Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания у детей
Аксенова В.А. Барышникова Л.А.
Туберкулез у детей наиболее часто протекает с преимущественным поражением внутригрудных лимфатических узлов (ТВГЛУ).
Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов с неосложненным течением характеризуется поражением в пределах внутригрудных лимфатических узлов.
Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов с осложненным течением характеризуется поражением внутригрудных лимфатических узлов и окружающих тканей и органов (легкие, бронхи, плевра).
Первичный туберкулезный комплекс характеризуется развитием воспалительных изменений в легочной ткани, внутригрудных лимфатических узлах и лимфангитом (триада). При осложненном течении первичного туберкулезного комплекса развивается обширный инфильтрат в легочной ткани с поражением сегмента или доли легкого.
Милиарный туберкулез характеризуется острым течением, наличием мелкоочаговой диссеминации от верхушек до базальных отделов (тотальное поражение легочной ткани) с возможным поражением печени, селезенки, почек, кишечника, мозговых оболочек, других органов и систем.
1. Патогенез туберкулеза у детей.
Туберкулез у детей наиболее часто развивается при первичном заражении микобактериями туберкулеза (МБТ). Специфическое поражение возникает в результате оседания в тканях МБТ на стадии латентной туберкулезной инфекции (ЛТИ), наиболее часто – в области ВГЛУ. У детей в структуре клинических форм заболевания ТВГЛУ занимает 75-80%.
Патоморфологически в пораженных органах развивается характерное специфическое туберкулезное воспаление, включающее пролиферативный, экссудативный и альтеративный компоненты.
2. Алгоритм диагностики туберкулеза у детей
Включает несколько этапов диагностического поиска.
1. Отбор лиц с риском развития локального туберкулеза в учреждения первичной медико-санитарной помощи (ПМСП).
1.1. Лица с положительными реакциями на иммунологические тесты – отбираются при массовом обследовании детского и подросткового населения (скрининг – просеивание). Проводится в условиях общей лечебной педиатрической сети.
С этой целью в России проводится ежегодный скрининг детского населения при помощи внутрикожной пробы с аллергеном туберкулезным очищенным в стандартном разведении (проба Манту с 2 туберкулиновыми единицами) – массовая туберкулинодиагностика.
По результатам туберкулинодиагностики педиатром направляются на консультацию к фтизиатру в ПТД. следующие лица:
- в раннем периоде первичного инфицирования МБТ («вираж»), независимо от выраженности реакции на пробу Манту с 2 ТЕ;
- с гиперергической реакцией на пробу Манту с 2 ТЕ;
- с нарастанием размеров папулы (инфильтрата) на 6 мм и более,
- с постепенным нарастанием чувствительности к туберкулину в течение нескольких лет, независимо от наличия факторов риска по заболеванию туберкулезом;
- с монотонной чувствительностью к туберкулину в сочетании с двумя и более неспецифическими факторами риска по заболеванию туберкулезом;
Кроме того, к фтизиатру должны быть направлены все дети с сомнительной и положительной реакцией на препарат ДИАСКИНТЕСТ, если тест был сделан в условиях общей лечебной сети.
ДИАСКИНТЕСТ – аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении представляет собой рекомбинантный белок, продуцируемый генетически модифицированной культурой Escherichia coli BL21(DE3)/pCFP-ESAT, разведенный в стерильном изотоническом фосфатном буферном растворе, с консервантом (фенол). Содержит два антигена, присутствующие в вирулентных штаммах микобактерий туберкулеза и отсутствующие в вакцинном штамме БЦЖ.
Действие препарата ДИАСКИНТЕСТ основано на выявлении клеточного иммунного ответа на специфические для Mycobacterium tuberculosis антигены. При внутрикожном введении ДИАСКИНТЕСТ вызывает у лиц с туберкулезной инфекцией специфическую кожную реакцию, являющуюся проявлением гиперчувствительности замедленного типа.
Реакция на пробу с ДИАСКИНТЕСТ может быть:
- отрицательной – при полном отсутствии инфильтрата и гиперемии или при наличии «уколочной реакции» до 2-3 мм (возможно в виде «синячка»);
- сомнительной – гиперемия любого размера;
- положительной – при наличии инфильтрата (папулы) любого размера.
ДИАСКИНТЕСТ предназначен для диагностики туберкулеза, оценки активности процесса, скрининговой диагностики активной туберкулезной инфекции с целью выявления лиц с высоким риском развития туберкулеза.
1.2. Независимо от результатов кожных диагностических тестов к фтизиатру направляются лица:
- имеющие контакт с больным туберкулезом человеком или животным (как тесный семейный или квартирный контакт, так и случайный) независимо от сроков предыдущего обследования на туберкулез;
- инфицированные МБТ с хроническими заболеваниями различных органов и систем при плановой ежегодной диспансеризации по поводу основного процесса или при неэффективности проводимых традиционных методов лечения;
- инфицированные МБТ при длительном приеме (более месяца) цитостатических, глюкокортикоидных препаратов, иммунодепрессантов;
- инфицированные МБТ больные ВИЧ-инфекцией или на поздних стадиях ВИЧ-инфекции с иммунодефицитом (при отрицательной Манту с 2 ТЕ)
- с симптомами, похожими на туберкулез (кашель более 3 недель, кровохарканье, субфебрильная температура более 2 недель).
- инфицированные МБТ из социальных групп риска.
2. Дообследование в условиях специализированной противотуберкулезной службы.
Пациенты, отобранные на первом этапе, подлежат тщательному обследованию под наблюдением врача-фтизиатра с целью исключения или подтверждения локального туберкулеза. С этой целью проводятся следующие методы исследования:
2.1. Активное выяснение жалоб у ребенка (родителей):
- ухудшение общего состояния,
- иногда повышение температуры тела,
- ухудшение аппетита, появление повышенной возбудимости или наоборот, сниженной активности ребенка,
- головная боль,^ тахикардия,
- жалобы, указывающие на локальное поражение органов и систем – кашель (сухой или с мокротой), боли в грудной клетке, одышку.
2.2. Тщательный сбор анамнеза:
- динамика туберкулиновых проб и других тестов,
- сведения о вакцинации против туберкулеза,
- контакт с больными туберкулезом (длительность, периодичность),
- предыдущее лечение у фтизиатра,
- сопутствующая патология с заключением соответствующих специалистов,
- длительное лечение какими-либо препаратами.
2.3. Обследование окружения ребенка на туберкулез является обязательным – всем членам семьи проводится флюорография. Нередкими являются ситуации, когда у взрослых выявляется туберкулез после того, как ребенок взят на диспансерный учет у фтизиатра по поводу измененной чувствительности к туберкулину.
2.4. Объективный осмотр. Выявление симптомов интоксикации и симптомов локального поражения различных органов и систем.
2.5. Далее проводится обязательный диагностический минимум (ОДМ):
- 2.5.1. Иммунодиагностика. При отсутствии результатов внутрикожной пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным – обязательно проводится Диаскинтест. Положительная реакция на пробу свидетельствует об активно метаболизирующей популяции МБТ в организме ребенка, что предполагает более углубленное обследование на туберкулез.
- 2.5.2. Общий анализ крови.
- 2.5.3. Общий анализ мочи.
- 2.5.4. Обзорная рентгенография органов грудной клетки.
- 2.5.5. Линейная томография грудной клетки (при отсутствии возможности проведения КТ (МСКТ).
