДС) с использованием аппаратуры, которая при неадекватной обработке может являться фактором передачи инфекции между пациентами.

Клинически экзогенная внутрибольничная суперинфекция может протекать в форме обострения или рецидива. Однако клинико-эпидемиологическая диагностика нозокомиальной внутрибольничной суперинфекции в условиях специализированного противотуберкулезного учреждения сопряжена со значительными трудностями. По этой причине достоверная статистика, отражающая реальную эпидемиологическую ситуацию по нозокомиальной передаче туберкулеза в специализированных противотуберкулезных учреждениях в Российской Федерации, отсутствует.

Сложность клинико-эпидемиологической диагностики случаев внутрибольничной передачи туберкулезной инфекции заключается, во-первых, в установлении самого факта экзогенного суперинфицирования, а во-вторых, доказательства заражения в условиях ЛПУ Доказательством передачи возбудителя от одного пациента другому может служить подтверждение идентичности культур микобактерий у предполагаемого источника и заразившегося (повторно инфицированного) лица.

В качестве ориентировочного критерия идентичности культур можно использовать сравнительную оценку структуры лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза, выявленную классическими методами. Однако для достоверного подтверждения этиологической однородности выделенных культур и бесспорного доказательства случаев внутрибольничного инфицирования необходимо использовать более надежные критерии идентичности, базирующиеся на результатах молекулярно-генетических исследований (МГИ).

Идентичность культур, подтвержденная МГИ, служит доказательством эпидемиологической связи между различными случаями заболеваний, позволяет достоверно установить источник инфекции и подтвердить передачу возбудителя, в том числе в госпитальных условиях. Таким образом, для организации данной работы требуется разработка научно обоснованной системы эпидемиологической диагностики, базирующейся на достоверных диагностических критериях, позволяющих проводить дифференциально-диагностическую клинико-эпидемиологическую диагностику.

Метки
Bactec АБП Абсцесс Аллергия Альвеолиты Анализы БЦЖ Беременность Биопсия Бронхи Бронхит Бронхоаденит Бронхоблокация Бронхолитиаз Бронхоскопия Бронхоэктазы Брюшина ВИЧ Вакцинация Витамины Гастрит Гепатит Гипертония Глаза Глотка Гортань Дезинфекция Дети Диабет Диспансер Диссеминированный Желудок Закон Зубы Иммунитет Инфильтративный КУМ Кавернозный Казеозная пневмония Кисты Кишечник Классификация Кожа Коллапсотерапия Кости Кровь Курение ЛФК Лаборатория Лазер Лимфогрануломатоз Лимфоузлы МБТ МЛУ МСЭ Менингит Микобактериоз Микоз Микроскопия Миндалины Мокрота Мониторинг Моча Мочеполовой Наркомания Нервы и психика Обследование Озонирование Опухоль Очаг Очаговый ПТК ПЦР Паротит Патогенетические Первичный Перикардит Печень Питание Пищевод Плазмаферез Плеврит Пневмокониозы Пневмония Побочные Поджелудочная Пожилые Позвоночник Посев Почки Профилактика Пьянство Рак Режимы лечения Рентген Рот Санаторий Санбюллетень Саркоидоз Сердце Симптомы Стационар Суставы Трахея Туб. интоксикация Туберкулома Устойчивость ФВД Фиброзно-кавернозный ХНЗЛ Химиотерапия Хирургия ЦНС Цирротический Шок ЭКГ Эмпиема Эндоскопия Язва

Туберкулез в цифрах и фактах

Туберкулёз — это инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями из группы Mycobacterium tuberculosis complex, или иначе — палочками Коха. Чахотка (от слова ...
Подробнее

Полезны ли медицинские маски

Австралийские ученые заявили, что тканевые медицинские повязки не защищают от вирусов и инфекций. Кроме того, использовать их в ситуациях, когда риск ...
Подробнее

Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя

Васильева И. А    Эргешов А. Э. Множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) микобактерий туберкулеза (МБТ)- это устойчивость возбудителя к сочетанию изониазида ...
Подробнее

Клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания у взрослых

Яблонский П. К. профессор,д.м.н. Васильева И. А. профессор, д.м.н Основными методами оценки эффективности химиотерапии являются микроскопические и культуральные исследования диагностического ...
Подробнее

Что собой представляет туберкулезный процесс?

Петр Савченко Не торопитесь сказать, что наука знает ответ на этот вопрос. Человек и так совершил много ошибок в спешке ...
Подробнее