Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению латентной туберкулезной инфекции у детей
проф. В.А.Аксенова
1. Определение, патогенез, клинические проявления латентной туберкулезной инфекции.
1.1. Понятие латентной туберкулезной инфекции, классификация по МКБ-10.
Латентная туберкулезная инфекция (ЛТИ) – состояние, при котором микобактерии туберкулеза (МБТ) присутствуют в организме человека, обусловливая положительные реакции на аллергены туберкулезные, при отсутствии клинических и рентгенологических признаков локального туберкулеза.
В соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (том 1, часть 1), Всемирная организация здравоохранения, Женева (1995 г.) состояние латентной туберкулезной инфекции кодируется как состояние инфицирования МБТ детей и подростков – R76.1. – анормальная реакция на туберкулиновую пробу.
1.2. Патогенез латентной туберкулезной инфекции.
Первичное инфицирование человека МБТ наиболее часто происходит в детском возрасте. Дальнейшее течение туберкулезной инфекции можно разделить на три периода.
1. Предаллергический 6-8 недель (с момента заражения человека МБТ до развития специфической гиперчувствительности замедленного типа).
2. Аллергический длительность различна – от нескольких месяцев до продолжительности всей жизни человека. Положительные реакции на аллергены туберкулезные.
3. Развитие заболевания туберкулезом – локальный туберкулез различных органов. Длительность зависит от формы туберкулеза, тяжести течения, наличия осложнений, переносимости лечения.
В настоящее время установлено, что с момента инфицирования МБТ в течение первого года заболевание развивается у 5% инфицированных людей, в течение всей оставшейся жизни туберкулез развивается еще у 5%, т.е. пожизненный риск заболевания туберкулезом среди инфицированных составляет 10%.
Чем продолжительней предаллергический период, тем лучше прогноз. Наличие различных факторов может способствовать повышению риска развития локального туберкулеза. Так, при наличии ВИЧ-инфекции ежегодный риск заболевания туберкулезом на фоне ЛТИ составляет 10%, а пожизненный риск – 50%.
Первостепенное значение для врача имеет определение момента инфицирования организма человека МБТ. Это становится возможным при динамическом наблюдении за результатами ежегодной массовой туберкулинодиагностики у ребенка.
Впервые положительная туберкулиновая проба после отрицательных является классическим проявлением «виража» туберкулиновых реакций и свидетельствует о проникновении в организм ребенка МБТ.
Вторым важным моментом для врача является прогнозирование степени риска развития локального туберкулеза у ребенка при ЛТИ с целью определения объема необходимых профилактических противотуберкулезных мероприятий.
Первый год после инфицирования МБТ носит название раннего периода первичной туберкулезной инфекции. МБТ в этот период быстро распространяются лимфо- и гематогенным путем по всему организму. Данное состояние имеет еще одно определение - латентный микробизм. В дальнейшем, при отсутствии развития заболевания туберкулезом организм остается инфицированным МБТ.
1.3. Факторы риска заболевания туберкулезом.
Важное значение в прогнозе для заболевания при ЛТИ является наличие факторов риска заболевания туберкулезом.
1. Эпидемиологический (специфический)
1.1. Контакт с больными туберкулезом людьми:
- тесный семейный,
- тесный квартирный,
- производственный (на работе, в школе),
- случайный.
1.2. Контакт с больными туберкулезом животными.
2. Медико-биологический (специфический)
2.1. Отсутствие вакцинации против туберкулеза (БЦЖ, БЦЖ-М)
3. Медико-биологический (неспецифический)
3.1. Сопутствующие хронические заболевания:
- инфекции мочевыводящих путей,
- хронический бронхит,
- сахарный диабет,
- анемии,
- психоневрологическая патология,
- заболевания, требующие длительной цитостатической, иммуносупрессивной (в том числе генно-инженерными биологическими препаратами) терапии (более одного месяца)
3.2. Частые ОРВИ
4. Возрастно-половой (неспецифический)
4.1. Младший возраст (от 0 до 3 лет)
4.2. Препубертатный и подростковый возраст (от 13 до 17 лет)
5. Социальный (неспецифический)
5.1. – алкоголизм родителей, наркомания у родителей;
- пребывание родителей в местах лишения свободы, безработица родителей
5.2. – беспризорность детей и подростков, попадание детей в детские приюты, детские дома, социальные центры и т.д., лишение родителей родительских прав
5.3. – мигранты.
1.4. Клинические проявления латентной туберкулезной инфекции.
Свидетельством наличия в организме человека МБТ является реакция на диагностические препараты – аллергены туберкулезные. При инфицировании МБТ кожные тесты становятся положительными. Другие клинические проявления отсутствуют. Однако ЛТИ могут сопровождать, так называемые, параспецифические реакции, доказывающие наличие инфекционного процесса.
2. Выявление лиц с ЛТИ.
С этой целью в России проводится ежегодный скрининг детского населения при помощи внутрикожной пробы с аллергеном туберкулезным очищенным в стандартном разведении (проба Манту с 2 туберкулиновыми единицами) – массовая туберкулинодиагностика.
Положительная реакция на пробу Манту свидетельствует:
- либо о поствакцинальной аллергии вследствие активной иммунизации против туберкулеза (вакциной БЦЖ, БЦЖ-М),
- либо о наличии в организме туберкулезной инфекции.
Как правило, тщательное изучение динамики туберкулиновых проб в течение всей жизни ребенка позволяет с большой долей вероятности зарегистрировать у ребенка поствакцинальную аллергию. Уметь ориентироваться в результатах массовой туберкулинодиагностики должен прежде всего врач-педиатр, чтобы своевременно направить пациента к врачу-фтизиатру.