Эпидемиология туберкулеза, как составная часть фтизиатрии

epidesА. Г. Хоменко

Эпидемиология туберкулеза, являясь разделом, составной частью фтизиатрии, изучает источники заражения туберкулезом, пути передачи инфекции, распространенность туберкулеза как инфекционного заболевания среди населения и наиболее угрожаемые группы населения, среди которых имеется наибольший риск заболевания туберкулезом.

Необходимо учитывать, что туберкулез является не только медико-биологической проблемой, связанной с взаимодействием организма человека и возбудителя, но и проблемой социальной, поскольку социальные факторы влияют на состояние здоровья населения в целом и отдельных его групп. В частности, большое значение имеют материальный уровень жизни, санитарная грамотность и культура, род занятий, жилищные условия, обеспеченность медицинской помощью и др.

Демографические особенности также должны быть приняты во внимание при изучении туберкулеза с эпидемиологических позиций; возрастной состав населения, в том числе удельный вес детей, распределение по полу, рождаемость, плотность населения и т. д.

Основным источником заражения окружающих является больной туберкулезом, выделяющий микобактерии туберкулеза. Как правило, это больные туберкулезом легких. Наибольшую опасность представляют больные с обильным, постоянным бактериовыделением, которое выявляется с помощью микроскопии. Однако и при скудном бактериовыделении, обнаруживаемом только при посеве на питательные среды, больные также могут заражать окружающих, особенно при тесном контакте.

Больные внелегочными формами туберкулеза, выделяющие микробактерии туберкулеза (туберкулез почек и мочевыводящих путей, свищевые формы туберкулеза костей и суставов, периферических лимфатических узлов и других органов), считаются также опасными для окружающих из-за риска заражения последних.

Заражение туберкулезом может быть при наличии прямого контакта с больным, который рассеивает микобактерии при кашле, чиханье, с капельками слюны при разговоре, поцелуях и т. д. С давних пор основным путем заражения считался воздушно-капельный. Однако заражение возможно и без прямого контакта с больным — при соприкосновении с зараженными предметами, бельем, с пылевыми частицами, содержащими засохшую мокроту, другим материалом, содержащим микобактерии (воздушно-пылевой путь заражения). Естественно, что опасность воздушно-пылевого заражения возрастает при невыполнении больным правил личной гигиены, недостаточной дезинфекции или ее отсутствии, при некачественной уборке помещения.

В связи с тем что микобактерии туберкулеза обладают высокой устойчивостью к воздействию внешних факторов, они длительное время (месяцы и годы) сохраняют жизнеспособность и патогенность в темноте в почве и сточных водах, при низкой температуре и обработке многими дезинфицирующими средствами, — воздушно-пылевой путь заражения заслуживает особого внимания. Заражение туберкулезом возможно также алиментарным путем при пользовании общей посудой.

Вторым по значимости источником заражения является крупный рогатый скот, больной туберкулезом. При этом наибольшая опасность создается для животноводов и других работников, контактирующих с животными. В этом случае заражение также чаще происходит воздушно-капельным или воздушно-пылевым путем. Возможен и алиментарный путь заражения — при потреблении некипяченого или непастеризованного молока, или приготовленных из него продуктов. Следовательно, алиментарный путь заражения может иметь место и при отсутствии прямого контакта с больными животными.

Остальные источники заражения туберкулезом имеют меньшее эпидемиологическое значение, так как встречаются реже. Такими источниками могут быть куры (Р. В. Тузова), различные животные (свиньи, овцы, верблюды и др.), в том числе и домашние (кошки, собаки) (Я. А. Благодарный).

От больного туберкулезом человека заражение происходит обычно человеческим видом микобактерий туберкулеза. Для человека эпидемиологически опасным является не только этот вид микобактерий, но и бычий вид (Я. А. Благодарный, В. Devulder). Особенностью заболевания туберкулезом, вызванном бычьим видом микобактерий, является частое поражение мочеполовых органов и периферических лимфатических узлов (К. К. Курманбаев), лекарственная резистентность к изониазиду, что затрудняет химиотерапию. Легочный туберкулез иногда приобретает прогрессирующее течение, особенно в условиях позднего выявления заболевания.

Заражение человека может иногда вызываться птичьим видом микобактерий, которые обычно обладают полирезистентностью к химиопрепаратам. В случае возникновения заболевания (что отмечается весьма редко) оно, как правило, принимает прогрессирующий характер с образованием множественных деструкций в легких. У отдельных лиц отмечается заражение различными атипичными микробактериями. Вызванное ими заболевание в настоящее время принято называть микобактериозом. По клинико-рентгенологическим проявлениям и морфологическим реакциям оно не отличается от туберкулеза.

Описаны случаи заболевания, вызванные М. Kansasii, М. Scrofulaceum, М. Xenopei, М. Fortuitum и др. (Н. М. Макаревич, J. Weiszfeller и др.). Пути заражения атипичными микобактериями не описаны, хотя резервуар инфекции уже известен — почва, водоемы. Многие животные, в том числе крупный рогатый скот, могут быть заражены атипичными микобактериями, которые длительное время сохраняются в их организме. Заболевания микобактериозом носят спорадический характер, случаи передачи инфекции от человека к человеку не описаны.

Как известно, инфекционный процесс является результатом взаимодействия возбудителя (микобактерий туберкулеза) и организма, поэтому в эпидемиологических исследованиях важное место занимает изучение восприимчивости человека в туберкулезной инфекции. Наиболее опасно заражение туберкулезом в детском возрасте, особенно в раннем детском возрасте (до года и в 1-5 лет). В этот период естественная резистентность еще несовершенна и не совершенствуется из-за недостаточного развития иммунологических механизмов.

Определенную роль играет наследственная предрасположенность или, наоборот, резистентность к туберкулезу. С возрастом эти механизмы совершенствуются, приобретают значение другие факторы, которые отрицательно влияют на восприимчивость: недостаточное питание, сопутствующие заболевания, тяжелая работа, приводящая к систематическому переутомлению, нервно-психические срывы (стрессовые состояния) и т. д.

Очень большое влияние на течение инфекционного процесса оказывает наличие или отсутствие приобретенного иммунитета у заразившихся туберкулезом людей. Как ни важны индивидуальные особенности каждого человека, эпидемиология туберкулеза изучает общие закономерности, определяющие распространение туберкулеза среди населения или его отдельных групп. Этим эпидемиологический подход к проблеме туберкулеза отличается от клинического, который изучает индивидуум. С данных позиций очень важно среди населения выделить группы с наибольшей восприимчивостью к туберкулезу. Такие группы принято называть группами населения с повышенным риском развития туберкулеза.

Принимая во внимание патогенез туберкулеза, повышенный риск развития первичных форм туберкулеза имеют неинфицированные лица, дети, подростки и взрослые до 30 лет, так как с увеличением возраста среди населения возрастает число инфицированных туберкулезом лиц: к 40 годам число таких случаев достигает 70-90%.

Число инфицированных людей также рассматривается как эпидемиологический показатель — инфицированность, которая выражается в процентах, т.е. на 100 жителей. Часто инфицированность определяют применительно к различным возрастным группам. В странах, в которых проводятся противотуберкулезная иммунизация новорожденных, ревакцинация детей и подростков, определение показателя инфицированности населения сталкивается с большими трудностями из-за появления положительной туберкулиновой пробы после вакцинации и ревакцинации. Тем не менее разработана методика расчетов, позволяющая установить «риск заражения» и взаимосвязь между этим показателем и численностью больных заразными формами туберкулеза.

Вторичный туберкулез развивается у инфицированных лиц в любом возрасте, но чаще у мужчин в возрасте 49-50 лет. При эпидемиологических исследованиях нет возможности дифференцировать первичные и вторичные формы туберкулеза (в клинических условиях также далеко не всегда имеются данные, позволяющие различать эти формы), поэтому случаи заболевания, несмотря на их разный патогенез, регистрируются суммарно. Случаем заболевания туберкулезом считается развитие любой клинической формы при наличии клинико-лабораторных данных, свидетельствующих об активности заболевания.

Такой подход к определению случая заболевания туберкулезом признается далеко не во всех странах, хотя близкие к этому определению подходы существуют в Германии, Болгарии, Дании, США, Франции и ряде других экономически развитых стран. Для развивающихся стран Комитет экспертов ВОЗ и Международный противотуберкулезный союз рекомендовали другой подход: случаем заболевания туберкулезом считается заболевание, при котором микробактерии выделяются с помощью микроскопии (7-9-й доклад Комитета экспертов по туберкулезу ВОЗ).

Всех остальных больных не рекомендовалось регистрировать, и для таких случаев было предложено определение «подозрение на туберкулез». Естественно, при таком определении учитывается примерно 30-50% заболевших туберкулезом. Ошибочность данного подхода была зафиксирована на Международной конференции по туберкулезу в 1982 г. (Аргентина), особенно применительно к больным детского возраста с наличием милиарного туберкулеза, менингита, туберкулеза внутригрудных и периферических лимфатических узлов, плеврита и полисерозита. В настоящее время среди заболевших туберкулезом определяется численность больных с заразными формами.

Проведенные эпидемиологические исследования позволили рассчитать для целого ряда территорий и стран ежегодный риск заражения туберкулезом. Анализ числа заболевших туберкулезом в различных группах населения еще в 1966 г. позволил Horwitz установить, что наибольший риск заболевания туберкулезом в экономически развитых странах, в которых в послевоенный период отмечается постепенное уменьшение распространенности туберкулеза, имеют инфицированные лица, а наименьший — неинфицированные, но иммунизированные вакциной БЦЖ. Оказалось также, что наибольший риск среди инфицированных имеется у лиц с наличием остаточных изменений излеченного туберкулеза, а также при наличии сопутствующих заболеваний.

О распространенности туберкулеза в стране или на какой-либо территории принято судить по эпидемиологическим показателям. Наибольшее значение имеет показатель заболеваемости туберкулезом, который определяется по числу впервые зарегистрированных больных в течение текущего года на каждые 100 000 или 10 000 населения. Более детальное представление о структуре заболеваемости могут дать показатели заболеваемости туберкулезом органов дыхания и внелегочных форм, заболеваемось бациллярными формами туберкулеза органов дыхания.

В свою очередь последний показатель может быть еще более детализирован: бактериовыделение обнаружено методом микроскопии, а кроме того, при посеве материала на питательных средах. Часто выделяется заболеваемость деструктивными формами легочного туберкулеза и фиброзно-кавернозным туберкулезом. Совокупность перечисленных показателей, а также удельный вес различных проявлений туберкулеза среди всех впервые зарегистрированных больных позволяют получить довольно детальное представление о заболеваемости туберкулезом.

Например, высокий показатель заболеваемости фиброзно-кавернозным туберкулезом или его высокий удельный вес среди заболеваемости органов дыхания свидетельствует о большом резервуаре инфекции среди населения, плохо поставленной работе по раннему выявлению больных, а также о большом рассеивании туберкулезной инфекции среди окружающего населения.

Показатель заболеваемости может быть также рассчитан среди различных возрастных групп у мужчин и женщин. При этом очень важное эпидемиологическое значение имеет показатель заболеваемости туберкулезным менингитом среди детей, не менее важное значение имеет показатель заболеваемости детей от 0 до 1 года, особенно при высоком удельном весе детей среди всего населения. Последние два показателя свидетельствуют о наличии большого риска первичного заражения из-за наличия источников распространения и условий, способствующих рассеиванию инфекции, о восприимчивости коллектива и плохо поставленной работе по выявлению и профилактике туберкулеза.

Показатели заболеваемости туберкулезом должны анализироваться в совокупности с применением методики организации выявления больных. Это позволяет судить о степени осведомленности лечебно-профилактических учреждений и противотуберкулезных диспансеров о распространенности туберкулеза среди населения.

В большинстве стран Западной Европы, США, а также во всех развивающихся странах Азии, Африки и Латинской Америки выявление больных туберкулезом организовано среди лиц, обратившихся за медицинской помощью по поводу кашля с выделением мокроты и проявлением других грудных симптомов. Такой принцип, как правило, приводит к низкой степени осведомленности органов здравоохранения о распространенности туберкулеза, особенно при недостаточных санитарной грамотности населения и доступности медицинской помощи.

Гораздо выше осведомленность при осуществлении массовых осмотров с максимально возможным охватом (90- 95%) населения. Поэтому в странах, в которых выявление больных туберкулезом основано на обращаемости за помощью лиц с грудными симптомами, периодически проводят осмотры населения на выбранных территориях. Это позволяет получить данные, которые можно будет распространить на всю территорию страны, региона и т. д. и рассчитать число имеющихся больных туберкулезом на соответствующее население. Чем больше разница между данными о заболеваемости туберкулезом по материалам ежегодной регистрации и полученными при проведении массового осмотра населения, тем меньше осведомленность о распространении болезни.

Методика осмотров варьирует в зависимости от имеющихся возможностей. В развивающихся странах, как правило, это надворные обходы населения, выявление лиц с наличием кашля и выделений мокроты, сбор мокроты и ее микроскопическое исследование или посев на питательные среды. Естественно, что при такой методике выявляются лишь бактерионосители. В экономически развитых странах применяют рентгенографическое исследование с последующим дообследованием лиц с изменениями в легких. Такие исследования проводятся или на отдельных территориях, или на территории всей страны (при этом последовательно проводят осмотры по графику), или среди отдельных групп населения с повышенным риском заболевания туберкулезом.

В нашей стране для выявления больных туберкулезом используются оба принципа: по обращаемости за медицинской помощью и при проведении профилактических осмотров населения с применением флюорографии 1 раз в 3 года. Такая методика позволяет противотуберкулезным диспансерам иметь высокую осведомленность о заболеваемости туберкулезом среди населения.

Вторыми важными эпидемиологическими показателями являются болезненность и численность контингентов больных активным туберкулезом легких. Этот показатель также вычисляется на 100 000 или 10 000 населения на конец каждого года. Состоит он из числа впервые выявленных больных в данном году, а также всех ранее зарегистрированных за предыдущие годы больных с сохраняющейся активностью туберкулезного процесса. Таким образом, число больных активным туберкулезом ежегодно пополняется за счет впервые выявленных больных и в то же время ежегодно уменьшается за счет умерших и излеченных от туберкулеза (заживление локальных очагов туберкулезного характера и потеря активности процесса).

Контингенты больных туберкулезом по составу неоднородны. Наиболее опасны для окружающих больные с постоянным или периодическим бактериовыделением. Поэтому дом, квартира или другое жилое помещение, в котором постоянно живет такой больной, расценивается как очаг туберкулезной инфекции. При большом числе очагов создается эпидемиологическая опасность не только для членов семьи (бытовой контакт), но и для всего окружающего населения, особенно для детей и подростков. В очагах туберкулезной инфекции проводятся санитарно-профилактические мероприятия, а все лица, контактирующие с больным-бактерионосителем, относятся к группе повышенного риска развития туберкулеза и подлежат диспансерному наблюдению в противотуберкулезных диспансерах.

Остальные больные активным туберкулезом без выделения микобактерий должны оцениваться как потенциально опасные в эпидемиологическом отношении, так как у них в случае ухудшения в течении заболевания может появиться бактериовыделение, что создает опасность рассеивания туберкулезной инфекции.

Смертность — число умерших от туберкулеза в течение года на каждые 100 000 или 10 000 населения. Показатель смертности также весьма высок, хотя были высказывания о том, что его значение в современных условиях снижается. Однако с такой точкой зрения нельзя согласиться, поскольку уровень смертности прямо влияет на численность контингентов больных активным туберкулезом и без учета показателя болезненности. Кроме того, показатель смертности характеризует качество лечения, а также эффективность раннего выявления и диагностики.

В частности, состояние диагностики туберкулеза иллюстрируется показателем смертности, а также удельным весом лиц, у которых диагноз туберкулеза поставлен только после смерти, или у больных, наблюдавшихся врачом менее года. С эпидемиологических позиций также важно выяснить, когда наступила смерть — при пребывании больного в больнице или дома. Последнее создает большой риск для окружающих из-за рассеивания микобактерий, трудностей при проведении уборки и ухода за таким больным в домашних условиях.

Таким образом, совокупность показателей заболеваемости, болезненности и смертности позволяет не только получить представление о распространенности туберкулеза, состоянии различных разделов противотуберкулезной работы, но и оценить закономерности, определяющие эпидемический процесс как в целом по стране, так и применительно к различным ее регионам и территориям. Естественно, что в современных условиях динамика распространенности туберкулеза оценивается в условиях осуществления программы противотуберкулезных мероприятий.

Программа борьбы с туберкулезом имеет конечной целью резкое уменьшение его распространенности среди населения. Известно, что оценка эффективности противотуберкулезных мероприятий — сложная задача, так как эпидемический процесс является динамичным, изменяющимся как в естественных условиях, так и под влиянием специальных мероприятий социально-экономического и медицинского характера. В связи с этим появилась необходимость следить за динамикой распространенности различных инфекционных заболеваний не по отдельным, разрозненным эпидемиологическим показателям, а по их совокупности в сочетании с такими факторами, как массивность инфекции, характер и продолжительность экспозиции (контакта), состояние организма лиц, соприкасающихся с инфекционным агентом, характер и качество питания населения, экологические условия и др.

Изучение совокупности всех данных, определяющих течение, масштабы и скорость распространения эпидемического процесса, его тенденции к распространению, стабилизации или уменьшению в настоящее время принято обозначать термином «сервейланс». На русском языке, с нашей точки зрения, он может соответствовать термину «эпидемиологический надзор» или «контроль». В нашей стране проводится работа по комплексному эпидемиологическому контролю за эффективностью противотуберкулезных мероприятий на некоторых территориях и в целом по стране. Предпосылкой для развертывания этой работы явились эпидемиологические исследования, в которых были использованы как отдельные параметры, так и их совокупность.

Эти исследования проводились в различных республиках в городах, районах с ограниченным числом населения (г. Родники Ивановской обл., г. Салават Башкирии, г. Клин Московской обл. и др.). Накопленный опыт позволил расширить масштабы последующих исследований, которые были проведены на 9 экспериментальных территориях. Подведены итоги по специально разработанной единой программе.

Эпидемиологический контроль предусматривал:

  1. определение пораженности населения туберкулезом по данным сплошного флюорографического обследования с картотечным учетом результатов осмотра;
  2. изучение контингентов больных, состоящих на учете в противотуберкулезных диспансерах, с вычислением таких показателей, как заболеваемость, болезненность и смертность; изучение их взаимосвязи с динамикой процесса на основе анализа первичной документации — карты диспансерного учета;
  3. бактериологическую характеристику «резервуара инфекции» в плане как определения истинного числа больных туберкулезом, представляющих эпидемиологическую опасность для окружающих, так и оценки степени риска заражения в связи с массивностью бацилловыделения, типом микобактерий, их чувствительности к химиопрепаратам и др.;
  4. анализ динамики распространенности туберкулеза в условиях применения комплекса противотуберкулезных мероприятий, проводящихся в соответствии с унифицированными программами по выявлению больных туберкулезом и их лечению.

Необходимость продолжения противотуберкулезных мероприятий в нашей стране диктуется сравнительно высокой заболеваемостью туберкулезом, а главное — еще большим резервуаром туберкулезной инфекции и большим числом инфицированных лиц с высоким риском развития заболевания.

В России и других странах, ранее входящих в состав СССР, после периода снижения заболеваемости и стабилизации этого показателя отмечается рост заболеваемости туберкулезом. В 1994 г. она составила в России 47,9 случая на 100 000 населения. Отмечаются резко выраженные различия в уровне заболеваемости в разных регионах. В Прибалтийских странах заболеваемость туберкулезом сравнительно низкая: в 1991 г. она достигла в Эстонии 26,4, Латвии — 35,9, Литве — 41,6 случая на 100 000 населения. Заболеваемость в Белоруссии составила 36,6, на Украине — 39,0, Молдавии — 46,4 случая на 100 000 населения. Наиболее высокие показатели заболеваемости в Казахстане (70,0), Туркмении (63,5), Киргизии (60,5), Узбекистане (48,2), Таджикистане (30,7). Столь значительные различия в показателях в разных регионах бывшего СССР требуют специального разъяснения причин сложившейся эпидемиологической ситуации.

Во-первых, уровень заболеваемости туберкулезом зависит от величины резервуара инфекции, т.е. числа больных с эпидемиологически опасными формами туберкулеза. В нашей стране сохраняется довольно большой резервуар инфекции, на учете в противотуберкулезных диспансерах состоит около 200 000 больных эпидемически опасными формами туребкулеза легких, выделяющих или выделявших в течение последних 2 лет микобактерии туберкулеза. Кроме этого, ежегодно выявляется около 30 000 больных туберкулезом органов дыхания с выделением микобактерий. Таким образом, в стране имеется 230 000 заразных больных туберкулезом, которые распределены неравномерно по всем регионам и создают «очаги» туберкулезной инфекции как в быту, так и на производстве. В ряде регионов есть дополнительный резервуар инфекции за счет пораженного туберкулезом крупного рогатого скота.

Стабилизация показателя заболеваемости и его рост в ряде регионов России наблюдаются при значительном и почти повсеместном сокращении охвата населения профилактическими обследованиями. Это в значительной мере объясняется дороговизной обследований и перебоями в снабжении рентгенофлюорографической пленкой, реактивами, бактериальными препаратами, медицинским инструментарием и рентгенодиагностической аппаратурой, отрицательным отношением населения к флюорографии и туберкулинодиагностике. В 1992-1995 гг. положение с выявлением туберкулеза еще более усугубилось в связи с тем, что все виды профосмотров стали осуществляться на средства не госбюджета, а государственных, общественных организаций, предприятий, учреждений и личных средств граждан.

В связи с несвоевременным выявлением туберкулеза ухудшилась клиническая структура форм туберкулеза у впервые выявленных больных, увеличилось число больных с далеко зашедшими формами, трудно поддающимися лечению. В результате социально-политической нестабильности, снижения уровня жизни населения и, соответственно, иммунной резистентности (особенно у социально дезадаптированных лиц, беженцев) в структуре заболеваемости туберкулезом увеличилось число остропрогрессирующих и локальных форм у детей. По указанным причинам, а также в связи с ростом дефицита противотуберкулезных препаратов снизилась эффективность лечения и увеличилась летальность больных туберкулезом. Вследствие недовыявления больных туберкулезом, в том числе бактериовыделителей, повысился риск заражения туберкулезом.

В условиях снижения уровня жизни населения, недостаточного выявления и проведения профилактических мероприятий, миграции беженцев из стран с неблагоприятной эпидемической ситуацией по туберкулезу возникает реальная угроза эпидемических вспышек туберкулеза на различных территориях нашей страны. Вместе с тем из-за недостаточного финансирования четко отлаженная ранее система централизованного управления и контроля за деятельностью подведомственных учреждений практически перестает функционировать.

Большой резервуар инфекции приводит к ее распространению (особенно в «очагах») и первичному заражению или суперинфекции. Закономерным следствием большого резервуара инфекции должна была бы быть высокая заболеваемость первичными формами туберкулеза у детей, подростков и молодых людей. Вместе с тем в нашей стране этого нет, и заболеваемость туберкулезом детей довольно низкая (в 1993 г. — 10,2 на 100 000 населения), что является результатом в первую очередь массовой иммунизации БЦЖ новорожденных и последующей ревакцинации детей и подростков. Приобретенный иммунитет, развивающийся после противотуберкулезной иммунизации, позволяет детскому организму при первичном заражении (почти неизбежном при большом резервуаре инфекции), успешно справляться с первичной туберкулезной инфекцией, как правило, без развития локальных проявлений, характерных для первичного туберкулеза.

Таким образом, в условиях массовой вакцинации новорожденных и ревакцинации детей удалось добиться резкого снижения заболеваемости туберкулезом у детей, но вакцинация и ревакцинация при наличии большого резервуара инфекции не позволяет снизить высокую инфицированность населения туберкулезом. У лиц, перенесших первичную туберкулезную инфекцию даже без проявлений локального первичного туберкулеза (так называемые инфицированные, т.е. зараженные туберкулезом), в остаточных туберкулезных очагах разных органов сохраняются персистирующие неразмножающиеся микобактерии туберкулеза и их измененные формы (L-формы, ультрамелкие и др.).

В условиях реверсии данных измененных форм это приводит к реактивации туберкулеза без повторного заражения, у таких лиц развивается реактивационный (вторичный) туберкулез. У подавляющего большинства взрослых людей (в том числе пожилого и старческого возраста) туберкулез развивается именно таким путем. Хотя в условиях тесного контакта с больными заразными формами заболевание возможно в результате повторного заражения: в среднем на 1000 здоровых лиц, находящихся в контакте с больными туберкулезом, ежегодно регистрируется 3 случая заболевания.

Научные исследования, проведенные в течение последних 10-15 лет, позволили установить среди инфицированных лиц так называемые группы повышенного риска развития туберкулеза (группы риска). К группе риска прежде всего относятся лица с остаточными изменениями излеченного туберкулеза, или, как их иногда называют, остаточные туберкулезные изменения (ОТИ). Туберкулез у этих лиц, как показали эпидемиологические исследования, возникает в 20-30 раз чаще, чем у тех, у кого такие изменения не определяются. Выявить ОТИ возможно, применяя флюорографическое исследование населения в порядке профилактических осмотров, или в поликлинике при обследовании всех лиц, обратившихся за медицинской помощью впервые в данном году.

В результате многолетних систематических флюорографических исследований удалось выявить довольно большую группу «рентгенположительных» лиц с наличием ОТИ. Эти люди были взяты под диспансерное наблюдение по VII группе диспансерного учета. Оказалось, что у некоторых из них было спонтанное излечение от туберкулеза, о наличии которого эти люди не подозревали. Другие носители ОТИ подвергались лечению и у них наступило излечение туберкулеза. Среди лиц со спонтанным выздоровлением повторное развитие туберкулеза наблюдается редко (0,2% случаев), а среди ранее лечившихся — чаще (0,6% случаев).

У инфицированных туберкулезом, особенно у лиц с наличием ОТИ, риск развития туберкулеза увеличивается при сахарном диабете, силикозе и других видах пневмокониоза, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, хронических воспалительных заболеваниях легких. Он возрастает у больных, длительно принимающих кортикостероидные препараты, при психических заболеваниях, алкоголизме, иммунодефицитах различного происхождения, в том числе врожденного генеза.

Таким образом, туберкулез среди взрослых людей в настоящее время очень часто возникает у больных с различными заболеваниями, которые нередко имеют выраженную клиническую картину и тем самым затрудняют диагностику туберкулеза, особенно при малосимптомном, постепенном начале. Туберкулез довольно часто развивается у лиц пожилого и старческого возраста, для которого характерно наличие различных хронических заболеваний. Наряду с эндогенной реактивацией участилось развитие туберкулеза вследствие экзогенной суперинфекции в результате контакта с больными-бактериовыделителями.

К сожалению, в настоящее время далеко не все лица, относящиеся к группам риска, находятся на диспансерном учете и, следовательно, под диспансерным наблюдением. Диспансерное наблюдение осуществляется за всеми лицами, находящимися в контакте с заразными больными туберкулезом (IV группа диспансерного учета). Как указывалось ранее, диспансерное наблюдение проводится за всеми лицами с наличием выраженных ОТИ (VII группа диспансерного учета).

При наличии сомнительной активности туберкулезного процесса лица с рентгенологическими изменениями берутся на учет по 0 группе диспансерного наблюдения и им проводится превентивное лечение противотуберкулезными препаратами в течение 6 мес. Остальные категории населения, относящиеся к группам риска, не состоят на диспансерном учете в противотуберкулезном диспансере, поэтому профилактическая работа фтизиатра с этими контингентами относятся к так называемой внедиспансерной и проводится совместно с участковыми терапевтами поликлиники.

Эта работа заключается в совместном обследовании больных сахарным диабетом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, лиц с хроническими заболеваниями легких, в том числе пневмокониозом, длительно получающих кортикостероиды (бронхиальная астма, различные коллагенозы и др.). Выполнить эту работу сложно, потому что многие больные (например, сахарным диабетом, пневмокониозом и др.) нередко наблюдаются не участковым терапевтом, а эндокринологом, профпатологом и др. В таких условиях результативность зависит от организации внедиспансерной профилактической работы диспансера и утвержденного комплексного плана на каждый год.

Еще раз подчеркнем, что в последние годы в нашей стране появились социальные факторы, влияющие на заболеваемость туберкулезом. Изучение социального состава больных туберкулезом и различных групп населения свидетельствует о том, что туберкулезом заболевают социально «ущербные» люди с низким образованием, социально не устроенные, без постоянного места работы и определенного места жительства, занимающиеся бродяжничеством и ведущие асоциальный образ жизни.

Серьезной проблемой является туберкулез у лиц, страдающих алкоголизмом и наркоманией, психическими заболеваниями. Высокая пораженность туберкулезом людей, находящихся в ИТУ, требует совместных усилий органов здравоохранения, противотуберкулезных учреждений и медицинской службы МВД. Решение комплекса социальных задач выходит за рамки компетенции работников здравоохранения и требует участия административных органов.

В новых условиях меняются форма и содержание организационно-методической работы противотуберкулезных диспансеров, но сохраняется основной принцип: противотуберкулезные мероприятия — это не только работа противотуберкулезных учреждений, но и общее дело всех лечебно-профилактических учреждений, объединение усилий всей медицинской общественности.

В связи с тем что распространенность туберкулеза определяется не только медико-биологическими, но и социальными факторами, а также принимая во внимание значительную пораженность населения туберкулезом, ВОЗ еще в 1948 г. объявила приоритетность проблемы туберкулеза для международного и национального здравоохранения. Если в странах Европы и Северной Америки уже давно налажена система регистрации и учета больных туберкулезом, то в странах Африки, Азии и Тихоокеанского бассейна данные о распространенности туберкулеза отсутствовали. Под руководством ВОЗ были организованы эпидемиологические исследования распространенности туберкулеза в разных странах, они помогли уточнить эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу в региональных и глобальных масштабах. К сожалению, за последние 20 лет в мире не произошло существенного снижения числа заболевших туберкулезом.

Несмотря на большое число больных туберкулезом, особенно в развивающихся странах, в 1960-1965 гг. появились планы искоренения туберкулеза как болезни и, следовательно, возникли новые проблемы для здравоохранения. Назывались даже конкретные эпидемиологические показатели, при достижении которых считалось возможным рассматривать туберкулез как искорененную болезнь. В частности, считалось, что при уровне инфицированния населения в возрасте до 14 лет не выше 1% туберкулез можно вычеркнуть из списка приоритетных, т.е. главных проблем здравоохранения. Распространению представления о туберкулезе как об «исчезающей» болезни способствовало решение Комитета экспертов ВОЗ в 1960 и 1964 гг. о том, что ликвидация туберкулеза как массового заболевания и проблемы здравоохранения является реальной задачей и может быть достигнута по крайней мере в экономически развитых странах в ближайшем будущем.

Основанием для такого решения послужили накопленные к этому времени знания о туберкулезе. Как известно, возбудитель туберкулеза был открыт Р. Кохом еще в 1882 г. В 1921 г. Кальметтом и Героном была предложена вакцина БЦЖ, которая применяется для профилактических иммунизаций. В конце 40-х — начале 50-х годов появились эффективные химиопрепараты и антибиотики (стрептомицин, изониазид, а затем рифампицин и др.), с помощью которых стало возможно проводить специфическую противотуберкулезную химиотерапию.

К этому следует добавить, что имевшиеся эпидемиологические исследования свидетельствовали о четко выраженной тенденции к снижению заболеваемости туберкулезом в странах Западной Европы, США и Канаде. Появились высказывания и о том, что наука о туберкулезе — фтизиатрия — не имеет будущего, является «исчезающей» и должна быть интегрирована с пульмонологией. Практически во всех европейских странах это и произошло, противотуберкулезные учреждения были трансформированы в стационары и амбулатории для больных как туберкулезом, так и другими заболеваниями легких. Объединились научные общества фтизиатров и пульмонологов, изменились названия научных медицинских журналов.

Однако конкретная эпидемиологическая ситуация по туберкулезу за истекшие 30 лет практически не изменилась и прогнозы об искоренении или ликвидации туберкулеза как распространенного заболевания не оправдались. В последние годы в США, ряде стран Западной и Восточной Европы отмечается увеличение заболеваемости туберкулезом, микобактериозами и некоторыми другими заболеваниями (легионеллез, грибковые заболевания и др.). Повышение заболеваемости туберкулезом большинство ученых связывают с ВИЧ-инфекцией и нарастающей эпидемией СПИД, иммунодефицитами другого происхождения, рядом социальных проблем, алкоголизмом, наркоманией, миграцией больших групп населения.

Фактору миграции раньше не придавали важного значения в распространении туберкулеза, оказалось, что в условиях неравномерной пораженности населения туберкулезом миграция (особенно больших групп населения) может оказывать существенное влияние на уровень заболеваемости. Так, в США при средней заболеваемости населения туберкулезом 9,3 на 100 000 населения заболеваемость иммигрантов из Вьетнама, Камбоджи и Лаоса, прибывших в США, составила 310 на 100 000 населения. В Великобритании заболеваемость иммигрантов в 8 раз выше, в ФРГ наблюдается та же тенденция.

Основные причины роста заболеваемости туберкулезом следующие:

  1. Игнорирование болезни правительствами привело к тому, что системы борьбы с туберкулезом деградировали или вообще исчезли во многих частях мира.
  2. Плохо управляемые и неправильно задуманные программы борьбы с туберкулезом способствовали росту «бремени» болезни, а также возникновению устойчивости микобактерий туберкулеза химиотерапии. Даже в промышленно развитых странах лечение устойчивого к комплексной химиотерапии туберкулеза затруднено, дорого и часто неэффективно.
  3. Рост населения способствовал увеличению числа случаев туберкулеза. Дети, родившиеся за последние несколько десятилетий в районах с высокими показателями демографического роста, теперь достигают возраста, в котором высоки заболеваемость туберкулезом и смертность от него.
  4. Связь между туберкулезной инфекцией и ВИЧ-инфекцией привела к взрывообразному росту случаев туберкулеза в эндемичных для ВИЧ зонах; ВИЧ активирует возбудителя туберкулеза у уже инфицированных микобактериями лиц, ускоряя переход инфекции к болезни.

Таким образом, туберкулез продолжает оставаться важной проблемой как международного, так и национального здравоохранения.

1996 г

Метки
Bactec АБП Абсцесс Аллергия Альвеолиты Анализы БЦЖ Беременность Биопсия Бронхи Бронхит Бронхоаденит Бронхоблокация Бронхолитиаз Бронхоскопия Бронхоэктазы Брюшина ВИЧ Вакцинация Витамины Гастрит Гепатит Гипертония Глаза Глотка Гортань Дезинфекция Дети Диабет Диспансер Диссеминированный Желудок Закон Зубы Иммунитет Инфильтративный КУМ Кавернозный Казеозная пневмония Кисты Кишечник Классификация Кожа Коллапсотерапия Кости Кровь Курение ЛФК Лаборатория Лазер Лимфогрануломатоз Лимфоузлы МБТ МЛУ МСЭ Менингит Микобактериоз Микоз Микроскопия Миндалины Мокрота Мониторинг Моча Мочеполовой Наркомания Нервы и психика Обследование Озонирование Опухоль Очаг Очаговый ПТК ПЦР Паротит Патогенетические Первичный Перикардит Печень Питание Пищевод Плазмаферез Плеврит Пневмокониозы Пневмония Побочные Поджелудочная Пожилые Позвоночник Посев Почки Профилактика Пьянство Рак Режимы лечения Рентген Рот Санаторий Санбюллетень Саркоидоз Сердце Симптомы Стационар Суставы Трахея Туб. интоксикация Туберкулома Устойчивость ФВД Фиброзно-кавернозный ХНЗЛ Химиотерапия Хирургия ЦНС Цирротический Шок ЭКГ Эмпиема Эндоскопия Язва