Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению диссеминированного туберкулёза легких у детей

2проф. В.А.Аксенова

Диссеминированный туберкулёз лёгких – клиническая форма, характеризующаяся образованием множественных туберкулёзных очагов, образующихся в результате рассеивания МБТ в лёгких.

Диссеминация при туберкулёзе может происходить на всех этапах развития болезни, поэтому в каждом клиническом случае процесс может носить черты как первичного, так и вторичного туберкулёза.

Диссеминированный туберкулез (классификация, МКБ-10)
А 19.0 – милиарный туберкулез легких
А 19.0 – диссеминированный туберкулез легких
А 19 (0) часть – острый милиарный туберкулез одной локализации.
А 19 (1) часть – острый милиарный туберкулез множественных локализаций.

По патогенезу различают гематогенно-диссеминированный туберкулёз и диссеминированный туберкулёз, развивающийся вследствие лимфобронхогенного распространения микобактерий.

Диссеминированный туберкулёз возникает в результате распространения микобатерий туберкулеза (МБТ) в лёгкие гематогенным, лимфогенным, лимфогематогенным и редко лимфобронхогенным путями.

Генерализация туберкулёзного процесса возможна при осложнённом течении первичного туберкулёза, когда облигатная бактериемия, характерная для этой формы, проявляется множественной очаговой диссеминацией в лёгких.

При активном первичном туберкулёзе источником распространения МБТ (ранняя генерализация) являются казеозно-изменённые внутригрудные лимфатические узлы, топографически и функционально тесно связанные с кровеносной системой.

Диссеминированный туберкулёз может развиваться и спустя много лет после спонтанного или лекарственного излечения первичного туберкулёза (поздняя генерализация).

Рассеивание МБТ происходит из поражённых лимфатических узлов, очага Гона, из внелёгочных туберкулёзных очагов. Микобактерии из лимфатического узла проникают в кровь при распространении туберкулёзного воспаления непосредственно на стенку лёгочного сосуда или через грудной лимфатический проток, подключичную вену, правые отделы сердца, лёгочные вены и далее в лёгкие. Из внелёгочного очага МБТ попадают в сосуды лёгкого после предшествующей бактериемии.

При гематогенной диссеминации туберкулёзные очаги выявляются в обоих лёгких симметрично на всём протяжении или в верхних отделах. Из лимфатического узла средостения МБТ могут распространяться в лёгкие по лимфатическим сосудам ретроградно. В этом случае возникает преимущественно односторонний лимфогенный диссеминированный туберкулёз.

В зависимости от распространенности поражения выделяют три основных варианта диссеминированного туберкулеза:

  • генерализованный;
  • с преимущественным поражением легких;
  • с преимущественным поражением других органов.

Генерализованный диссеминированный туберкулез встречается относительно редко. Гораздо чаще, примерно у 90 % больных, развивается диссеминированный туберкулез с преимущественным поражением легких.

Клинически диссеминированный туберкулёз лёгких может быть острым, генерализованным гематогенно-диссеминированным (множественных локализаций), подострым и хроническим. У детей чаще возникает острый диссеминированный (гематогенный) туберкулез.

Острый гематогенно-диссеминированный туберкулёз лёгких выделен в отдельную клиническую форму – милиарный туберкулёз. Милиарный туберкулёз характеризуется диссеминацией гематогенного генеза с образованием в лёгких многочисленных, двухсторонних мелких с просяное зерно (просо – milae) очагов.

Появлению в лёгких бугорков предшествует гиперергическая реакция капилляров в виде дезорганизации коллагена и фибриноидного некроза стенки, что приводит к повышению проницаемости стенки капилляров.

Создаются условия для проникновения микобактерий из крови в лёгкие и развития васкулитов, лимфангитов. Вокруг капилляров в альвеолярных перегородках и внутри альвеол появляются просовидные желтовато-серые бугорки. В типичных случаях диаметр бугорков 1-2 мм.

При микроскопическом исследовании в центре бугорка обнаруживается казеоз, окружённый эпителиоидными и единичными гигантскими клетками, а по периферии – клетками лимфоидного ряда.

Острое течение процесса с массивной гематогенной диссеминацией часто приводит к генерализации инфекции с поражением не только лёгких, но и печени, селезёнки, кишечника, мозговых оболочек, других органов и тканей. В этих случаях милиарный туберкулёз с патологоанатомической точки зрения должен трактоваться, как “генерализованный туберкулёз” по МКБ-10 – острый милиарный туберкулез множественных локализаций.

Факторы, способствующие формированию милиарного туберкулёза:
Развитие милиарного туберкулёза при первичном процессе закономерно, поскольку бактериемия типична для раннего периода туберкулёзной инфекции.

Однако, попадания МБТ в кровь и лимфу ещё недостаточно для возникновения острого гематогенно¬диссеминированного (милиарного) туберкулёза – необходимо снижение естественной сопротивляемости организма и противотуберкулёзного иммунитета, а также повышение реактивности лёгочной ткани, сосудов лёгкого к туберкулёзной инфекции.

Милиарный туберкулёз развивается у детей раннего возраста, не вакцинированных БЦЖ; у лиц с врождённым или приобретённым иммунодефицитом (больных ВИЧ-инфекцией); у больных, длительно принимавших иммунодепрессанты, в период естественной гормональной перестройки организма, при голодании, экзогенной суперинфекции МБТ, инфекционных заболеваниях, при применении физиотерапевтических процедур (кварц, грязи и др.), инсоляций.

Начальная диагностика трудна и строится часто на врачебной логике. Трудности обусловлены отсутствием (как правило) бактериовыделения и очаговых изменений в легочной ткани в первые 7-14 дней заболевания и при этом острым началом с наличием выраженных симптомов интоксикации, дыхательной недостаточности, гипертермии.

В основу дифференциальной диагностики в этот период ставят лихорадочное состояние, связанное с возможными вирусными инфекциями, бактериальными пневмониями и т.д. Тем не менее, с учетом сходства клинических проявлений многих вирусных, бактериальных и туберкулезной инфекций, для окончательного суждения о диагнозе необходимо провести ряд исследований.

Обследование в этот период должно включать обязательный диагностический минимум:

  • сбор анамнеза, включая эпидемический фактор,
  • осмотр пациента с оценкой клинической картины заболевания и эффективности проводимого неспецифического лечения,
  • иммунодиагностику – включающую в себя постановку иммунологических проб и тестов на выявление гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ) в сенсибилизированном МБТ организме: проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л и тесты, выявляющие наличие в организме пациента популяции активно метаболизирующих МБТ – т.е. проб на высвобождение ИФН-у (QuantiFERON) и/или пробы с рекомбинантным туберкулезным антигеном (Диаскинтестом)
  • лабораторную диагностику (анализы крови, мочи, исследование мазков мокроты и другого диагностического материала на МБТ(промывные воды бронхов, желудка, плевральный экссудат и т.д.),
  • Рентгенография органов грудной клетки (при возможности КТ органов грудной клетки)

Необходимо, прежде всего, установить относится ли пациент к группе риска по туберкулёзу. Наличие этого фактора уже определяет необходимость постановки туберкулёза в дифференциально-диагностический ряд при наличии клинической и/или рентгенологической картины, сходной с таковой при туберкулёзе, и целенаправленно проводить дальнейшее обследование.

Группы с высоким риском развития туберкулеза:

  • пациенты из установленного контакта с больным туберкулезом или при наличии факторов, определяющих его высокую вероятность (территории неблагополучные по туберкулёзу, социально-неблагополучные условия жизни, случай смерти в семье или среди родственников от лёгочного заболевания, контакт (даже кратковременный) с лицами, освобождёнными из пенитенциарных учреждений);
  • пациенты с медико-биологическими факторами риска:
    • отсутствие вакцинации против туберкулеза,
    • первичные и вторичные иммунодефицитные состояния,
    • длительное применении иммуносупрессоров, кортикостероидных гормонов,
    • лечение ингибиторами фактора некроза опухоли – альфа (ФНО-а),
    • поздние стадии ВИЧ-инфекции.

Кроме того, необходимо выяснить наличие сопутствующих заболеваний, динамику туберкулиновых проб, состоял ранее или состоит ребенок на учете у фтизиатра.

Скачать Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению диссеминированного туберкулёза легких у детей.pdf

Метки
Bactec АБП Абсцесс Аллергия Альвеолиты Анализы БЦЖ Беременность Биопсия Бронхи Бронхит Бронхоаденит Бронхоблокация Бронхолитиаз Бронхоскопия Бронхоэктазы Брюшина ВИЧ Вакцинация Витамины Гастрит Гепатит Гипертония Глаза Глотка Гортань Дезинфекция Дети Диабет Диспансер Диссеминированный Желудок Закон Зубы Иммунитет Инфильтративный КУМ Кавернозный Казеозная пневмония Кисты Кишечник Классификация Кожа Коллапсотерапия Кости Кровь Курение ЛФК Лаборатория Лазер Лимфогрануломатоз Лимфоузлы МБТ МЛУ МСЭ Менингит Микобактериоз Микоз Микроскопия Миндалины Мокрота Мониторинг Моча Мочеполовой Наркомания Нервы и психика Обследование Озонирование Опухоль Очаг Очаговый ПТК ПЦР Паротит Патогенетические Первичный Перикардит Печень Питание Пищевод Плазмаферез Плеврит Пневмокониозы Пневмония Побочные Поджелудочная Пожилые Позвоночник Посев Почки Профилактика Пьянство Рак Режимы лечения Рентген Рот Санаторий Санбюллетень Саркоидоз Сердце Симптомы Стационар Суставы Трахея Туб. интоксикация Туберкулома Устойчивость ФВД Фиброзно-кавернозный ХНЗЛ Химиотерапия Хирургия ЦНС Цирротический Шок ЭКГ Эмпиема Эндоскопия Язва

Туберкулез в цифрах и фактах

Туберкулёз — это инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями из группы Mycobacterium tuberculosis complex, или иначе — палочками Коха. Чахотка (от слова ...
Подробнее

Полезны ли медицинские маски

Австралийские ученые заявили, что тканевые медицинские повязки не защищают от вирусов и инфекций. Кроме того, использовать их в ситуациях, когда риск ...
Подробнее

Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя

Васильева И. А    Эргешов А. Э. Множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) микобактерий туберкулеза (МБТ)- это устойчивость возбудителя к сочетанию изониазида ...
Подробнее

Клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания у взрослых

Яблонский П. К. профессор,д.м.н. Васильева И. А. профессор, д.м.н Основными методами оценки эффективности химиотерапии являются микроскопические и культуральные исследования диагностического ...
Подробнее

Что собой представляет туберкулезный процесс?

Петр Савченко Не торопитесь сказать, что наука знает ответ на этот вопрос. Человек и так совершил много ошибок в спешке ...
Подробнее